Плацебо это что: Как работает эффект плацебо? — все самое интересное на ПостНауке

Содержание

Анализ крови поможет предсказать подверженность эффекту плацебо

The Matrix / Warner Bros. Pictures, 1999

Протеомный анализ крови поможет определить, как пациент отреагирует на лечение плацебо, говорится в исследовании, опубликованном в журнале PLoS ONE. Биологи проанализировали белковый состав крови пациентов, которые подвергались лечению плацебо, и тех, кто ему не подвергался. Они обнаружили разницу в содержании белков системы комплемента у этих групп и на основе этих данных создали предсказательную модель.

Плацебо — это любая симуляция лечения больного, которая проводится без его ведома. Это может быть применение таблеток без действующего вещества, уколы соляного раствора или имитация медицинских процедур. Известно, что такое «ненастоящее» лечение, может приводить к настоящим физиологическим улучшениям.

Несмотря на то, что плацебо посвящено много исследований и его активно применяют в клинических испытаниях (например, вакцины от COVID-19), механизм эффекта плацебо до сих пор не полностью объяснен. Большинство исследований на эту тему основаны на нейрофизиологии и нейрохимии пациентов: известно, например, что в механизмах плацебо-эффекта подавления боли принимают участие нейромедиаторы, которые являются эндогенными опиоидами.

Исследователи из Мюнхенского университета под руководством Карин Мейснер (Karin Meissner) решили исследовать связь эффекта плацебо с белковым составом крови. Для этого они укачали 100 здоровых пациентов на специальных креслах, чтобы вызвать у людей тошноту. Пациентов поделили на три группы: 10 человек лечили по-настоящему, 60 — плацебо, а 30 не лечили вовсе. Для настоящего лечения исследователи прикладывали электрод нейростимулятора к акупунктурной точке PC6 на запястьях пациентов и подавали на него ток. Такой метод называется транскутанной (чрескожной) электрической нейростимуляцией (TЭНС) и используется в том числе для борьбы с тошнотой у пациентов, которые прошли химиотерапию. В группе плацебо электрод прикладывали к другой точке. Настоящее лечение было нужно только для того, чтобы исследователи, которые проводили нейростимуляцию, не знали, какую точку они стимулируют у каждого конкретного пациента: акупунктурную или нет. Такой подход называется двойным слепым исследованием и почти всегда применяется при использовании плацебо.

Всех пациентов укачивали в течение 20 минут, после чего они отдыхали еще столько же, и некоторые получали лечение или плацебо. Исследователи забирали у пациентов плазму для анализа, а также испытуемые сообщали исследователям, насколько сильно их укачало. Впоследствии изменения фиксировали по степени тошноты, затрудненности движения и активности кишечника.

Из 60 пациентов группы плацебо 39 показали улучшение в лечении тошноты, а в группе без лечения — всего 5 из 30. Различия между этими группами оказались значительными (p < 0.01). Чтобы исследовать состав плазмы крови пациентов, исследователи использовали метод масс-спектрометрии. Для этого все молекулы в растворе плазмы ионизировали и разогнали в масс-спектрометре. Детектор в приборе воспринимает движущиеся частицы и определяет соотношение заряда и массы. Зная заряд после ионизации, можно определить массу каждой молекулы в растворе.

Всего обнаружили 711 белков, из которых 74 значительно отличались между группами с плацебо и без. Чтобы исследовать механизмы эффекта плацебо, ученые провели биоинформатический анализ всех белков и выяснили, что их гены принадлежат к функциональной группе системы комплемента — ферментам, которые выполняют в крови защитную функцию и участвуют в иммунном ответе.

На основе этих данных ученые создали биоинформационную модель, которая была способна предсказывать ответ на плацебо по содержанию белков в крови. Для тошноты точность предсказания составила AUC=0.86 — эта оценка показывает совпадение предсказания и реального результата от 0 до 1, где 0.5 и меньше означают случайное совпадение.

От редактора

В изначальной версии заметки мы ошибочно утверждали, что для лечения пациентов в исследовании применяли препараты от тошноты, а для плацебо — таблетки-пустышки. На самом деле ученые использовали транскутанную электрическую нейростимуляцию и для лечения, и для плацебо. Заметка исправлена.

Так исследователи из Мюнхена показали молекулярную основу эффекта плацебо и разработали систему предсказания подверженности ему. Исследования крови пациентов проводить довольно удобно — поэтому такая система может оказаться полезной для клинических испытаний, в которых есть плацебо.

Несколько лет назад ученые обнаружили область мозга, отвечающую за ответ на применение плацебо. В эксперименте активность этой области и ее нейрональные связи помогли надежно предсказать, у каких пациентов плацебо будет эффективным, а также величину этого эффекта.

Аня Муравьева

Феномен плацебо — UAM

Истории медицины известен совершенно необычный случай: в середине прошлого века некий безнадежно больной американец увидел рекламу революционного средства, способного вылечить его недуг. Хотя врачи были настроены скептически, он раздобыл чудесное лекарство, потребовал делать ему инъекции и уже после первого укола почувствовал улучшение. Через десять дней анализы показали: неизлечимая болезнь отступила.

У плацебо существует антитеза — ноцебо, средство, не обладающее реальным фармакологическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента. Если человек убежден, что лекарство ему навредит, вряд ли оно принесет ему пользу. 

Подмена понятий 

Два месяца он находился в полной уверенности, что излечился, жил полноценно, как абсолютно здоровый человек, но тут в средствах массовой информации появились сообщения, что инновационный препарат, спасший ему жизнь, после испытаний в разных клиниках признан бесполезным. Подавленный этим известием, мужчина снова занемог — болезнь вернулась. Иллюзия выздоровления появилась благодаря эффекту плацебо. Целебная фикция, терапевтический миф, благодатный обман — эффект плацебо известен с давних времен. Слово «плацебо» (от латинского placebo — «понравлюсь», «сделаю приятно») вошло в обиход в XIV веке. Тогда им называли нанятых плакальщиков на похоронах. В этом контексте «плацебо» означало обман и подмену истинной скорби. 

Врачебные махинации 

Первое упоминание термина в современном понимании обнаружено в «Медицинском словаре Куинси» 1811 года издания, где плацебо определяется как «любое лекарство, призванное скорее ублажить пациента, чем помочь ему». Раньше в клинической практике плацебо применялось так же охотно, как истинные лекарства. Известный врач Матвей Мудров, профессор Московского университета, живший на рубеже XVIII и XIX веков, использовал простой, золотой и серебряный порошки для облегчения боли пациентов. Впоследствии выяснилось, что на самом деле это был перемолотый мел. В 1807 году президент США Томас Джефферсон описал пример «лжи во спасение», рассказав, как один из успешнейших практиков медицины признался ему, что предлагает клиентам хлебные пилюли, капли подкрашенной воды и порошки из золы пекана чаще, чем все остальные препараты вместе взятые. 

Сознательное и бессознательное 

Плацебо — это вещество без явных лечебных свойств, которое имитирует лекарство. Существуют две основные гипотезы, описывающие эффективность подобных средств. Первая объясняет все ожиданиями пациента: человек надеется получить целебный эффект и получает его. Эта версия хорошо объясняет, почему эффект плацебо проявляется сильнее в условиях, когда велика вера, например при назначении «пустышки» под видом разрекламированного препарата. Вторая гипотеза рассматривает эффект плацебо как условный рефлекс. Если у собак Павлова звонок при кормлении начинал вызывать слюноотделение и в отсутствие пищи, то для плацебо роль такого «звонка» выполняют внешний вид таблеток, шприцев, белого халата, обстановка лечебного учреждения. Еще в 1572 году французский философ Мишель де Монтень заметил, что «существуют люди, на которых лишь внимание со стороны медицины уже действенно». 

Позитивный взгляд 

Эффект плацебо используют как вспомогательное средство, чтобы хитростью заставить пациента включить фантазию, воображение, веру, которые пробудят в нем непоколебимое желание излечиться. Эта тонкая манипуляция работает при ряде психических заболеваний, болевом синдроме, бронхиальной астме, болезни Паркинсона, синдроме раздраженной кишки, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Результат от применения плацебо не является таким же мощным, стабильным, прогнозируемым, как эффект от использования настоящих лекарств. Но применение плацебо улучшает психологическое состояние больных, превращая циников в оптимистов. 

Плацебо работает, даже если человек знает о «пустышке»

29.07.2015

Сотрудники Колорадского университета в Боулдере сообщили, что эффект плацебо может наблюдаться даже если человек знает, что принимает «пустышку».

В эксперименте, подтверждающем это, приняли участие добровольцы, которых ученые разделили на две группы. Каждому участнику к руке прикладывался нагревательный элемент, температура которого была достаточно высокой для возникновения неприятных ощущений, однако прикосновение прибора не вызывало ожога.

Добровольцам из экспериментальной группы «обезболивали» кожу с помощью геля, окрашенного в синий цвет. Препарат, представляющий собой вазелин с красителем, но не содержал никаких активных компонентов. На первом этапе исследования «обезболивание» сопровождалось выключением нагревательного элемента, о котором добровольцы не знали, а также рассказом о «терапевтических свойствах» препарата. Участникам из контрольной группы на кожу наносили прозрачный гель, также состоящий из вазелина. В их случае нагревательный элемент не выключался.

На следующем этапе исследования температура нагревательного прибора была одинаковой для добровольцев из обеих групп. В этом случае некоторым участникам сообщили, что применяемый препарат представляет собой плацебо. Несмотря на это, добровольцы, которые прошли четыре этапа с применением синей мази, по-прежнему считали, что препарат помогает. Вероятно, они настолько сильно поверили в то, что синий гель обладает обезболивающим эффектом, что даже понимание того, он препарат является «пустышкой», не повлияло на ощущения.

«Мы все еще узнаем многое о важных компонентах эффекта плацебо. Сейчас мы считаем, что для этого требуется как вера в эффективность лечения, так и опыт, который согласуется с этими убеждениями. Этот опыт способствует обучению мозга способности отвечать на такое лечения также, как и на настоящее. Даже после того, как обман раскрывается, мозг все еще может реагировать на плацебо», — объяснил руководитель исследования Тор Вегер (Tor Wager).

Источник

Что такое плацебо? И как оно помогает науке?

Если вам вместо лекарства дали сахарную таблетку, но ваше самочувствие улучшилось — это сработало плацебо (ударение на Е!). Мы перевели статью Джереми Хоувика на The Con­ver­sa­tion, которая объясняет, как «сила мысли» раньше помогала даже в обезболивании и почему сегодня эффект плацебо до сих пор интересен науке. 

Что такое плацебо и как это работает

В 431 году до нашей эры философ Платон написал текст «Хармид». В нём он пересказал спор мудрецов того времени о науках и невежестве. Там есть такая цитата:

«Однако, когда он спросил меня, знаю ли я средство от головной боли, я, хоть и с трудом, выдавил из себя, что знаю. И какое это, — спросил он, — средство? Я отвечал, что это некая травка, но к ней надо добавлять определённый заговор, если же принять её без этого заговора, то от травки не будет пользы».

Сейчас мы бы назвали этот заговор Платона более знакомым словом — плацебо. Это имитация лечения, которая иногда помогает пациентам. Но не благодаря действующему веществу, а из-за веры пациента в эффективность таблетки. Оказывается, этот феномен существует уже тысячи лет. 

Это часть философии медицины, основанной на доказанном — evi­dence-based med­i­cine. Всё это важно для врача, а для пациента польза в другом: если он тратит свои деньги на лекарства, то оно непременно должно помочь. Исследования с плацебо-контролем убеждают пациента в эффективности лечения, а значит, и деньги будут потрачены не зря.

Если врач назначает вам лекарство с доказанной эффективностью и говорит, что оно точно поможет, это значит, что препарат сравнивали с плацебо и доказали: он эффективнее пустышки в лечении болезни. 

Получается, плацебо — это пустышка для контроля, работает новое лекарство или нет. В последнее время и этой контрольной функции его хотят лишить. Просто уровень медицины сильно вырос за последние десятилетия. Препараты стали сравнивать друг с другом, а не с плацебо. 

Как плацебо сначала появилось в Библии, а только потом — в медицинских книгах 

Считается, что первое упоминание плацебо в литературе можно отыскать в Библии. В 114 псалме есть строчка на латыни: «place­bo Domi­no in regione vivo­rum». В современном русском переводе это звучит так: «Буду служить Тебе, Господи, на земле живых». Но взаимосвязь между плацебо-пустышкой и плацебо как хвалой небесам учёные так и не объяснили, поэтому продолжим поиски источника магического эффекта.

Переместимся в Средневековье и почитаем «Кентерберийские рассказы» Джеффри Чосера — основателя английской поэзии. В одной из частей он описывает похороны и последующие поминки. Эта традиция особо не изменилась и сейчас выглядит так же. Люди собираются за столом, пьют и едят, вспоминая покойного. Чосер называет тех, кто пришёл поесть и не приходится близким человеком умершему, «священниками дьявола, распевающими плацебо». То есть так он называет песни скорби от нескорбящих, песни-обманки. 

Скриншот Библиотеки Джеймса Линда — сайта с архивными записями и статьями о медицине. На скрине — обложка книги доктора Уильяма Смелли

В 1752 году при помощи плацебо предлагали лечить — первым это сделал доктор Уильям Смелли. Он был акушером и размышлял, что можно было бы давать пациенткам во время схваток нечто безобидное, что могло бы отвлечь их на время. А в 1763 году слово плацебо стало частью медицинской лексики. Некий доктор Пирс однажды наблюдал этот эффект и описал его. 

Дело было так: он отправился в гости к подруге, которой нездоровилось, и застал у постели другого врача Доктора Плацебо.  Он был очень даже привлекательный: «врач у больной был одет по моде, а волосы у него были вьющиеся и очень длинные». Больная была в восторге и отмечала, что чувствует себя хорошо благодаря чудесным каплям доктора. Доктор Пирс скептически заметил, что выздоровление подарили не столько капли, сколько Доктор Плацебо и его обходительность. Врачи стали понимать, что можно убедить человека и повлиять на самочувствие, имитируя лекарство.

Как медицина вышла на новый уровень доказательности благодаря плацебо

Плацебо помогло разоблачить шарлатанов

В 18‑м веке врачам пришла в голову идея разоблачать с помощью плацебо шарлатанов, среди которых были и врачи. Многие лечили болезни кровопусканием или кормили больных содержимым кишечника козы. Эти методики были так популярны, что их даже не задумывались проверить. Если доктор верит в своё изобретение, то и спорить не о чем. 

Но нашлись врачи-смельчаки, которым истина дороже. Например, доктор Джон Хайгарт провёл одно из первых плацебо-контролируемых испытаний, чтобы разоблачить популярного врача Перкинса. Элиша Перкинс при помощи двух металлических стержней обещал вытягивать болезнетворную жидкость, создавая электрический заряд между телом и своим приспособлением. Проще говоря, он обещал лечить воспаления, прикладывая стержни к больному месту.

Карикатура «Шарлатан лечит пациента стержнями Перкинса». James Gillray/Wikimedia Com­mons, CC BY

Его патент одобрили Конституцией США, и шли слухи, что сам Джордж Вашингтон купил себе вытягиватели, которые получили название «металлические стержни Перкинса». Стоили они 25 долларов — можно только гадать, как сильно разбогател доктор. 

Когда набор Перкинса дошёл до Англии, доктор Джон Хайгарт решил проверить его эффективность на 10 людях. Эксперимент был такой: одна группа испытуемых лечилась настоящим набором Перкинса, другая — внешне похожим, но из дерева. Деревянный набор и выполнял роль плацебо, ведь дерево не проводит электричество. 

Испытуемые были довольны лечением и стали чувствовать себя лучше. Стало ясно, что стержни Перкинса бесполезны. А плацебо-вытягиватели сработали великолепно — благодаря вере испытуемых. Слава Перкинса была повержена. Между тем Джордж Вашингтон в год эксперимента Хайгарта (1799) умер от кровопускания.

Плацебо помогло создать систематический обзор — золотой стандарт оценки исследований

Исследования с плацебо-контролем стали проводить чаще. Тогда доктор Генри Бичер решил, что их все можно собрать в один большой обзор и оценить вместе. Так появился систематический обзор — то, на что сейчас опирается современная медицина, чтобы вынести вердикт препаратам и вмешательствам «работает» или «не работает».

Доктор Бичер провёл 15 плацебо-контролируемых исследований на 1082 людях, чтобы показать всю мощь плацебо. Все испытуемые жаловались на различные боли, и 35% из них заметили облегчение от псевдолечения. Об этом он написал в своей работе «Мощное плацебо». Этот пример показывает, как важно проводить исследования, а ещё — как важно проводить их правильно. 

В 1990‑х годах исследование Бичера стали оспаривать: люди, которым стало лучше от плацебо, могли просто выздороветь в тот момент. На них уже не влияла пустышка, а значит, в исследовании были ошибки. 

В 2013 году даже появился систематический обзор «Лечение эффективнее плацебо?». Его цель была — понять, может ли плацебо вообще быть эффективным. Оказалось, что иногда может. Но для изучения этого эффекта нужно брать группы людей, которые не проходят никакого лечения. За много лет исследований плацебо помогло найти огрехи в научных исследованиях и понять, как их делать качественнее.

Плацебо помогло людям в лечении

В 2017 году опубликовали исследование, которое выявило, что если дать пациенту пустышку намеренно и рассказать ему об этом, то оно всё равно может помочь. Эту гипотезу ещё предстоит перепроверить, но объяснение эффекту плацебо в данном случае есть. 

Всё дело в условном рефлексе пациента, ведь поход к врачу у него в голове связан с решением проблемы. Если человек ждёт, что ему назначат эффективные таблетки, то они и подействуют. Даже если ему честно сказали, что это плацебо. 

Два балтиморских доктора Ли Парк и Уно Кови дали плацебо 15 невротическим пациентам со словами: «Многим людям с вашим заболеванием это средство помогло, хотя это всего лишь сахарные таблетки, поэтому мы считаем, что они могут помочь вам». Пациенты принимали плацебо, и многим из них стало лучше. Но эти пациенты были с ментальными расстройствами, для которых характерны тревожность, депрессия и паника. За счёт этих особенностей пациенты хоть и пили лекарства, но не верили врачам. А после того как плацебо улучшило их состояние, они решили, что врачи солгали и просто дали им настоящее лекарство. 

Возможно, плацебо — это нечто большее, чем вера человека. В одном эксперименте пациентам вырывали зубы под местной анестезией, а после давали повторную дозу обезболивания, но с другими препаратами. Среди них был морфий, плацебо и налоксон. Последний помогает пациенту прийти в себя и избавиться от действия обезболивающего. Люди, которые получили этот препарат, довольно скоро почувствовали боль в месте удаления зуба. Остальные не так страдали от боли или почувствовали облегчение.

Это говорит о том, что плацебо, по-видимому, обладает обезболивающим эффектом. Но до сих пор неизвестно, какие процессы при действии плацебо вызывают у человека облегчение боли и других симптомов. Медицинский антрополог и этноботаник Дэн Моэрман объяснял эти трудности так: «Мы знаем обо всём, что происходит в мозге, благодаря МРТ, и видим изменения. Но что их запускает во время приёма плацебо — загадка».

Как используют эффект плацебо теперь

Сейчас плацебо не назначают пациентам. Давать человеку имитацию лекарства и лгать, что оно настоящее, неэтично. Всемирная Медицинская Ассоциация не только против лечения плацебо, но и старается ограничить его применение в исследованиях. 

Препаратов сейчас так много, что можно сравнивать их друг с другом, а не с пустышками. Это важно для пациентов в первую очередь: они принимают участие в исследовании, чтобы найти лучшее лечение, а не просто проверить работу препарата. Никто не хочет тратить время на проверку пустышкой-таблеткой. 

В журнале The Amer­i­can Jour­nal of Bioethics ещё в 2009 году была опубликована статья на тему правильности использования плацебо. Ведь медицину нужно рассматривать и с точки зрения нравственности — что хорошо для исследований, то может быть неприятно испытуемым людям. Идея статьи — отказаться от плацебо-контроля и подарить людям возможность проверять на себе эффективные препараты, а не гадать, попали они в плацебо-группу или нет. 

Веками люди считали, что плацебо — это обман, каким бы приятным он ни был. Но именно оно помогло построить пирамиду доказательности и добиться в медицине качественных исследований. Есть у плацебо и лечебный эффект. Считается, что он основан на ожидании и условном рефлексе от прошлого положительного опыта (своего или других людей). Но всё же это не означает, что плацебо-эффект может когда-либо заменить терапию с доказательной базой. 

Плацебо

Вот как описывает случай применения плацебо на практике один из докторов:

«Этот случай произошёл со мной, когда я жил на севере. После окончания института я работал психиатром, но параллельно лечил всех соседей от самых разных заболеваний. Они все считали, что я понимаю во всех сферах медицины и у меня должны быть абсолютно все лекарства, необходимые им. Тяжело заболела соседская девушка лет 20. Она длительное время температурила, стала отказываться от еды и питья, перестала вставать с постели, так как сильно ослабла. Её мать попросила, чтобы я поговорил с ней и убедил её хотя бы пить воду и что-то есть.

В беседе с пациенткой я стал рассказывать о том, что недавно ездил на симпозиум по восточной медицине, где нам рассказывали о чудодейственном препарате «Филолайв-супер», который производится только в Китае из восточных трав. Я заметил, как заинтересованно слушала меня пациентка, как порозовели её щёки. В конце разговора я пообещал попробовать «достать» для неё этот препарат. Дома я взял все имеющиеся у меня травы (багульник, ромашка, пустырник, чабрец, земляника и что-то ещё), всё смешал и поместил в полиэтиленовый пакет из-под японского видеомагнитофона (на пакете были написаны какие-то иероглифы), дополнительно написал на пакете маркером «Филолайв-супер». На третий день я принес этот чудо-препарат своей соседке и рассказал, что принимать его нужно обязательно после еды, в промежутках между приёмами надо пить воду до 1 литра и т.п.

Думаю, вы догадались, что эта девушка вскоре поправилась. В этом случае отлично сработал эффект плацебо от чудодейственного, редкого, заграничного препарата. Но, мне было не до радости, так как соседка попросила ещё такой препарат, а я уже не помнил — какие травы там смешивал и в каких пропорциях»…

Эффект плацебо хорошо известен с давних пор. В качестве панацеи при этом выступает самовнушение и вера пациента в положительный эффект именно этой таблетки, порошка или раствора. Даже если в качестве лекарства будет использована дистиллированная вода.

Словом «плацебо» ещё в XIV веке называли людей, которых нанимали для того, чтобы они рыдали по умершему на похоронах.

Попросту эффект плацебо — это ситуация, когда самочувствие человека улучшается, если он абсолютно уверен в том, что его лечат. Как работает плацебо? Под воздействием внушения и самовнушения активизируются нейрофизиологические механизмы регуляции и улучшается самочувствие.

Во время клинических испытаний какого-либо препарата, одним испытуемым дается этот препарат, а другим плацебо. Пациенты, естественно, не знают об этом. Зачастую и врачи не знают какому из испытуемых даётся активный препарат, а какому плацебо, чтобы своим поведением не повлиять на процесс испытаний. Такое исследование называется «двойное слепое».

Любое медицинское воздействие всегда имеет непосредственное влияние на организм и психотерапевтическое воздействие. Кем назначено лекарство — авторитет доктора влияет на эффективность лечения. Размер, форма и количество принимаемых лекарств имеет значение для больного. Две таблетки будут действовать лучше, чем одна, капсулы эффективнее таблеток, уколы эффективнее капсул, капельницы эффективнее уколов (даже если все они будут пустышками).

Ученые отметили, что даже размеры и цвет таблеток влияют на эффективность самовнушения: крупные действуют эффективнее, чем мелкие, ярко окрашенные лучше, чем блеклые, бесцветные. Желтые таблетки лучше помогают при депрессии, белого цвета при заболеваниях желудка, красного цвета при обезболивании. Многие считают, что известные фирмы выпускают препараты лучшего качества, чем малоизвестные производители. Если название препарата будет на самой таблетке в виде теснения — лечебный эффект кратно усиливается.

Красочная упаковка, молва, слухи, реклама по телевидению, известный опыт применения у близких работают в этом же направлении. Доступность лекарства также влияет на эффективность лекарства. Привезенный издалека и с большим трудом добытый препарат таит в себе огромный положительный плацебо эффект. Ну, и конечно же, стоимость препарата! Эффект плацебо возрастает прямо пропорционально возрастанию стоимости этого препарата. Видимо поэтому производители лекарственных препаратов без зазрения совести повышают стоимость лекарств до нескольких тысяч, себестоимость которых просто копеечная. Ведь «лечиться даром – даром лечиться!».

В медицинской литературе описаны случаи плацебо-операций, когда больному проводится мощная психотерапевтическая подготовка к сложной операции, затем проводится спектакль в операционной. Делается поверхностный разрез, повторное послеоперационное исследование, где выясняется, что функции восстановлены. В результате такого спектакля происходит чудо: самочувствие улучшается, боли проходят, функции восстанавливаются. На самом деле — никаких чудес нет, грамотно проведённое внушение запускает скрытые механизмы в организме больного, мобилизует собственные ресурсы и побеждает болезнь.

У каждого врача были такие пациенты, для которых внимание доктора уже является лечением. Чаще всего – это мнительные, внушаемые пациенты, готовые поверить в волшебное лечение, уникальную процедуру. Такие пациенты легко поддаются соблазну излечиться с помощью «чудо-средства». Вот для таких пациентов абсолютным показанием будет плацебо. Этот препарат будет способствовать лечению, никогда не навредит организму, вряд ли вызовет какие-нибудь побочные эффекты. А положительный эффект обеспечит сам организм: будет вырабатывать вещества, необходимые для лечения, отторгать патологические клетки, способствовать регенерации тканей. Ведь мозг, уверенный в эффективности лечения, будет отдавать нужные команды.

Давно известно, что вера творит чудеса. А плацебо — это вера в возможность снова стать здоровым, несмотря ни на что.

Ученые против мифов: правда ли, что гомеопатия эффективнее других лекарств и не дает побочек

Очень страшно, что мы можем иметь серьезную проблему, а препарат не сработает. Можно сколько угодно говорить, что антибиотик — это страшно, плохо. Но если у пациента есть бактериальная инфекция и врач правильно подобрал антибиотик, то он сработает благополучно. Гомеопатия очень неоднозначна, и достаточно редко гомеопатические препараты попадают в какие-либо рекомендации.

Миф первый: гомеопатия — это безопасные лекарства

— Ситуация такая, что, возможно, мы не получим токсичного эффекта, но опасна тем, что и заболевание не вылечим. Принимая такие препараты люди всё равно ожидают эффект лечения, но воспроизводимость гомеопатического лечения довольно низкая. В тех гомеопатических препаратах, которые сейчас свободно продаются в аптеках, классические принципы гомеопатии не работают, — говорит Надежда Изможерова.

В аптеках продается множество гомеопатических лекарств, которые обещают улучшить женское здоровье и даже решить проблему бесплодия. Как говорит кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ Марина Коваль, бесплодие — это комплексная проблема, и ее решение не имеет ничего общего с гомеопатией.

— Гомеопатия не имеет никакой научно доказанной эффективности. Большинство исследований по гомеопатическим препаратам датируются 60–70-ми годами прошлого века, когда не было единых стандартов рандомизированных клинических исследований. Если была бы хоть какая-то перспектива, что гомеопатические средства докажут клиническую эффективность в современном мире, такие исследования были бы проведены, — объясняет Марина Коваль. — Есть и современные исследования, но они низкого качества. Или в них исследовалась небольшая группа людей, или вообще исследования проводили не на людях, а на животных.

Она отмечает, что в других развитых странах гомеопатия запрещена к применению либо не признаётся медицинским и научным сообществами. Например, в США FDA — организация, которая одобряет лекарственные препараты, запрещает применение гомеопатии.

Если современная медицина опирается на опыт крупных и качественных исследований, которые проводили десятки врачей в разных странах мира, то в России лечение гомеопатией зависит только от самого гомеопата.

— Гомеопатией нельзя вылечить бесплодие. Бесплодие — это комплексная проблема, которая требует качественной диагностики и лечения, основанного на мировом опыте. Часто для лечения требуются хирургические вмешательства. Принимая гомеопатические средства, пациент не получает эффекта, а только затягивает решение проблемы, теряя драгоценное время. То, что эти препараты продаются без рецепта, это проблема, которая вводит пациента в заблуждение, — говорит Марина Коваль. — Пациент думает, что лечится, а на самом деле это только видимость лечения. Кто-то может получить эффект плацебо, в гомеопатических препаратах дозы вещества настолько малы, что говорить о каком-либо воздействии вообще не приходится.

Миф второй: гомеопатия — это целебные травки

— Про безопасность травок давайте помолчим. Травы — это сложное органическое сырье. Растительные препараты как минимум могут давать аллергические реакции. Это сложная органика. Не надо относиться к травам как к чему-то прекрасному и безопасному. А гомеопатия — это не про травы, это использование лекарства в крайне малых дозах, — рассказала Надежда Изможерова.

Как пояснил Е1.RU кандидат биологических наук, доцент кафедры экспериментальной биологии и биотехнологий УрФУ Александр Ермошин, путаница возникает из-за того, что в гомеопатии как бы используется растительное сырье.

— Как бы потому что растительное сырье разведено до такой степени, что ни один аналитический инструмент, существующий у химиков, не покажет там наличие такого вещества. По сути дела, это чистая вода. Но на пакетике будет написано, что это средство на основе какого-то растения. Но его там нет, — отметил он.

— Теперь про фитотерапию. Это использование растительных средств лекарственного происхождения в ощутимых количествах. Фитотерапия существует давно, и она до сих пор себя не изжила. Это различные чаи, настои, сборы. Но они имеют доказанную эффективность, используются в медицине и фармацевтике. Но здесь тоже есть заблуждение, что фитотерапия всегда безопасна. Это тоже неверно. Есть растительные препараты, которые в неправильной дозировке могут быть ядовитыми, их должен назначать врач — их надо пить определенным курсом. Конечно, если постоянно полоскать рот настоем ромашки, то себе не навредите. Но есть препараты, которые содержат алкалоиды, они могут навредить, например, нервной системе, печени. Фитопрепараты не всегда безопасны, — объяснил Александр Ермошин.

Миф третий: гомеопатию можно долго принимать без вреда для здоровья

— Нет, это не правда. Пусть это лечение малыми дозами, но гомеопатия плохо изучена. Даже синтетические поливитамины нельзя принимать долго, ошибочно думать, что если пить их постоянно, то меньше будешь болеть. Это заблуждение, — говорит Надежда Изможерова.

По ее словам, лучше не заниматься самолечением, ведь ухудшение состояния, особенно у маленьких детей, может наступить мгновенно. Потому гомеопатия не заменяет настоящего лечения.

— Да, конечно, гомеопатия безопасна, потому что это пустышка. Вы же воду пьете, и ничего плохого после этого не происходит. В этом плане гомеопатия безопасна. Вы будете пить этот препарат, но он не подействует, потому что в нем нет действующего вещества, только наполнитель. Если средство жидкое — это сахар и вода, если твердое — то это сахарные шарики. Но с другой стороны, эти средства очень опасны. При серьезных заболеваниях люди, принимающие долго гомеопатию, пропускают срок, когда это заболевание можно купировать. И врачи уже не всегда могут помочь. Поэтому гомеопатия вредна, — пояснил Александр Ермошин.

Миф четвертый: есть люди, которым гомеопатия помогает

Как говорит Надежда Изможерова, здесь действует самовнушение: два горошка принять тогда, три горошка принять тогда, и на определенную публику это срабатывает. Есть очень много пациентов, которым помогает и пустышка. На самом деле просто запускается саногенез — защитно-приспособительный механизм, направленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма.

По словам кандидата биологических наук, доцента кафедры экспериментальной биологии и биотехнологий УрФУ Александра Ермошина, кроме эффекта плацебо есть еще эффект малой группы, который также не является доказательством эффективности таких препаратов.

— Это личный опыт, который пытаются передать. Но если исследовать большую когорту, то мы этого эффекта не увидим. На самом деле правильно поставленный эксперимент по изучению действия терапевтических препаратов это так называемый двойной слепой эксперимент. Это когда какой-то пациент получает плацебо, какой-то — действующее вещество, — пояснил он. — При этом ни врач, ни пациент не знает, что он назначает (препарат или плацебо). В эксперименте участвуют тысячи человек, потом результаты раскодируются и делается статистический анализ.

Есть различия между плацебо и действующим веществом или нет? Гомеопатические средства такие исследования не проходили ни в России, ни в мире ни в прошлом, ни в настоящем. Но с большой долей вероятности, если его все-таки провести, то никакой разницы между группой контроля и группой плацебо не будет. При этом всё равно в этих тысячах участников и в группе контроля, и в группе плацебо найдутся несколько десятков участников, которые скажут, что им это помогло. Но это будет несколько десятков из нескольких тысяч, и этот результат недостоверен.

Источник: Е1.ru

Фото: Е1

Занимательный – и действующий – мир плацебо

Даже при том, что плацебо-эффект работает, его очень мало используют в практике здравоохранения

Профессор клинической психологии Андреа Еверс (Andrea Evers), президент первого официального конгресса Общества междисциплинарных исследований плацебо, который состоится в Лейдене 2-4 апреля 2017, рассказывает в своем интервью о плацебо и ноцебо, и возможностях их применения в практике здравоохранения:

Изначально латинское слово »placebo» (»Буду угоден, понравлюсь») использовалось для обозначения в Католической церкви вечерней молитвы при похоронах. В XVIII веке врачи начали употреблять это слово для выписывания назначений пациентам, настаивающим на получении лекарств, с целью их удовлетворения. В наши дни плацебо-эффект – это известный симптом при проверке действенности лекарственных препаратов. В ходе испытаний одна группа пациентов получает лекарство, тогда как другая группа получает »безвредную» имитацию лекарства. Если пациенты во второй группе выздоравливают, то это эффект плацебо. Интересно, что получающие »подделку» под лекарство могут показать также эффект ноцебо (лат. Nocebo »Причиню вред»). Как при плацебо, так и при ноцебо эффекте в организме запускается физический процесс — химическая реакция в мозге – и происходит это без какой-либо внешней причины. Подобные реакции основываются исключительно на наших ожиданиях. Профессор Andrea Evers (Лейденский университет) исследует эти эффекты с целью их последующего использования в здравоохранении.

— Под плацебо-эффектом мы обычно понимаем действующие »пустышки». Что под этим термином понимаете Вы?

Evers: »В моей профессиональной области мы обычно используем более широкое определение: это общий объем ожиданий в отношении лечения или исхода, которые вызывают физические или эмоциональные реакции и которые мы не можем отнести на счет определенной терапии или специфического препарата. В ожидании организмом выброса определенного вещества, это происходит в действительности. Это может быть положительным явлением, и тогда его называют »плацебо», но данный эффект может оказаться и отрицательным, и тогда его называют эффектом »ноцебо». Это взаимодействие позволяет нам изучать взаимные влияния между психологией и медициной. Как наше поведение, мысли и эмоции влияют на наше физическое здоровье? Изначально считалось, что эффект плацебо воздействует только на субъективные переживания, напр. боль. Но потом выяснилось, что плацебо производит и нейробиологический эффект, а также напрямую воздействует на реакции организма, что привело к расширению и усилению значимости этой профессиональной области.

— Что такое эффект плацебо, и каков механизм его действия?

Evers: »По своей силе эффект плацебо может не уступать действию обезболивающего препарата или антидепрессанта. Мы все лучше понимаем, чем обусловлен эффект плацебо. В нем участвуют два процесса. Во-первых, наше осознанное восприятие. Для человека может иметь значение, что ему говорят о препарате. В нашем эксперименте мы говорили испытуемым, что обезболивающий препарат, который они получали, был мощнее других. Оказалось, при подобной суггестии люди испытывали более сильную боль. То же касается кожного зуда или иных жалоб. То есть, то, что мы говорим о препарате или раздражителе воздействует на ожидания людей.

»Во-вторых, свою роль играют разнообразные автоматические процессы. Бессознательные процессы, которые могут повлиять на организм, мы называем условным рефлексом. Самый известный пример такого условного рефлекса – собака Павлова, у которой слюна выделялась на звонок, потому что с этим звуком было связано получение еды. Это автоматическая физиологическая реакция. По сути, мы все собаки Павлова. Наш организм реагирует на то, что мы ожидаем».

— Означает ли это, что нам уже не нужны никакие лекарства, и наши мысли могут исцелять через подобные »ожидания»?

Evers: »Нет, тут механизм другой. Плацебо может действовать только если в прошлом был опыт, когда это средство хорошо помогло, но и тогда это временный эффект. Плацебо-эффект может лишь усилить что-то, существовавшее ранее, но он не может создать то, чего нет. То есть, не имеет смысл давать препарат, если он никогда раньше человеку не помогал.

»Но плацебо может также закреплять негативные эффекты. В этом случае его называют ноцебо-эффектом. Это, например, случается, если человек опасается побочных эффектов препарата, и вы высказываете об этом чрезмерное беспокойство или ожидаете выраженных негативных эффектов. По данным научных исследований, о побочных эффектах препаратов, описанных в прилагаемой к препарату листовке, сообщают и люди, получавшие исключительно плацебо. Подобная суггестия действует у всех – в большей или меньшей степени.

— Не становится ли такая листовка к препарату »самореализующимся пророчеством»?

Evers: »Вовсе нет: только в случае, если вы этим обеспокоены — тогда симптомы или побочные эффекты закрепляются. Если у вас раньше какой-то препарат вызывал тошноту, а во вложенной листовке говорится, что тошнота – один из побочных эффектов данного лекарства, то вероятность подобного побочного эффекта у вас повышена. То, что потенциально проявляется – закрепляется. Например, дети с ревматизмом раз в неделю получают препарат метотрексат. Побочный эффект препарата – тошнота. Нередко можно наблюдать, что дети, которые, например, получают лекарство по вторникам, уже в понедельник испытывают тошноту, или у них отмечается рвота. Это не может быть эффектом препарата, но это следствие условного закрепления.

— Каково влияние ожиданий и условных рефлексов на наше здоровье?

Evers: »Существуют отчетливые взаимные влияния между поведением, мыслями и эмоциями, с одной стороны, и физическими процессами в организме – с другой. В одном из предшествующих международных исследований прием лекарства сочетали с приемом одного из напитков. Впоследствии тот же напиток давали в сочетании с плацебо – и достигали того же эффекта. То есть, напиток выступал в роли нейтрального раздражителя, подобно звонку у собаки Павлова. Потом участники исследования получали один напиток – без плацебо, а организм продолжал производить те же вещества, что и при приеме лекарства. Значит, организм способен научиться высвобождать определенные вещества. Мы в настоящее время исследуем, как условное закрепление может влиять на иммунную систему здоровых людей и пациентов с ревматоидным артритом. В ближайшее время мы также начинаем исследовать регулирование автоматических процессов. Можно, например, исследовать сон у здоровых людей и спящих плохо или страдающих зимней депрессией и испытывающих трудности с пробуждением. Мы хотим посмотреть, может ли на них как-то повлиять условное закрепление во время сна. Например, можно привлекать во время сна какой-то аромат. Вы его не заметите, это будет на бессознательном уровне. Но это позволит нам увидеть, какие процессы задействованы в организме, когда сам испытуемый на них не влияет. Конечно, было бы очень интересно влиять на эти бессознательные процессы подобным образом. Тогда люди, которым трудно по утрам выходить из объятий сна, не обязательно должны полагаться только на свою силу воли – может появиться возможность помочь им через регулирование процесса сна.

— Как можно использовать плацебо-эффект в практике здравоохранения?

Evers: »Естественно, не через назначение »пустышек», а через открытость и прозрачность коммуникации между врачом и пациентом. Люди очень чувствительны к любой информации, имеющей отношение к используемому ими препарату или лечению. Поэтому важно информировать пациента об их действии. Тогда вы сами можете выбирать, следует ли вам читать всю листовку, прилагаемую к препарату, или только раздел эффектов, проявляющихся у вас. Пациенты должны понимать, что их ожидания имеют значение.

»Если возможно ожидание негативных эффектов на основе отрицательного опыта прошлого, то это следует учитывать в работе. Здесь могут подключиться сами пациенты: можно сделать так, чтобы они активно рассматривали предлагаемую терапию, а если их что-то беспокоит, то могли обсудить свое беспокойство с врачом. Негативные ожидания могут запустить такие физические проявления, как симптомы стресса и иные процессы, которые ставят под вопрос целесообразность используемой терапии. Возможно, что тревожному пациенту не пойдет на пользу излишне подробная информация. Поэтому врач заранее может спросить пациента, как много тот хочет знать о рисках.

»При этом и для врача, и для пациента должна существовать помощь в части процесса коммуникации. Врачей следует готовить к ведению подобных бесед, а тревожные пациенты нуждаются в консультировании и тренинге. Большинство врачей знают об этом эффекте – они же каждый день общаются с пациентами. Но у врача на консультацию всего несколько минут, и тут много не сделаешь. Лучше потратить время на коммуникацию и просвещение, что в конечном итоге приведет к улучшению здоровья, снижению числа и выраженности побочных эффектов и уменьшению затрат».

По материалам:
De wondere – en werkzame – wereld van de placebo. – NRC Handelsblad, 03.12.16, Suppl. XTR, p.4-5.

плацебо могут работать, даже если вы знаете, что это плацебо: уколы

Плацебо обычно считают поддельными методами лечения, которые люди считают реальными. Но они могут быть полезными, даже если вы знаете, что они фальшивые. Тим Роббертс / Getty Images скрыть заголовок

переключить заголовок Тим Роббертс / Getty Images

Обычно плацебо представляют собой фальшивые методы лечения, которые люди считают реальными.Но они могут быть полезными, даже если вы знаете, что они фальшивые.

Тим Роббертс / Getty Images

Плацебо не могут вылечить болезни, но исследования показывают, что некоторым людям они облегчают субъективные симптомы, такие как боль, тошнота, тревога и усталость.

Но есть причина, по которой ваш врач не дает вам сахарную таблетку и не говорит, что это новое чудо-лекарство. Мысль заключалась в том, что вам нужно действительно верить, что вы принимаете настоящее лекарство, чтобы увидеть какие-либо преимущества.А врач, намеренно обманывающий пациента, — это этическое нет-нет.

Таким образом, плацебо в значительной степени было выброшено в «мусорное ведро» клинической практики, говорит Тед Капчук, директор Программы исследований плацебо и терапевтических встреч в Медицинском центре Бет Исраэль Диаконисс. Пытаясь сделать их более полезными, он изучал, могут ли люди увидеть пользу от плацебо, даже если они знали, что это плацебо без активных ингредиентов. Более раннее исследование показало, что так называемые «открытые» или «честные» плацебо улучшают симптомы у людей с синдромом раздраженного кишечника.

Капчук и его коллеги обнаружили тот же эффект у людей с садовой болью в пояснице, наиболее распространенной болью, о которой сообщают взрослые американцы.

В исследовании приняли участие 83 человека из Португалии, у всех из которых были боли в спине, не вызванные раком, переломами, инфекциями или другими серьезными заболеваниями. Всем участникам сказали, что плацебо представляет собой неактивное вещество, не содержащее лекарств. Им сказали, что организм может автоматически реагировать на плацебо, что позитивный настрой может помочь, но не обязателен, и что важно принимать таблетки два раза в день в течение полных трех недель.

Затем половине группы было поручено просто продолжать свои обычные схемы лечения, которые включали такие вещи, как неопиоидные обезболивающие, отдых и альтернативные или дополнительные средства. (Им также была предоставлена ​​возможность использовать таблетки плацебо в конце исследования, если они того пожелают.) Другой половине было поручено продолжить их обычное лечение, но также принимать плацебо.

Участники оценивали уровень своей боли и свои трудности при выполнении повседневных действий, таких как одевание или подъем по лестнице, в начале и в конце трехнедельного исследования.И исследователи обнаружили, что у людей, принимавших плацебо, показатели как обычного, так и максимального уровня боли снизились на 30% по сравнению с 9% и 16% в контрольной группе. Группа плацебо также сообщила о 29-процентном снижении их оценки сложности выполнения повседневных действий, в то время как в контрольной группе изменений не наблюдалось. (Более высокий балл в этом тесте указывал на большее количество трудностей.)

Это приводит к ощутимому уменьшению боли, говорит Капчук, который также является профессором Гарвардской медицинской школы.«Пациенты почувствуют разницу, и врачи заметят ее», — говорит он.

Исследование было опубликовано ранее в этом месяце в журнале Pain .

«Исследования такого рода показывают, что пакет услуг, который включает в себя этичное плацебо, может принести пользу», — говорит Джереми Ховик, старший научный сотрудник отделения первичной медико-санитарной помощи Наффилда Оксфордского университета, который исследует плацебо, но не был участвует в этом исследовании. «Возможно, вам не нужно обманывать пациентов, чтобы получить эффект.

Идея фактически сообщать людям, что они получают плацебо, является относительно новым направлением исследований. Подавляющее большинство исследований, в которых тестировались плацебо, сравнивали людей, не получающих лечения, с людьми, получающими плацебо, которое, по их мнению, было настоящим лечением. Кокрановский обзор 2010 года, посвященный такого рода рандомизированным испытаниям при различных состояниях, в целом не выявил серьезных клинических эффектов, хотя авторы заявили, что в исходах, о которых сообщали пациенты, наблюдался умеренный эффект

.

Другими словами, плацебо может улучшить самочувствие людей.В исследовании 2011 года, проведенном Капчуком и его коллегами, плацебо-терапия, применяемая у пациентов с астмой, практически не вызывала изменений в объективных показателях функции легких, в то время как группа, принимавшая активный препарат, альбутерол. увидел улучшение. Но пациенты говорили, что их симптомы астмы улучшались, когда они принимали альбутерол, плацебо-ингалятор или искусственное лечение иглоукалыванием, и сообщаемые улучшения были лучше, чем у пациентов, не получавших никакого лечения вообще.

Есть еще вопрос, что такое плацебо.Обычно его определяют как вещество, которое не оказывает терапевтического эффекта при данном заболевании. Но нет никаких сомнений в том, что люди также получают пользу от всего взаимодействия с врачом. «Это абсолютно не таблетки, — говорит Капчук. «Это то, что окружает таблетку», — говорит он. Это включает в себя доверительные отношения между врачом и пациентом. В этой ситуации, если вы думаете, что лечение может сработать — даже если вам сказали, что таблетка не действует, как в исследовании боли в спине — мозг может заполнить картину и улучшить симптомы, говорит он.

Капчук описывает это последнее исследование как доказательство принципа и говорит, что оно должно быть воспроизведено среди больших групп людей в течение более длительных периодов времени. Но если это сработает, он считает, что открытые плацебо могут быть полезной стратегией «наблюдай и жди» для людей, которые рассматривают возможность приема лекарств от распространенных состояний, когда срочность не является проблемой. Тем временем он участвует в исследовании Института рака Дана-Фарбер, целью которого является выяснить, могут ли открытые плацебо снизить усталость у выживших после рака.

Но для того, чтобы плацебо нашли место в повседневном уходе, говорит он, потребуется сдвиг в медицине. «Потребуются пациенты, которые этого требуют», — говорит он.

Кэтрин Хобсон — независимый автор статей о здоровье и науке из Бруклина, штат Нью-Йорк. Она в Твиттере: @katherinehobson .

Плацебо может оказывать сильное исцеляющее воздействие на тело и разум

Вы почувствовали, как расслабились ваши плечи, когда вы увидели, как другу делают массаж плеч? Тех из вас, кто сказал «да», поздравляю, ваш мозг использует свою силу для создания «эффекта плацебо».Для тех, кто сказал «нет», вы не одиноки, но, к счастью, мозг поддается тренировке.

С 1800-х годов слово плацебо использовалось для обозначения поддельного лечения, то есть лечения, которое не содержит активного физического вещества. Возможно, вы слышали о плацебо, называемых «сахарными таблетками».

Сегодня плацебо играют решающую роль в медицинских исследованиях, в которых одни участники получают лечение, содержащее активные ингредиенты лекарства, а другие получают плацебо.Эти виды исследований помогают исследователям узнать, какие лекарства эффективны и насколько они эффективны. Удивительно, но в некоторых областях медицины плацебо само по себе обеспечивает пациентам клиническое улучшение.

Как два психолога, интересующиеся тем, как психологические факторы влияют на физическое состояние и представления о психическом здоровье, мы помогаем нашим пациентам избавиться от различных угроз благополучию. Может ли эффект плацебо рассказать нам что-то новое о силе нашего разума и способах исцеления нашего тела?

Реальные эффекты плацебо

Сегодня ученые определяют эти эффекты плацебо как положительные результаты, которые нельзя научно объяснить физическими эффектами лечения.Исследования показывают, что эффект плацебо вызван позитивными ожиданиями, отношениями между врачом и пациентом и ритуалами, связанными с получением медицинской помощи.

Расследование исследования детей с астмой в 2016 г. поднимает вопросы о плацебо и лечении при использовании контрольных групп

Несмотря на их эффективность, существует стигматизация и споры об использовании плацебо в медицине США. А в рутинной медицинской практике они редко используются по назначению. Но, основываясь на новом понимании того, как работают немедикаментозные аспекты ухода, безопасности и предпочтений пациентов, некоторые эксперты начали рекомендовать более широкое использование плацебо в медицине.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, организация, которая регулирует, какие лекарства разрешено поставлять на потребительский рынок, требует, чтобы все новые лекарства тестировались в ходе рандомизированных контролируемых испытаний, которые показывают, что они лучше, чем плацебо. Это важная часть обеспечения доступа населения к высококачественным лекарствам.

Но исследования показали, что эффект плацебо настолько силен, что многие лекарства не дают большего облегчения, чем лечение плацебо. В таких случаях разработчики лекарств и исследователи иногда рассматривают эффекты плацебо как неудобство, которое маскирует терапевтические преимущества изготовленного лекарства.Это побуждает производителей лекарств отказаться от плацебо, чтобы лекарства прошли тесты FDA.

Плацебо представляют собой такую ​​проблему для предприятия по разработке лекарств, что компания разработала сценарий коучинга, чтобы отговорить пациентов, получавших плацебо, от сообщений о преимуществах.

Болеутоляющее оказалось не лучше плацебо при ишиасе

До пандемии примерно у 1 из 12 взрослых в США была диагностирована депрессия. Во время пандемии эти цифры выросли до 1 из 3 взрослых.Этот резкий рост помогает объяснить, почему в 2020 году во всем мире было использовано антидепрессантов на сумму 26,25 миллиарда долларов. депрессия — это эффект плацебо, другими словами, вера в то, что лекарство принесет пользу.

Депрессия — не единственное состояние, при котором медикаментозное лечение действует на уровне плацебо.Многие благонамеренные клиницисты предлагают лечение, которое, по-видимому, работает, основываясь на том, как пациенты поправляются. Но недавнее исследование показало, что только 1 из 10 выбранных методов лечения соответствовал стандартам того, что некоторые считают золотым стандартом высококачественных доказательств, согласно системе оценок международной некоммерческой организации. Это означает, что многие пациенты выздоравливают, даже несмотря на то, что лечение, которое они получают, на самом деле не доказало свою эффективность по сравнению с плацебо.

Сила плацебо сводится к силе разума и умению человека использовать его.Если у пациента возникает головная боль напряжения, а доверенный врач дает ему лекарство, которое, как он уверен, вылечит ее, ожидаемое облегчение, вероятно, уменьшит стресс. А поскольку стресс является спусковым крючком для головных болей напряжения, магия реакции плацебо уже не так загадочна.

Теперь предположим, что врач дает пациенту дорогую фирменную таблетку, которую нужно принимать несколько раз в день. Исследования показали, что они даже лучше себя чувствуют, потому что все эти элементы тонко передают сообщение о том, что они должны быть хорошим лечением.

Часть красоты плацебо заключается в том, что они активируют существующие системы исцеления в разуме и теле. Элементы тела, которые когда-то считались неподконтрольными человеку, теперь известны как поддающиеся модификации. Легендарный пример этого — тибетские монахи, которые медитируют, чтобы вырабатывать тепло тела, достаточное для сушки мокрых простыней при температуре 40 градусов по Фаренгейту.

Кардиолог Герберт Бенсон, наблюдавший за теми монахами и другими экспертами, овладевающими контролем над автоматическими процессами тела, открыл область, называемую медициной разума и тела.В области медицины хорошо известно, что многие болезни усугубляются автоматическими изменениями, происходящими в организме в условиях стресса. Если взаимодействие с плацебо уменьшает стресс, оно может уменьшить определенные симптомы научно объяснимым образом.

Исследование показывает, что «дорогое» плацебо более эффективно, чем «дешевое»

Плацебо также работает, создавая ожидания и условные реакции. Большинство людей знакомы с павловским обусловливанием. Перед тем, как дать собакам мясо, от которого у них выделяется слюна, звонят в колокольчик.В конце концов, звук колокольчика вызывает у них слюноотделение, даже если они не получают мяса. Недавнее исследование Гарвардской медицинской школы успешно использовало тот же принцип кондиционирования, чтобы помочь пациентам использовать меньше опиоидных препаратов для снятия боли после операции на позвоночнике.

Кроме того, многочисленные исследования изображений головного мозга демонстрируют изменения в мозге в ответ на успешное лечение боли плацебо. Это отличная новость, учитывая продолжающуюся опиоидную эпидемию и потребность в эффективных средствах обезболивания.Есть даже свидетельства того, что люди, которые положительно реагируют на плацебо, демонстрируют повышенную активность в областях мозга, которые выделяют природные опиоиды.

Новые исследования показывают, что даже когда люди знают, что они получают плацебо, неактивное лечение по-прежнему влияет на мозг и сообщает об улучшениях.

В дополнение к растущему объему данных об их эффективности, плацебо предлагает множество преимуществ. У них нет побочных эффектов.Они дешевые. Они не вызывают привыкания. Они дают надежду, когда может не быть конкретного химически активного лечения. Они мобилизуют собственную способность человека к исцелению несколькими путями, в том числе изучаемыми в области психонейроиммунологии. Это изучение взаимоотношений между иммунной системой, гормонами и нервной системой.

Определяя плацебо как акт формирования положительных ожиданий и вселения надежды посредством психосоциальных взаимодействий, становится ясно, что плацебо может улучшать традиционные медицинские методы лечения.

Эффект плацебо признан настолько мощным, что Американская медицинская ассоциация считает этичным использовать плацебо для улучшения заживления самостоятельно или в сочетании со стандартными медицинскими методами лечения, если пациент на это согласен.

В клинической практике врачи используют принципы плацебо более тонко, чем в научных исследованиях. Исследование, проведенное в 2013 году в Соединенном Королевстве, показало, что 97 процентов врачей в ходе опроса признали, что в течение своей карьеры использовали ту или иную форму плацебо.Это может быть так же просто, как выражение твердой уверенности в том, что пациент почувствует себя лучше после любого лечения, которое пропишет врач, даже если само лечение не является химически сильным.

Существует даже международное общество междисциплинарных исследований плацебо. Они написали консенсусное заявление об использовании плацебо в медицине и рекомендации о том, как говорить об этом с пациентами. В прошлом пациенты, состояние которых улучшилось благодаря эффекту плацебо, могли испытывать смущение, как будто их болезнь не была реальной.

Но с растущим признанием и продвижением эффектов плацебо в медицинской сфере мы можем предвидеть время, когда пациенты и врачи будут гордиться своим умением использовать реакцию плацебо.

Эта статья была первоначально опубликована на theconversation.com .

Люди теперь принимают таблетки плацебо для самолечения

Более 20 лет Линда Буонанно жила в страхе, что ее синдром раздраженного кишечника (СРК) внезапно нарушит ее распорядок дня частыми походами в туалет и невыносимыми спазмами.Буонанно, 71-летний фельдшер и парикмахер из Метуэна, штат Массачусетс, перепробовал все, от лекарств до безмолочных диет. Ничего не сработало. Она помнит особенно трудный период более 10 лет назад, когда она работала на заводе компании по производству медицинского оборудования до 10 часов в день, шесть дней в неделю. Когда наступал приступ СРК, ее коллеги прикрывали ее, пока она пряталась в углу, сгибаясь от боли. Если она хотела пойти потанцевать с друзьями в местном клубе в воскресенье, Буонанно перестанет есть в пятницу, чтобы ничто в ее организме не мешало ее планам.«Это был ужасный образ жизни, — говорит она.

Однажды в 2009 году она увидела по телевидению рекламу, в которой искали людей с СРК для участия в исследовании. Она подписалась и была в восторге, когда оказалась среди примерно 80 человек, отобранных для участия в первом в своем роде клиническом испытании. Но когда она узнала, какое лечение она будет получать, Буонанно почувствовала себя подавленной: таблетка плацебо. Врачи сказали ей, что в таблетках нет активных ингредиентов, а на бутылке было четко написано слово «плацебо».Она чувствовала, что зря возлагала надежды.

Три недели спустя, после приема таблетки два раза в день, у Буонанно не было никаких симптомов. Никогда еще она так долго не обходилась без нападения. «Я понятия не имела, что происходит, — говорит она. — Я все еще не знаю.

Медицинское сообщество веками знало об эффекте плацебо — явлении, при котором нетерапевтическое лечение (например, фиктивная таблетка) улучшает физическое состояние пациента.Но Тед Капчук, профессор медицины Гарвардской медицинской школы и один из ведущих исследователей эффекта плацебо, хотел продолжить свои исследования. Он устал позволять людям в его кабинетах думать, что они проходят настоящую терапию, а потом наблюдать за тем, что происходит. Вместо этого он задавался вопросом, а что, если он был честен? Его коллеги из Гарварда сказали Капчуку, что он сошел с ума, что сообщение людям, участвующим в клиническом испытании, о том, что они принимают плацебо, повредит цели. Тем не менее, в 2009 году университетская клиническая больница, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, запустила первое на сегодняшний день открытое испытание плацебо, или так называемое честное плацебо, начиная с людей с СРК, включая Буонанно.

Результаты оказались неожиданными. Почти в два раза больше участников исследования, которые сознательно принимали таблетки плацебо, сообщили об адекватном облегчении симптомов по сравнению с людьми, которые не получали никакого лечения. Мало того, мужчины и женщины, принимавшие плацебо, также удвоили свои показатели улучшения до точки, которая была примерно равна эффектам двух лекарств от СРК, которые обычно использовались в то время. «Я совсем запутался, — говорит Капчук. «Я надеялся, что это произойдет, но это все еще противоречит здравому смыслу.

Теперь Капчук и его команда в рамках Программы исследований плацебо и терапевтических встреч в Медицинском центре Бет Исраэль Диаконисс получили грант в размере 2,5 миллионов долларов от Национального института здравоохранения для повторения того первого испытания СРК. На данный момент исследователи вылечили 270 пациентов; они надеются вылечить в общей сложности 340 человек с СРК в рамках текущих клинических испытаний.

Неясно, что лежит в основе эффекта плацебо.Одни специалисты утверждают, что человеческий организм подсознательно физически и физиологически реагирует на ритуал лечения, как собаки Павлова, а другие утверждают, что это сила позитивного мышления. Хорошо это или плохо, но предприниматели начинают обращать на это внимание, и теперь вы можете купить таблетки плацебо на Amazon по цене от 8 до 15 долларов за бутылку. Не все согласны с тем, что честные плацебо работают. Это не должно иметь смысла. И все же в сегодняшней медицинской среде, где ощущение заботы может быть потеряно из-за все более высоких медицинских счетов и все меньшего и меньшего времени общения с врачами, это может иметь весь смысл в мире.

 

Эффект плацебо имеет долгую медицинскую историю. В 1807 году президент Томас Джефферсон писал другу: «Один из самых успешных врачей, которых я когда-либо знал, уверял меня, что он использовал больше хлебных пилюль, капель подкрашенной воды и порошков пепла гикори, чем всех других лекарств вместе взятых. ». Во время Второй мировой войны анестезиолог по имени Генри К. Бичер заметил, что многие раненые солдаты отказывались от морфия для облегчения боли, несмотря на то, что гражданские лица с аналогичными травмами требовали его.Для Бичера это означало, что переживаемая травма влияет на восприятие солдатами своей боли и обстоятельств и что часть способности людей к исцелению должна исходить из их собственных психологических ожиданий. Следуя идеям Бичера, плацебо стало инструментом в основной клинической практике с появлением двойных слепых и рандомизированных клинических испытаний, в которых исследователи начали сравнивать свои лекарства с поддельными лекарствами, чтобы оценить, насколько эффективным было данное лечение.

Сегодня плацебо хорошо известно в современной медицине. Врачи из Хьюстонского медицинского центра по делам ветеранов показали, что фиктивные операции — разрезание коленей людей и зашивание их обратно без какого-либо лечения — обеспечивают те же улучшения для людей с остеоартритом колена, что и настоящая операция на колене. Существует даже явление, известное как эффект ноцебо, когда негативные ожидания людей в отношении чего-либо заставляют их чувствовать себя хуже. Некоторые эксперты считают, что эффект ноцебо объясняет, по крайней мере, часть роста числа людей, сообщающих о пищевой чувствительности к глютену и молочным продуктам.

Исследователи узнают, что у плацебо тоже есть нюансы. Например, эффект оказывается сильнее, если людям говорят, что лекарство трудно достать или оно дорогое, и цвет также может иметь значение: люди лучше реагируют на синие таблетки в качестве седативных средств и белые таблетки от боли. Тем не менее, многое остается неизвестным. Некоторые люди сильно реагируют на плацебо, включая честные плацебо, в то время как другие не испытывают никакого эффекта, как и при любом лечении.

После того первого исследования СРК Капчук и его соавторы показали в другом исследовании, что люди, принимавшие честные плацебо, испытывали большее облегчение мигрени, чем люди, не принимавшие никакого лечения. Другие исследователи обнаружили, что пациенты, которые знают, что принимают плацебо, по-прежнему отмечают улучшение симптомов, таких как усталость от рака и сезонная аллергия.

В исследовании 2016 года, опубликованном в журнале Pain , исследователи, в том числе Капчук, случайным образом распределили 83 человека с хронической болью в пояснице в больнице в Лиссабоне, чтобы они либо продолжали принимать обезболивающие, как обычно, либо начали принимать честные таблетки плацебо с их типичным лечением. .Перед началом исследования мужчины и женщины заполнили анкеты об интенсивности их боли и о том, какую инвалидность она им причиняла. После этого люди, лечащие боль, как обычно, продолжали принимать нестероидные противовоспалительные препараты, в то время как людям, принимавшим плацебо, выдали флаконы с таблетками плацебо с инструкциями принимать таблетки два раза в день. Через три недели участники исследования снова оценили уровень своей боли и инвалидности. Исследователи обнаружили, что в среднем группа, принимавшая обезболивающие, сообщила об уменьшении обычной боли на 9%, максимальной боли на 16% и отсутствии снижения инвалидности.Но у людей, сознательно принимавших плацебо, наблюдалось снижение как обычной, так и максимальной боли на 30% и снижение инвалидности на 29%.

Капчук не совсем понимает, что происходит, но у него есть идеи. «Иногда тело знает больше, чем разум», — говорит он. Он изо всех сил пытается найти адекватные аналогии, но сравнивает это с просмотром Ромео и Джульетты , когда вы знаете, что произойдет. Если выступление вызывает воспоминания, даже если вы знаете, что оно фальшивое, «ваше тело реагирует так, что это выходит за рамки разума», — говорит он.У вас может возникнуть комок в горле или слезы.

Для Капчук более важным, чем понимание того, почему честные плацебо работают, является выяснение того, как достижения в области научных знаний могут быть воплощены в клинической практике. «Плацебо, как правило, очерняется в медицине, но я всегда хотел найти способы использовать его с этической точки зрения», — говорит он.

Ученые уже знают, что самого процесса лечения достаточно, чтобы улучшить некоторые состояния.Эффект плацебо может составлять от 30% до 45% реакции на антидепрессанты, например, и исследование 2015 года показало, что те же люди, которые хорошо реагируют на таблетки плацебо, также с большей вероятностью будут иметь лучшие результаты, когда они принимают настоящие антидепрессанты. Но даже если плацебо или честное плацебо может принести облегчение, сами по себе плацебо редко лечат. Неясно, могут ли эффекты плацебо изменить физиологические процессы, лежащие в основе болезни, даже если они могут ослабить симптомы расстройства.Например, плацебо не может уменьшить раковую опухоль. Тем не менее, лечение плацебо, по-видимому, активирует нейротрансмиттеры в мозге, которые могут играть роль в облегчении симптомов.

В случае Буонанно, после того как первоначальное трехнедельное исследование закончилось в 2010 году, ее симптомы СРК вернулись в полную силу на несколько лет. Поскольку она уже участвовала в первом честном испытании плацебо в Гарварде, она не имела права участвовать в том, что продолжается. Вместо этого Капчук продолжает относиться к ней как к предметному исследованию.Теперь каждые шесть недель Буонанно 45 минут ездит на осмотр к Капчук в его домашнюю клинику, где они обсуждают ее состояние, и Капчук дает ей противоядие, которое она принимала в течение прошлого года: пузырек с сахарными таблетками. «Все, что я знаю, это то, что это работает», — говорит она. — Это все, что меня волнует.

Остается вопрос, как именно следует использовать уроки, извлеченные из испытаний плацебо, и существует множество разногласий. Некоторые критики утверждают, что идея давать людям таблетки плацебо может в конечном итоге создать костыль, что люди будут полагать, что им нужны таблетки от каждой болезни.Другие ученые скептически относятся к самим выводам о честном плацебо, утверждая, что результаты преувеличены или доказывают только силу предположения. Некоторые критики утверждают, что врачи должны давать людям понять, что то, что они принимают, будет работать, хотя Капчук и его команда настаивают на обратном. Он говорит, что его команда выбирает состояния, которые в прошлом реагировали на слепые испытания плацебо, такие как боль в спине и мигрень. Они сообщают участникам, что плацебо влияет на эти состояния в исследованиях, в которых люди не знают, что принимают их.Они говорят, что не знают, сработает ли лечение плацебо, если люди узнают о нем, но это то, что они проверяют.

«Плацебо — это не волшебство, — говорит Алия Крам, главный исследователь Стэнфордской лаборатории разума и тела, которая также занимается изучением плацебо. «Мы рассматриваем эффект плацебо как продукт способности вашего тела к исцелению, которая активируется нашим мышлением и ожиданиями исцеления и формируется медицинским ритуалом, брендингом лекарств и словами, которые говорят врачи.

Крам говорит, что исследование честного плацебо увлекательно и важно, но она не видит врачей, прописывающих таблетки плацебо в ближайшее время. Вместо этого ее интересует, как врачи могут настроить своих пациентов на правильное отношение к лечению. «Мы вкладываем миллиарды долларов в разработку новых лекарств и методов лечения, но не добились больших успехов в борьбе с кризисом хронических заболеваний», — говорит она. «Что, если бы мы потратили то же время, деньги и усилия на то, чтобы лучше понять естественные способности пациентов к исцелению?»

В своем исследовании Крам изучает, как корректирующие факторы в окружении пациента влияют на лечение.Она обнаружила, что то, насколько доброжелательный и компетентный врач взаимодействует с пациентом, может повлиять на то, как этот человек реагирует на терапию.

В исследовании, проведенном в марте 2017 года, Крам наблюдал за 164 людьми, которые участвовали в эксперименте, в котором врач вызывал небольшую аллергическую реакцию на их руках с помощью гистаминового кожного укола. У всех людей образовалась красная опухшая отметина от укола, но размер был намного меньше среди людей, которые считали своего врача очень компетентным и «теплым» из-за поведения, такого как установление зрительного контакта и обращение к пациенту по имени, и которые получил подтверждение от врача, что крем от реакции уменьшит симптомы, хотя в нем ничего не было.То, что компетентный врач сказал о креме — что он сделает сыпь хуже или лучше — на самом деле повлияло и на внешний вид сыпи.

С другой стороны, у людей, участвовавших в исследовании, были самые большие шишки, когда они получали такое же лечение, но чувствовали, что их врач был холоден и не давал никаких гарантий, что крем поможет их реакции. Не только это, но и то, что менее компетентный врач сказал о том, как крем повлияет на сыпь, совершенно не повлияло на ее внешний вид.

«Врачи считают, что хорошо, когда такие пациенты, как вы, получают высокие оценки, — говорит Крам. «Но на самом деле это важно для повышения эффективности лечения».

Капчук менее склонен рассматривать эффект плацебо только как образ мышления и предвидит будущее, в котором практикующий врач может отправить человека домой с бутылочкой таблеток плацебо. Как и Крам, он считает, что врачебный надзор является важной частью головоломки.Но прежде чем исследователи плацебо успели вычислить баланс, предприниматели уже в движении.

Джени Данто , терапевт и мать пятерых детей в возрасте от 11 до 17 лет, создала лайфхак для родителей под названием Magic Feel Good, который можно купить на Amazon за 8,99 долларов. Когда ее дети были помладше, казалось, каждую неделю то один, то другой ребенок страдал от фантомных болей или подозрительных болей в животе перед школой. Если она и ее муж Акива определяли, что жалобы были несерьезными или даже реальными, Акива проскальзывал на кухню и размешивал смесь из апельсинового сока, виноградного сока и меда, а затем приносил ее ребенку в аптечке, крича: Это «Волшебное чувство хорошего настроения.«Я думаю, что иногда родители просто дают Тайленол, — говорит Джени. «Это не приговор. Это факт. Мы все были там».

Данто поняла, что другие родители могут извлечь выгоду из их стратегии, и в 2014 году создала свой продукт: блистерную упаковку с сахарными таблетками, обогащенными витамином С, от загадочных детских болей. Таблетки находятся в упаковке, оформленной в виде книги фэнтези, с маркировкой, в которой говорится, что таблетки следует использовать только для лечения немедицинских заболеваний. Magic Feel Good еще не стала популярной, но Данто считает, что в будущем интерес к ней может вырасти.

«Я думаю, что люди чувствуют себя лучше, когда их ценят», — говорит она. «Когда кто-то говорит, что ему нехорошо, вы подтверждаете его, давая ему что-то».

Возможно, она права насчет недостающей части медицины. Есть причина, по которой исследования последнего десятилетия были сосредоточены на влиянии эмпатии на медицинскую помощь, показывая, что она может улучшить удовлетворенность пациентов и результаты, а также облегчить выгорание врача. Большинство американцев считают, что их поставщики эффективны, но исследования показывают, что, когда пациенты обращаются к менее чутким врачам, они с меньшей вероятностью говорят, что удовлетворены их обслуживанием или следуют медицинским советам.Это тоже о доверии. Результаты опроса показывают, что только 34% американцев заявляют, что они очень доверяют лидерам медицинской промышленности страны, по сравнению с почти 73% в 1966 году. Другие исследования показывают, что американцы меньше доверяют системе здравоохранения, чем люди, живущие в других развитых странах. .

Уве Хейсс, самопровозглашенный плацебо-активист и трансформер здравоохранения, также продает таблетки плацебо в Интернете, но ориентируется на взрослых.Его сине-белые таблетки называются Zeebo и не содержат активных ингредиентов. Хейсс продает их с 2015 года и говорит, что компания продала «тысячи» бутылочек потребителям, поставщикам медицинских услуг и клиническим испытаниям, изучающим открытое плацебо. Тем не менее, Хейсс поддерживает компанию за счет собственных средств и ищет спонсоров для продолжения производства. Он ежедневно принимает свои собственные таблетки от боли и снятия стресса. По его словам, каждый раз, когда он принимает таблетку плацебо, он пытается сосредоточиться на намерении и описать его вслух.Например, если он принимает таблетку от боли в спине, он может сказать: «Я принимаю эту таблетку, чтобы избавиться от боли в спине». Он убежден, что это работает, и написал книгу на эту тему.

Доктор Джесси Гувер, доктор восточной медицины в Санте-Фе, штат Нью-Мексико, является клиентом Zeebo и недавно начал предлагать таблетки некоторым своим пациентам. Многие из его клиентов считают, что они исчерпали другие варианты лечения, и обращаются к нему за такими методами, как иглоукалывание или китайская фитотерапия.Гувер говорит, что пока его пациенты скептически относятся к таблеткам плацебо, но он считает, что таблетки могут быть еще одним вариантом в его наборе инструментов.

«В современной медицине мы не учитываем пациента, — говорит Гувер. «У многих есть опыт пятиминутного разговора с врачом, а потом врач переходит к лабораторной работе. Если пациент говорит, что у него нет ночной потливости, врач напишет: «Пациент отрицает ночную потливость», как будто мы не можем верить, что пациент осознает, что он испытывает.Все это побуждает нас принять что-то вроде плацебо».

Американская медицинская ассоциация настороженно относится к плацебо. В своем Кодексе медицинской этики группа говорит, что врачи могут использовать плацебо для диагностики или лечения только в том случае, если они сотрудничают с пациентами, получают согласие пациентов на получение плацебо (даже если они не знают, когда они его получают) и если они избегают использования плацебо просто для того, чтобы «смягчить трудного пациента».

«Предоставление плацебо по таким причинам ставит удобство врача выше благополучия пациента», — пишет ассоциация.«Врачи могут производить эффект плацебо, умело используя заверения и поощрения, тем самым укрепляя уважение и доверие, укрепляя отношения между пациентом и врачом и улучшая результаты лечения».

 

Отчаяние распространено среди людей, участвующих в испытаниях с честным плацебо, и простое ощущение того, что их воспринимают всерьез, кажется, имеет большое значение. Буонанно говорит, что ее симптомы СРК начались вскоре после того, как она развелась 47 лет назад, и она считает, что ее расстройство частично связано со стрессом.Она говорит, что ее врачи, в том числе Капчук, сказали ей, что она, вероятно, может прекратить принимать таблетки плацебо и что вряд ли у нее возникнут какие-либо проблемы, но после нескольких рецидивов она слишком напугана, чтобы это сделать.

«Я из тех людей, которые прислушиваются к профессионалам, и если они говорят мне принять эту таблетку и она сработает, я им поверю», — говорит Буонанно. «Это сочетание разума над материей и заботы доктора. Что-то переключается в вашем уме, когда вы в отчаянии.”

Реакция на любое лечение комплексная. Некоторые люди могут лучше реагировать на намерение лечения и могут добиться еще большего успеха, если терапия задействует их естественную устойчивость за счет качественных отношений между врачом и пациентом или более эффективных методов лечения.

«Были пациенты, которые говорили мне, что если бы я сказал им надеть розовую пачку и танцевать, потому что я думал, что это поможет, они бы это сделали», — говорит Капчук. «Они знают, что делают что-то совершенно нелепое, но если бы у них не было надежды, они бы не встали с постели.

Капчук и Крам согласны с тем, что существуют способы развития отношений между врачом и пациентом, чтобы извлечь выгоду из некоторых уроков честных испытаний плацебо, но это легче сказать, чем сделать в нашей нынешней системе здравоохранения. У врачей, сжатых во времени, не обязательно есть стимулы делать все возможное. «Выставить счет за лекарство или операцию легко, — говорит Крам. «Сложнее дать количественную оценку и отдать должное кому-то за время, усилия, внимание и навыки, необходимые для создания исцеляющих отношений.

Крам и его коллега работают со Стэнфордской первичной медико-санитарной помощью над внедрением учебной программы под названием «Медицина плюс», в рамках которой медицинские бригады, включая всех, от администраторов до врачей, узнают, как создать среду, наиболее благоприятную для выздоровления. Стратегии сосредоточены на использовании мышления пациентов, но основаны на силе плацебо с конечной целью помочь практикующим врачам использовать те же силы, которые способствуют эффекту плацебо наряду с активными лекарствами и методами лечения, говорит Крам.В идеале, говорит она, когда-нибудь такие уроки должны быть включены в уход гораздо раньше, когда медицинские работники будут учиться в медицинской школе.

Даже лучших врачебных привычек недостаточно, чтобы вылечить кого-то от болезни, но новая наука о плацебо умоляет власть имущих обратить внимание на маленькие нюансы ухода за больными. Плацебо сложно, но это не волшебство. Отнеситесь к этому серьезно, даже если это необъяснимо, возможно, стоит затраченных усилий.

«Нас больше не должно удивлять, что наш разум влияет на наше тело, — говорит Крам.«Почему мы не спрашиваем, что мы собираемся с этим делать?»

Это опубликовано в выпуске TIME от 3 сентября 2018 года.

Больше обязательных к прочтению историй от TIME


Свяжитесь с нами по телефону по адресу [email protected]

Лекарство плацебо | Пенн Сегодня

Надежда, ожидание и ощущение заботы — это конструкции, но эти конструкции также являются состояниями нашего мозга.Когда наш мозг активен, возникает ощутимая, измеримая реакция. Это не совпадение и не магия: это наука, стоящая за плацебо.

«Эффект плацебо» относится к немедикаментозной реакции на инертное медикаментозное лечение и используется в разговорной речи, чтобы сделать вывод о физической реакции на раздражитель, который, возможно, является воображаемым. Хотя плацебо в основном действуют в качестве контроля в исследовании, сами по себе они могут играть роль в лечении.

Рандомизированные двойные слепые плацебо-контрольные исследования считаются «золотым стандартом» эпидемиологических исследований.Ни пациенты, ни врачи не знают, кто находится в группе активного препарата, а кто в группе плацебо.

Плацебо инертно с медицинской точки зрения, но его вводят как лекарство. Это ключевой момент, поскольку поддающиеся количественному измерению эффекты, о которых сообщалось в контрольных группах плацебо, являются результатом имитации препарата плацебо. Ритуал проглатывания наркотика, обстановка и даже уровень веры или уважения контрольного субъекта к вовлеченному врачу имеют заметный, поддающийся количественной оценке эффект, т. е. эффект плацебо.

При сканировании мозга при обезболивании, вызванном плацебо, активируется часть лобной доли. Ожидание облегчения активирует центр вознаграждения мозга и высвобождает эндорфины. Эндорфины облегчают боль, поэтому плацебо создало желаемый эффект уменьшения боли. При медикаментозном лечении, если симптомы модулируются мозгом, эффект плацебо может иметь количественные результаты, а в одном исследовании — те же результаты, что и у лекарства.

В одном примере Карстен Скарке, доцент кафедры медицины, пытался понять взаимосвязь рыбьего жира и алкоголя.«Каким образом они дают хорошие эффекты? Люди в Средиземноморье, на юге Франции, в Италии и т. д. имеют более низкую сердечно-сосудистую заболеваемость, чем северные районы Европы».

Skarke ответил на этот вопрос в исследовании с использованием рецептурных капсул с рыбьим жиром и пищевых добавок на здоровых добровольцах в течение четырех недель. Рыбий жир представляет собой жирную кислоту омега-3, а активное плацебо — капсулы омега-6 — было контрольным, доставляя такое же количество жиров, но с отчетливым влиянием на состав клеточных мембран, в которые встроены жирные кислоты.Здоровые добровольцы были рандомизированы и проверены на параметры.

«Нас интересовало влияние рыбьего жира на сердечно-сосудистую систему, особенно длинноцепочечных жирных кислот DHA и EPA. Для этого исследования рыбий жир и алкоголь изучали на предмет их влияния на маркеры сердечно-сосудистого здоровья», — говорит Скарке. «Субъекты с омега-3, по сравнению с омега-6, дали нам сигнал об улучшении метаболических эффектов, связанных с ДГК и ЭПК. Мы использовали зерновой спирт, дозированный по массе тела и смешанный с лимонадом.Контролем в этом исследовании был просто лимонад. Этот дизайн помог нам понять, что циркулирующие уровни определенного пептида увеличиваются из-за алкогольного напитка».

Результаты, по словам Скарке, дают важные сведения для понимания лежащих в основе механизмов. Здесь использование условий плацебо повышает достоверность результатов и дает новый угол для изучения взаимосвязи между рыбьим жиром и алкоголем.

Чтобы успешно прийти к такому выводу, необходимо исключить другие смягчающие факторы.Контролируя внешнюю среду, «шум», причинно-следственная связь дистиллируется.

«Если вы проводите исследование, всегда есть определенные условия, связанные с контрольными испытаниями, — объясняет Скарке. «Пациенты приходят в специальную комнату для занятий. Персонал обучен. Это всегда вопрос о том, связаны ли ваши выводы с лечением или с другими факторами или другими элементами. Вот почему вам всегда нужно плацебо».

Комбинация ожидания пациента с кондиционированием мозга, плацебо вызывает эффект, вызываемый одной капсулой плацебо.При попытке снизить дозу лекарства с течением времени использование плацебо в дни без лекарств увеличивает уровень терапевтического эффекта больше, чем прерывистое дозирование.

«Если вы посмотрите на лекарство и на то, как оно лечит определенную болезнь, вы начнете лечить им пациентов», — говорит профессор психиатрии Майкл Тейз. «Затем посмотрите через полгода: в некоторых случаях при определенных заболеваниях некоторые люди выздоравливают, а некоторые болеют. Если вы добавите к этому рандомизированную контрольную группу, группа плацебо даст вам ощущение порядка.

Существуют и другие аспекты реакции на плацебо — активность и вовлеченность в решение проблемы, а также весь процесс лечения. «Если бы вам просто дали коробку с таблетками, вы бы не были так заняты. Большая часть реакции — это ожидание: вы чувствуете себя более уверенно, когда идете к престижному врачу или в больницу, или, если врач добр, это создает и укрепляет надежду», — говорит Тейз.

Роль плацебо заключается в том, чтобы обеспечить базовый уровень для сравнения группы лечения.В некоторых областях исследования рандомизированные двойные слепые плацебо-контрольные исследования не всегда подходят. «При лечении рака неэтично проводить плацебо-контроль, если нет другого доступного лечения, поэтому в большинстве клинических испытаний при раке вы тестируете новое лечение в сравнении с существующим лечением или стандартом лечения», — объясняет Патрисия Корби, заместитель декана. трансляционных исследований в Школе стоматологической медицины.

В исследованиях лекарств плацебо также действует как барьер, который новые лекарства должны превзойти в двух независимых исследованиях, чтобы получить одобрение FDA.Тем не менее, эффекты препарата измеряются выше эффекта плацебо, а это означает, что препарат должен работать на процент выше, чем показатели плацебо.

FDA недавно одобрило эскетамин в качестве эффективного дополнения к стандартным антидепрессантам для пациентов с клинической депрессией, которые не ответили на другие виды лечения. Рандомизированные контрольные исследования с эскетамином финансировались Janssen Lab, а Thase выступал в качестве главного исследователя клинических испытаний, которые проводились в Penn.Он объясняет: «В начале нашего исследования уровень ответа на плацебо составлял около 20 процентов, что является низким показателем для исследований антидепрессантов. Как и в случае с некоторыми другими новыми лекарствами, частота ответов на плацебо увеличивалась по мере увеличения уровня надежд и ожиданий в отношении эскетамина. Сегодня, когда эскетамин вот-вот появится на рынке, возникла приливная волна ожиданий и энтузиазма, поэтому вы можете ожидать 40-50-процентного отклика на плацебо. Таким образом, если наблюдается, что эскетамин обеспечивает 60- или 70-процентную частоту ответа, фактическое лекарство дает только около 10-20 процентов ответа по сравнению с эффектом плацебо.

Для новых лекарств первым шагом является пилотное исследование. Именно здесь исследователи получают предварительное представление о том, насколько эффективным может быть новое лечение и сколько у них может быть отклонений.

Другими словами, «шум» проведения исследования, включая количество выпадающих значений (т. е. людей с результатами, сильно отличающимися от средних пациентов), поможет определить количество исследований, которые могут потребоваться для проведения, и сколько человек должно быть включено в каждое исследование.Обладая этой информацией, исследователи могут максимизировать шансы на то, что в ходе исследований будут получены адекватные тесты полезности препарата. Обычно фармацевтическая компания планирует провести как минимум три или четыре крупномасштабных исследования нового антидепрессанта, чтобы убедиться, что по крайней мере два исследования являются статистически значимыми (т. е. препарат имеет прогнозируемое преимущество по сравнению с плацебо).

Однако на стороне плацебо происходят интересные вещи, в том числе некоторые изменения в физиологии мозга.Пациенты в контрольной группе могут стать лучше сами по себе. Исследователи могут учитывать, что чем большему количеству пациентов становится лучше с помощью плацебо, тем больше требуется испытуемых.

«Условие плацебо также указывает на побочные эффекты», — говорит Тейс. «Он нормализует факторы, не связанные с наркотиками, чтобы помочь определить, насколько сильно препарат повлиял на результат».

Обещание облегчения само по себе является мощным средством. Люди заявляют об измеримых эффектах от сильно различающихся доз не одобренных FDA и нерегулируемых протоколов самолечения.Масло CBD является примером чрезвычайно популярного препарата, который практически не проходил рандомизированных двойных слепых плацебо-контрольных исследований, за исключением Epidiolex, детского противосудорожного препарата. Мало того, что нерегулируемое масло CBD продается как мощное и эффективное в различных дозах, многие люди заявляют об измеренной, заметной эффективности при депрессии, бессоннице и даже судорогах.

Без исследований и одобрения FDA невозможно узнать, вызывает ли сила масла CBD реакцию или сам эффект плацебо обеспечивает терапевтическое облегчение.В чем разница с неврологической реакцией, похожей на облегчение?

Этический анализ на основе конкретных случаев и практические последствия

Плацебо — это форма симулированного медицинского лечения, предназначенная для того, чтобы ввести в заблуждение пациента/субъекта, который считает, что он/она получил активную терапию. В клинической медицине использование плацебо разрешено при определенных обстоятельствах, чтобы убедить пациента в том, что о нем заботятся и что он/она получает активное лекарство, даже если это не так.В клинических исследованиях широко используется плацебо, поскольку оно позволяет проводить базовое сравнение активного вмешательства. Если использование плацебо строго регламентировано в фармакологических исследованиях, то хирургические исследования имеют ряд особенностей, делающих его использование крайне проблематичным и менее благосклонным. Цель этой статьи — представить три известных случая использования плацебо в хирургических исследованиях и провести этический анализ их приемлемости, используя Хельсинкскую декларацию в качестве основного нормативного источника.

1. Введение

Плацебо — это форма имитации медицинского лечения, предназначенная для введения пациента/субъекта в заблуждение, который считает, что он/она получали активную терапию. В клинической медицине использование плацебо допускается при определенных обстоятельствах, чтобы убедить пациента в том, что о нем заботятся и что он получает активное лекарство, даже если это не так [1]. Плацебо полезно при определенных патологиях, включая депрессию, тревогу или боль, связанную с хирургическим вмешательством [2, 3]. Однако некоторые систематические обзоры и метаанализы недавно показали, что эффект плацебо носит субъективный характер.Например, Hróbjartsson и Gøtzsche показали, что если исследование имело бинарный результат (пациенты улучшились/не улучшились после введения плацебо) или если конечные результаты были объективными (например, значения артериального давления), плацебо не имело статистически значимого положительного эффекта. Однако когда результат был субъективным (о нем сообщали испытуемые), казалось, что плацебо оказывает статистически значимый положительный эффект [4].

Применение плацебо в клинической медицине ограничено по моральным соображениям, поскольку оно подрывает доверие пациента к своему врачу (последний вынужден лгать о выбранной терапевтической альтернативе).По этой причине с этической точки зрения использование плацебо разрешено только в определенных обстоятельствах. Зиглер, например, считает, что плацебо можно использовать в клинической практике, если одновременно выполняются четыре условия: (1) известно, что состояние хорошо отвечает на плацебо, (2) альтернативой плацебо является либо продолжение болезни, либо использование препарат с известными неблагоприятными рисками или зависимостью, (3) пациент желает пройти курс лечения и (4) пациент настаивает на получении рецепта от врача [5].

Экспериментальная клиническая медицина в настоящее время в основном основана на рандомизированных клинических испытаниях, которые считаются наиболее надежной формой научных данных в здравоохранении и важным элементом развития доказательной медицины.Рандомизированные клинические испытания состоят из сравнения нового вмешательства с контролем, который обычно является либо лучшим альтернативным лечением (НИМ) для данной конкретной патологии, либо неактивным вмешательством (плацебо). В большинстве кодексов исследовательской этики конкретно указано, что если есть терапевтическая альтернатива, ее следует использовать для контрольной группы, поскольку это сводит к минимуму потенциальный вред, причиняемый невмешательством. Например, в Хельсинкской декларации говорится следующее: «Статья 32. Польза, риски, бремя и эффективность нового вмешательства должны быть проверены на соответствие лучше всего проверенному(ым) вмешательству(ям), за исключением следующих обстоятельств: ) При отсутствии доказанного вмешательства допустимо использование плацебо или отсутствие вмешательства; или (b) Если по убедительным и научно обоснованным методологическим причинам использование любого вмешательства менее эффективно, чем наиболее проверенное, использование плацебо или отсутствие вмешательства необходимо для определения эффективности или безопасности вмешательства (c) и пациентов которые получают какое-либо менее эффективное вмешательство, чем наиболее зарекомендовавшее себя, плацебо или отсутствие вмешательства, не будут подвергаться дополнительным рискам серьезного или необратимого вреда в результате неполучения наиболее зарекомендовавшего себя вмешательства.Необходимо проявлять крайнюю осторожность, чтобы не злоупотреблять этой возможностью» [6].

Исследователи используют плацебо, чтобы отличить реальный эффект, вызванный активным вмешательством, от субъективного эффекта, вызванного верой субъекта в то, что он/она подвергается вмешательству. Основным преимуществом плацебо-контролируемых исследований по сравнению с рандомизированными исследованиями, в которых контролем является НЖТ, является разница в величине эффекта между случаями и контрольной группой. По сравнению с ВАТ в плацебо-контролируемых исследованиях размер эффекта выше, а количество субъектов, необходимых для достижения определенной статистической мощности, ниже.Другие причины в пользу плацебо-контролируемых исследований включают: (1) новая терапия может быть не лучше в отношении основного результата по сравнению с наилучшей доступной терапией, но она может иметь преимущества в других отношениях (безопасность, соблюдение режима лечения, переносимость и стоимость). , (2) наилучший доступный контроль терапии может демонстрировать непостоянство эффектов, вызванное методологическими различиями (например, критерии включения, которые могут отличаться от тех, которые использовались для доказательства его полезности), (3) наличие методологических ограничений в использовании наилучший доступный вариант терапии [7].По этим причинам исследователи, как правило, предпочитают плацебо лучшим альтернативным рандомизированным контролируемым испытаниям и часто пытаются «обойти правила» и разработать протоколы исследований с использованием плацебо, когда можно разработать альтернативный дизайн.

Использование плацебо в хирургических исследованиях вызывает еще больше споров. Кларк, например, считает, что, в отличие от плацебо-контролируемых испытаний в фармакологических исследованиях, фиктивные операции «не проходят проверку на благотворность» [8]. Weijer приводит некоторые убедительные аргументы в пользу этого, в том числе отсутствие терапевтической цели, значительные научные недостатки и значительное увеличение риска [9].Некоторые авторы разработали специальные этические рамки для использования фиктивных процедур в исследованиях. Например, Хорнг и Миллер предложили этическую основу для оценки приемлемости фиктивных операций, состоящую из шести шагов, которая включала следующее: «(1) существует ценный, клинически значимый вопрос, на который должно ответить исследование, (2) плацебо-контроль методологически необходим для проверки гипотезы исследования, (3) риск самого плацебо-контроля сведен к минимуму, (4) риск плацебо-контроля не превышает порог приемлемого исследовательского риска, (5) риск плацебо-контроля контроль оправдывается ценными знаниями, которые необходимо получить, и (6) введение в заблуждение, связанное с введением плацебо-контроля, адекватно раскрывается и санкционируется в процессе получения информированного согласия» [10].

В большинстве исследований в этой области основное внимание уделялось одному фиктивному хирургическому исследованию, и этический анализ часто был направлен на особенности этого конкретного исследования. Более того, в большинстве исследований анализировалось, как модулировать методологию исследования для разработки этического фиктивного хирургического исследования, а не того, следует ли такое исследование как таковое даже считать этичным [10].

Цель этой статьи — представить три известных случая использования плацебо в хирургических исследованиях и провести этический анализ их приемлемости в соответствии с Хельсинкской декларацией.

2. Соответствующие кейсы
2.1. Cobb and the Treatment of Angina Pectoris

В конце 1950-х годов самым популярным методом лечения стенокардии была двусторонняя перевязка внутренних грудных артерий [11, 12]. Для доктора Кобба и его коллег результаты лечения были сомнительными, и они решили подвергнуть операцию двойному слепому контролируемому исследованию. Для участия в исследовании были отобраны семнадцать пациентов. У всех из них были изнурительные симптомы, вызванные стенокардией, многие из них были безработными.Их физическую работоспособность оценивали до операции. Также исследователи проводили тесты на «эффективность дыхания», артериальное давление и электрокардиограмму (в покое, при физической нагрузке и восстановлении). Врачи говорили пациентам, что перевязка не показала свою эффективность, но они были настроены оптимистично. Они не были проинформированы о включении в контролируемое исследование или о том, что некоторые из них могут не пройти реальную процедуру. Имитация операции состояла из местной анестезии и разреза кожи [13].Из семнадцати пациентов восьми была проведена первоначальная процедура, а девяти — ложная операция. Состояние пациентов оценивали после операции в сроки от трех до пятнадцати месяцев. Пять из 8 пациентов, перенесших полную операцию, и 5 из 9 пациентов, перенесших фиктивную операцию, имели «значительное» субъективное улучшение. Только у двух пациентов было отмечено реальное улучшение при сравнении результатов проб с физической нагрузкой до и после операции. Этим двум субъектам была проведена ложная операция.Вывод исследования заключался в том, что у пациентов, перенесших полную операцию, не было значительного улучшения по сравнению с фиктивной процедурой.

2.2. Мозли и артроскопическая хирургия при остеоартрите коленного сустава

Авторам исследования 2002 г. «Контролируемое испытание артроскопической хирургии при остеоартрите коленного сустава» неясна физиологическая основа обезболивания операции [14]. Отсутствие доказательств того, что операция излечила или замедлила развитие остеоартрита, побудила их разработать двойное слепое контролируемое исследование, направленное на оценку ее эффективности.Одной из причин этого исследования было то, что ежегодно проводилось 650 000 процедур по приблизительной стоимости 5000 долларов каждая [15]. Исследование было одобрено соответствующим Институциональным наблюдательным советом (IRB), и данные о безопасности процедур отслеживались на протяжении всего испытания. Исследователи обнаружили 324 пациента, которые соответствовали критериям включения (возраст 75 лет и младше, диагноз остеоартрита коленного сустава в соответствии с критериями того времени [16], умеренная боль в колене и отсутствие этой операции в последние два года).56% подходящих пациентов согласились участвовать в исследовании [14]. Пациенты были разделены на три группы по степени тяжести их остеоартрита в процессе стратифицированной рандомизации. Субъектам случайным образом назначали одну из следующих процедур: артроскопическая санация, только артроскопический лаваж или процедура плацебо. Им сообщили, что они могут получать только плацебо и что, если они будут включены в эту когорту, операция не принесет им никакой пользы. Хирурги, проводившие вмешательство, не участвовали в последующей процедуре, чтобы сохранить двойной слепой характер исследования.Имитация операции состояла из трех разрезов кожи. Когда позже пациентов попросили угадать, была ли у них настоящая операция или плацебо, 86,2% пациентов из когорты фиктивной хирургии думали, что им сделали настоящую операцию, и 86,8% пациентов, перенесших настоящую операцию, угадали правильно. Исследование пришло к выводу, что артроскопическая хирургия не имеет более высокого положительного эффекта по сравнению с фиктивной хирургией и что средства, использованные для процедуры, могут иметь лучшее назначение. Это также показало, что хирургия плацебо действительно может оказать большое положительное влияние на здоровье пациента, даже если ее механизм действия неясен.Важно отметить, что, несмотря на то, что это исследование было опубликовано в 2002 г., за 14 лет до написания этой статьи, процедуры, описанные в исследовании, все еще используются [17, 18].

2.3. Использование фетальных стволовых клеток при болезни Паркинсона

В начале 2000-х годов в медицинском сообществе появилась новая идея относительно лечения болезни Паркинсона (БП), а именно трансплантация фетальных тканей в головной мозг пациентов. Открытые клинические испытания показали, что пациенты испытывали некоторые преимущества от процедуры, но их масштабы не были ясны.Некоторые исследователи из Медицинской школы Университета Колорадо решили провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, чтобы определить, была ли польза больше, чем от плацебо. Для участия в исследовании они отобрали 40 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет с тяжелой болезнью Паркинсона. Чтобы сохранить впечатление, что операция проводилась для группы плацебо, исследователи просверливали отверстия в черепах испытуемых, не проникая в твердую мозговую оболочку. Пациенты наблюдались в течение года после операции.Врачи, проводившие последующее наблюдение, не знали, была ли у их пациентов фиктивная или настоящая операция. В форме согласия подробно описаны риски и потенциальные преимущества, и она была одобрена IRB в Университете Колорадо, Колумбийском университете и Университетской больнице Северного берега. Неясно, знали ли пациенты, что им может быть сделана фиктивная операция. Исследователи получили ткань плода после получения письменного согласия от женщин, обратившихся с просьбой об аборте. У пациентов моложе 60 лет, перенесших операцию, наблюдалось значительное улучшение, измеренное стандартизированными тестами Паркинсона.Однако у пяти пациентов с трансплантацией отмечались поздняя дистония и дискинезия, что свидетельствует о необходимости доработки процедуры [19].

3. Обсуждения

Чтобы оценить этическую приемлемость ложных операций, мы проанализируем некоторые аргументы за и против этой процедуры и попытаемся критически оценить их обоснованность в рамках этических рамок, установленных Хельсинкской декларацией.

Эти три случая были выбраны, поскольку многие авторы считают их наиболее репрезентативными для ложной хирургии и ее этических последствий.Каждый из них привел к множеству статей или книг, в которых обсуждались этические аспекты исследований [20–37]. В большинстве исследований анализировался один случай, что могло привести к предвзятому анализу этого вопроса, основанному на особенностях этого исследования фиктивной хирургии. Миллер провел этический анализ тех же трех исследований, представленных здесь [38], который был основан на шести ключевых этических вопросах, установленных Хорнгом и Миллером [10]. Их анализ не полностью учитывает принципы, изложенные в Хельсинкской декларации, и нормы ЕС, что делает его малопригодным за пределами США.Первые два общих принципа Хельсинкской декларации ясно гласят следующее: «Статья 3. Женевская декларация ВМА обязывает врача словами: «Здоровье моего пациента будет моим главным соображением», а Международный кодекс Медицинская этика провозглашает, что «врач должен действовать в наилучших интересах пациента при оказании медицинской помощи». занимается медицинскими исследованиями.Знания и совесть врача посвящены выполнению этого долга» [39]. Мы считаем, что эти принципы должны лежать в основе анализа этической приемлемости любого клинического исследования. В рамках дуальности пациент-субъект пациент всегда должен рассматриваться как наиболее важная часть, а затем, в рамках дуальности врач-исследователь, эту роль должен взять на себя врач. Этот принцип обеспечивает постоянное доверие пациента к своему врачу в частности и к здравоохранению в целом.Без этого пациенты не поверили бы, что, рекомендуя их включение в клиническое испытание, врачи действительно исходят из их наилучших интересов. Поэтому мы считаем, что первым шагом в любом потенциальном плацебо-контролируемом хирургическом исследовании должна быть оценка приемлемости этого конкретного типа исследования возможными субъектами. Эта оценка должна быть беспристрастной и должна правдиво отражать мнение пациентов.

3.1. Принимается ли фиктивная хирургия потенциальными субъектами?

Франк и др.провели исследование на субъектах с болезнью Паркинсона и без нее, чтобы оценить их готовность участвовать в нейрохирургических испытаниях по поводу этого заболевания. Исследователи выделили три группы пациентов: с БП, без БП, но с другими неврологическими заболеваниями (деменция исключена) и пациенты первичного звена. Затем они предоставили каждому возможность выбора из следующего: быть включенным в неслепое испытание, быть включенным в слепое испытание или не участвовать. Большинство субъектов из каждой группы были выбраны для участия в неслепом исследовании (от 55% у пациентов без БП до 41,5%).5% у пациентов с БП). Наибольшее количество испытуемых, выбравших неучастие, было в группе ПД (34%, в то время как в двух других максимальная доля неучастия составила 10,4%). Кроме того, группа испытуемых с БП меньше всего желала участвовать в слепом исследовании (24,5%, в то время как остальные группы отдавали предпочтение этому варианту в процентах от 35 до 40%) [24]. Авторы пришли к выводу, что «пациенты с болезнью Паркинсона, по сравнению с пациентами с неврологией без болезни Паркинсона или с первичной медико-санитарной помощью, возможно, адаптировались к своему хроническому заболеванию и могут быть не настолько отчаянными, чтобы с большим желанием участвовать в рискованных исследованиях.На самом деле они выглядят более осторожными» [24]. Этот вывод, конечно, субъективен и не основан на фактическом исследовании. Возможно, например, пациенты с БП не хотели участвовать в слепом исследовании, потому что они были непосредственно затронуты процедурой и чувствовали, что риски слишком высоки. Всякий раз, когда мы хотим проанализировать мнение пациентов о той или иной медицинской процедуре, мы должны принять во внимание все возможные причины определенной реакции и убедиться, что их ответы соответствуют их действительным убеждениям.Такие опросы пациентов, как правило, все чаще проводятся и используются в качестве объективного доказательства, предполагая, что пациенты согласны с более спорными вопросами, не принимая во внимание достоверность используемых опросников или простой факт, что для принятия решения по определенной процедуре требуется индивидуальное согласие, а не соглашение населения относительно его полезности. Мур и др. в проекте TransEuro обнаружили, что субъекты, включенные в клинические испытания БП, как правило, более образованы, моложе, имеют более высокий когнитивный балл и лучшую двигательную функцию по сравнению с пациентами, которые соответствовали критериям, но не были включены в исследование. и утверждал, что это может вызвать проблемы, связанные с равным доступом к клиническим испытаниям [40].Однако это также может быть методом защиты уязвимых субъектов. Согласно Хельсинкской декларации, «медицинские исследования с участием уязвимой группы оправданы только в том случае, если исследование отвечает нуждам или приоритетам здравоохранения этой группы и исследование не может быть проведено среди неуязвимой группы. Кроме того, эта группа должна получать пользу от знаний, практики или вмешательств, являющихся результатом исследования» [39]. Таким образом, данное исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации о защите уязвимых групп населения.Свифт в качественном исследовании точки зрения пациентов и их родственников на ложную хирургию при БП показал, что участие было приемлемым для незначительного большинства интервьюеров, но основными причинами его согласия, по-видимому, были тяжесть заболевания и отсутствие хороших вариантов лечения. При этом опрошенные предпочитали настоящую операцию мнимой; это подтверждает идею о том, что испытуемые видят себя в первую очередь пациентами, что согласие на участие в клинических испытаниях не основано на альтруистических причинах и что терапевтическое заблуждение может быть значительным [21].

3.2. Имитация хирургии как форма смягченной тележки

Альбин считает, что ложная хирургия может рассматриваться как форма смягченной тележки. Проблема тележки (и другие подобные примеры) часто используется для проверки моральной интуиции в обстоятельствах, когда несколько человек рискуют сэкономить больше. В этой задаче сбежавшая тележка движется по пути к пяти мужчинам, которые будут убиты, если ее не остановить или не отвести в сторону. Тележку нельзя остановить, но можно отвести в сторону. Однако на второстепенной линии есть еще один человек, которого убьет троллейбус.Так спасти пятерых и убить одного, действуя, или спасти одного и убить пятерых, не действуя? Альбин считает, что ложная хирургия может быть частично уподоблена тележке, в которой кондуктор отклоняет линию, но кладет впереди прокладку, чтобы смягчить удар тележки. Решение, подобное тому, которое принял кондуктор троллейбуса, состоит в том, чтобы провести клиническое испытание, а затем подвергнуть некоторых людей уменьшенному риску (операция частично моделируется, поэтому смягчается), чтобы помочь многим [41]. Что не так с этим подходом? Даже если она внешне ведет к максимизации пользы и часто используется сторонниками утилитаристской этики в здравоохранении, мы считаем, что она противоречит утилитаристской моральной теории.Бентам и Боуринг в своей книге «Деонтология науки о морали» сказали, что действие правильное или неправильное, заслуживает или нет, получает одобрение или неодобрение, сообщается тенденции, при которой оно вызывает увеличение или уменьшение количества общественное счастье [42]. Это означает, что когда мы анализируем, является ли действие моральным или аморальным с утилитарной точки зрения, мы должны исследовать не только добро, сделанное тем, кто непосредственно затронут нашими действиями, но и то, что они произвели на население в целом.Если врач спасает несколько жизней за счет принесения в жертву одной, он, по-видимому, непосредственно приносит больше пользы; однако его действия могут вызвать снижение доверия к врачам вообще — зачем мне, как пациенту, обращаться к врачу, если он может пожертвовать мной ради блага других? Это снижение доверия приведет к снижению обращаемости пациентов к системе здравоохранения и снижению соблюдения терапевтического режима, что в целом нанесет больший вред.

3.3. Анализ соотношения риска и пользы

Одной из основных причин принятия ложных операций является тот факт, что незначительные риски для нескольких пациентов считаются менее важными, чем общая потенциальная польза, к которой могут привести результаты исследования. как субъект, так и население потенциально получают от этого выгоду.Потенциальная польза для пациентов с болезнью Паркинсона потенциально значительна, если терапия действительно будет иметь положительный клинический эффект. Вопрос в том, какую пользу от этого получат испытуемые из контрольной группы. Обычно, если процедура оказывается полезной, они получают ту же процедуру после окончания испытания; поэтому, по-видимому, они выиграют от всех положительных результатов испытания, не рискуя какими-либо непредвиденными осложнениями, вызванными имплантацией фетальных стволовых клеток в их мозг.Однако для этого им придется перенести два оперативных вмешательства (одно для пробы и одно для терапии), что может быть связано со значительными рисками, особенно с учетом того, что большинство больных пожилого возраста, с тяжелой патологией и впоследствии имеют более высокий хирургический риск. В испытании с артроскопией потенциальная польза была менее очевидной — теоретически субъекты с болью при артрите могли не нуждаться в другом хирургическом вмешательстве. Однако риски были незначительными по сравнению с испытанием Паркинсона; испытуемые были в основном моложе, хирургическое вмешательство было менее инвазивным (только кожные разрезы по сравнению с сверлением отверстий в черепе), а риск анестезии в целом был ниже.Таким образом, очевидно, у нас есть два исследования, в которых соотношение риска и пользы очень похоже. В таких случаях мы должны в первую очередь учитывать потенциальные риски для пациентов (сначала не навреди, как сказано в трудах Гиппократа). Риски в исследовании болезни Паркинсона больше, чем в исследовании с артроскопией; в пробе артроскопии они незначительны. Поэтому мы считаем, что с этой точки зрения исследование артроскопии было этически допустимым, а исследование болезни Паркинсона — нет.Weijer даже считает, что фиктивные хирургические процедуры следует анализировать как нетерапевтические вмешательства, и утверждает, что нехирургический контроль, вероятно, является лучшим вариантом. По его словам, лечебные процедуры должны пройти тест на клиническое равновесие, а для них должен быть проведен анализ вреда и пользы. Нетерапевтические процедуры не предполагают пользы для человека, и поэтому анализ соотношения вреда и пользы неуместен. Для них этот анализ следует заменить двумя другими: минимизация рисков в соответствии с рациональным дизайном и обоснованность рисков по отношению к полученным знаниям [9].Используя два вышеупомянутых принципа анализа риска, которые находятся в строгом соответствии с Хельсинкской декларацией (статья 17), использование ложной хирургии должно быть запрещено. Минимизация рисков при нетерапевтических вмешательствах не может коррелировать с величиной пользы; следовательно, любые риски, превышающие минимальные, противоречат принципу непричинения вреда, установленному Хельсинкской декларацией.

3.4. Какую роль должны играть побочные выгоды в решении о разрешении фиктивной хирургии?

Помимо непосредственной выгоды для субъектов, получаемой от фактического терапевтического вмешательства, в клинических испытаниях иногда обсуждается возможность для них получить побочные выгоды, вызванные включением в испытания — случай, когда все субъекты получают пользу от наилучшего возможное лечение [43].Кинг считает, что сопутствующие преимущества не следует использовать в качестве типов преимуществ, включенных в анализ рисков клинических испытаний, по двум основным причинам: (1) обеспечивая потенциально более высокий стандарт лечения для субъектов по сравнению с пациентами, мы потенциально можем препятствовать улучшению стандартное лечение, и (2) поскольку сопутствующие выгоды находятся под контролем исследователей/спонсоров, они могут стать средством манипулирования или даже принуждения уязвимых пациентов к участию в клиническом испытании [43].Мы согласны с ее мнением, но считаем, что эти сопутствующие преимущества не следует использовать в анализе риска и пользы. Однако, если исследование приносит такую ​​пользу, участники должны извлечь из этого пользу в качестве награды за их альтруистическое участие в исследовании (см. также Хельсинкскую декларацию, статья 34). Более того, существуют специальные средства для защиты людей от принуждения или манипуляций, которые могут быть легко навязаны ЭСО, особенно в отношении структуры информации, предоставляемой потенциальным участникам.

3.5. Действительно ли необходимы плацебо-контролируемые исследования в хирургии?

Во введении мы представили несколько причин, по которым исследователи предпочитают плацебо рандомизированным клиническим испытаниям НАТ. Эти причины могут привести к небольшому отклонению исследователями от строгих этических правил, регулирующих использование плацебо в клинических испытаниях, в случаях, когда НДТ можно обойти. Исследователи склонны искать способы обойти НДТ в пользу плацебо вместо того, чтобы примирить потребность в статистической мощности и значимости с НДТ в тех случаях, когда могут быть разработаны альтернативные дизайны.Например, Деккерс и Боер утверждали, что для исследований болезни Паркинсона альтернативный дизайн мог бы состоять из основного протокола оценки, в котором протоколы измерений применяются к субъектам до и после хирургического вмешательства [34]. Эвинс утверждает, что несбалансированная рандомизация в некоторых случаях может быть менее проблематичной с моральной точки зрения, однако с риском потери статистической силы [44]. Маклин предположил, что «клеточная хирургическая терапия имеет много общего с фармакологическим лечением и поддается оценке в рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях» [35].Даже если с точки зрения методологии исследования это может быть правдой, с точки зрения биоэтики это не так. Риски, связанные с анестезией и хирургическими процедурами, изначально выше, чем в большинстве фармакологических клинических испытаний, особенно для пожилых людей с тяжелыми сопутствующими патологиями. Если они должны быть приняты потенциальными субъектами, то это из-за врожденного желания поправиться и получить экспериментальное лечение со значительными преимуществами с точки зрения здравоохранения [9, 21].Между этими двумя типами терапии также существуют существенные различия в том, как пациенты воспринимают такие понятия, как автономия, терапевтическое заблуждение или доверие. Поэтому мы не должны преуменьшать, а подчеркивать различия между хирургическими (даже малоинвазивными) и клиническими исследованиями, чтобы выявить их особенности. Только делая это, мы могли свести к минимуму этические проблемы, возникающие на практике при ложной хирургии.

3.6. Автономия против терапевтического заблуждения

Согласно Лидзу и Эпплбауму, терапевтическое заблуждение возникает, «когда субъект исследования не понимает различия между императивами клинического исследования и обычного лечения и, следовательно, неточно приписывает терапевтическое намерение исследовательской процедуре» [45].Терапевтическое заблуждение может быть вызвано ожиданиями пациента, что врач будет действовать в его/ее интересах даже во время клинического испытания, непониманием концепции рандомизации, ограничениями лечения, связанными с клиническими испытаниями, или их желанием исследование пойдет им на пользу [46]. Существует два основных ответа на терапевтическое заблуждение: принять его как неизбежное следствие клинических испытаний или принять меры, направленные на его снижение, включая использование «нейтрального разглашателя», переписывание форм информированного согласия, изменение информационный алгоритм, используемый врачами при попытке включить пациента в клиническое исследование, а также изменение денежного вознаграждения или рекламы исследования [47].Терапевтическое заблуждение особенно велико в областях, в которых пациенты очень уязвимы, таких как онкология или психиатрия. Мы считаем, что хирургическое вмешательство также должно подпадать под эту категорию, поскольку пациент, запрограммированный на хирургическое вмешательство, скорее всего, ожидает от него прямой пользы. Более того, иногда даже надлежащая информация может не изменить его/ее предубеждения относительно клинической полезности операции. Следовательно, чтобы свести к минимуму терапевтическое заблуждение, субъекты должны быть четко проинформированы о фиктивной операции, в отличие от испытания Кобба, и признание субъектами этой проблемы должно быть проверено в явном виде, прежде чем они подпишут информированное согласие.

Приведенный выше список ни в коем случае не является исчерпывающим; однако он показывает сложность проблемы и трудности ее этического анализа. Для клинической практики был разработан ряд руководств, касающихся возможности использования плацебо (фиктивных операций) в исследованиях, одним из самых простых и полезных для хирургов-исследователей является руководство, разработанное Tenery et al., которые основали свои этические принципы. анализ следующих элементов: (а) плацебо-контролируемые испытания следует использовать в хирургии только в том случае, если нет других планов, которые могли бы привести к получению необходимой информации; (b) следует уделить особое внимание получению информированного согласия.Потенциальные субъекты должны четко знать риск и особенности каждой группы исследования, уделяя особое внимание вмешательствам, которые будут/не будут выполнены. Рекомендуется, чтобы третье лицо (не исследователь) получило информированное согласие; (c) контрольные плацебо не следует использовать, когда исследователи изучают полезность слегка измененной хирургической процедуры; (d) плацебо-контроли должны быть разрешены, когда они разработаны для хирургической процедуры по поводу заболевания, для которого не существует хирургического лечения, или если эффективность стандартной хирургической процедуры сомнительна, и если известно, что заболевание потенциально подвержено влиянию плацебо, или если риск вмешательства плацебо невелик; (д) если хирургическое лечение сопряжено с высокими рисками, а стандартное немедикаментозное лечение эффективно и приемлемо для пациентов, его следует предлагать во всех группах исследования [48].Кроме того, мы считаем, что первый шаг должен состоять из надлежащего анализа приемлемости фиктивной операции потенциальными субъектами. Кроме того, необходимо принять конкретные меры для минимизации таких проблем, как принуждение, вызванное потенциальными сопутствующими выгодами, или терапевтическое заблуждение.

Подход, представленный в этом документе, основан главным образом на рекомендациях относительно клинических исследований, представленных в Хельсинкской декларации. В соответствии с ним пациент всегда должен быть на первом месте, а отношения между врачом и пациентом всегда должны иметь приоритет над отношениями между исследователем и испытуемым.Медицинское благо отдельного пациента должно быть для врача важнее, чем благо общества в целом, и конфликт между его долгом перед пациентом и долгом перед обществом всегда должен решаться в пользу пациента.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Благодарности

Статья была подготовлена ​​Сорином Хостиюком и Ириной Рентя, когда они были учеными в рамках программы «Обучение исследовательской этике на Балканах и в странах Черного моря», финансируемой NIH, №.1Р25ТВ008171-01А1.

Увлекательная история о плацебо и почему врачам следует чаще их использовать

Платоновское лекарство от головной боли:

определенный лист, но лекарство имело очарование; и если кто-то произносил заклинание в момент его применения, лекарство делало его совершенно здоровым; но без очарования в листе не было никакой силы.

Теперь мы назвали бы «очарование» Платона плацебо. Плацебо существуют уже тысячи лет и являются наиболее широко изученными методами лечения в истории медицины.Каждый раз, когда ваш врач говорит вам, что лекарство, которое вы принимаете, доказало свою эффективность, это означает, что доказано, что оно действует лучше, чем плацебо. Каждый доллар от налога или страховки, который идет на лечение, эффективность которого «доказана», доказано, что оно работает, потому что оно (предполагается) лучше, чем плацебо.

Несмотря на их важность, врачам не разрешается использовать плацебо для помощи пациентам (по крайней мере, официально), и ведутся споры о том, нужны ли они нам еще в клинических испытаниях.Тем не менее, наука о плацебо развилась до такой степени, что наши взгляды должны были — но не изменили — изменить наше предубеждение против плацебо на практике и привилегированное положение плацебо-контролей в клинических испытаниях.

В этом кратком обзоре истории плацебо я покажу, какие успехи были достигнуты, и предложу, куда могут пойти знания о плацебо в ближайшем будущем.

От приятных молитв к приятным процедурам

Слово «плацебо», как оно используется в медицине, было введено в переводе Библии святым Иеронимом на латинский язык в четвертом веке.Стих 9 Псалма 114 стал: плацебо Домино в регионе живого . «Плацебо» означает «порадую», а стих тогда был: «Порадую Господа на земле живых».

Историки отмечают, что его перевод не совсем точен. Еврейская транслитерация — исет’халех липнай Адонай б’артцот хахаим , что означает «Я буду ходить перед Господом в земле живых». Я думаю, что историки много шумят из-за малого: зачем Господу ходить с теми, кто ему не угоден? Тем не менее споры о том, что такое плацебо «на самом деле», продолжаются.

Святой Иероним Караваджо. Караваджо/Викисклад

В то время и даже сегодня скорбящая семья устроила пир для тех, кто присутствовал на похоронах. Из-за бесплатного застолья дальние родственники и, что немаловажно, люди, которые выдавали себя за родственников, пришли на похороны, распевая «плацебо», лишь бы получить еду. Эта обманчивая практика привела Чосера к написанию: «Льстецы — это капелланы дьявола, всегда поющие Placebo.

Чосер также назвал одного из персонажей «Истории купца» Плацебо. Главный герой сказки – Януари. Джануари был богатым старым рыцарем, который желал развлекательного секса с молодой женщиной по имени Мэй. Чтобы узаконить свое желание, он подумывает жениться на ней. Прежде чем принять решение, он консультируется со своими двумя друзьями Плацебо и Юстиниусом.

Плацебо стремится добиться благосклонности рыцаря и одобряет планы Януари жениться на Мэй. Юстиний более осторожен, цитируя Сенеку и Катона, проповедовавших добродетель и осторожность при выборе жены.

Выслушав их обоих, Януари говорит Юстинию, что ему наплевать на Сенеку: он женится на Мэй. Здесь тоже возникает тема обмана, потому что Януари слеп и не замечает, что Мэй ему изменяет.

В 18 веке термин «плацебо» перекочевал в сферу медицины, когда его стали использовать для описания врача. В своей книге 1763 года доктор Пирс описывает визит к своей подруге, леди, которая лежала больной в постели. Он находит «Доктор. Placebo», сидя у ее постели.

У доктора Плацебо были впечатляющие длинные вьющиеся волосы, он был модным и тщательно готовил лекарство у постели пациента.Когда доктор Пирс спрашивает свою подругу, как у нее дела, она отвечает: «Чисто и хорошо, мой старый друг Доктор только что лечил меня своими хорошими каплями». Пирс, кажется, намекает, что любой положительный эффект доктора Плацебо был связан с его прекрасным поведением у постели больного, а не с фактическим содержанием капель.

Со временем слово «плацебо» стало использоваться для описания лечения. Шотландский акушер Уильям Смелли (1752 г.) — первый известный мне человек, который использует термин «плацебо» для описания лечения.Он писал: «Будет удобно прописать какой-нибудь невинный Placemus, который она может принимать в промежутках, чтобы развлечь время и порадовать свое воображение». («Плацемус» — еще одна форма слова «плацебо».)

Плацебо в клинических испытаниях

Впервые плацебо были использованы в клинических испытаниях в 18 веке для разоблачения так называемых шарлатанских лекарств. Что парадоксально, потому что так называемые «нешарлатанские» методы лечения в то время включали кровопускание и кормление пациентов непереваренным материалом из кишечника восточной козы.Они были сочтены настолько эффективными, что никаких испытаний не потребовалось.

Самый ранний известный мне пример использования плацебо-контроля — испытание «тракторов Perkins». В конце 18 века американский врач по имени Элиша Перкинс разработал два металлических стержня, которые, как он утверждал, отводили от тела то, что он называл патогенной «электрической» жидкостью.

Шарлатан лечит пациента с помощью патентованных тракторов Perkins. Джеймс Гилрей/Wikimedia Commons, CC BY

Он получил первый медицинский патент, выданный в соответствии с Конституцией США на свое устройство в 1796 году.Тракторы были очень популярны, и, как говорят, даже Джордж Вашингтон купил набор.

Они прибыли в Британию в 1799 году и стали популярными в Бате, который уже был центром лечения из-за природных минеральных вод и связанных с ними спа-центров, которые использовались со времен Римской империи. Однако доктор Джон Хейгарт счел тракторы ерундой и предложил проверить их действие в ходе испытаний. Для этого Хейгарт сделал деревянные тракторы, которые были окрашены так, чтобы они выглядели так же, как металлические тракторы Перкинса.Но поскольку они были сделаны из дерева, они не могли проводить электричество.

В серии из десяти пациентов (пять лечились настоящими и пятью искусственными тракторами) «плацебо» тракторы работали так же, как и настоящие. Хейгарт пришел к выводу, что тракторы не работают. Интересно, что испытание показало не то, что тракторы не приносили пользу людям, а просто то, что они не производили свою пользу с помощью электричества. Сам Хейгарт признал, что поддельные тракторы работали очень хорошо. Он объяснил это верой.

В других ранних примерах плацебо-контролей тестировались эффекты гомеопатических таблеток по сравнению с хлебными пилюлями. Одно из этих ранних испытаний показало, что ничегонеделание лучше, чем гомеопатия и аллопатическая (стандартная) медицина.

К середине 20-го века плацебо-контролируемые исследования были достаточно распространены, чтобы Генри Ноулз Бичер создал один из первых примеров «систематического обзора», в котором оценивалась эффективность плацебо. Бичер служил в армии США во время Второй мировой войны.Работая на передовой в южной Италии, запасы морфия были на исходе, и Бичер, как сообщается, увидел кое-что, что его удивило. Медсестра перед операцией ввела раненому солдату соленую воду вместо морфия. Солдат подумал, что это настоящий морфий, и, похоже, не почувствовал боли.

После войны Бичер провел обзор 15 плацебо-контролируемых испытаний средств от боли и ряда других заболеваний. В исследованиях приняли участие 1082 человека, и было обнаружено, что в целом 35% симптомов пациентов были облегчены при помощи одного только плацебо.В 1955 году он опубликовал свое исследование в своей знаменитой статье «Мощное плацебо».

В 1990-х годах исследователи подвергли сомнению оценки Бичера, основываясь на том факте, что люди, которым стало лучше после приема плацебо, могли выздороветь, даже если бы они не принимали плацебо. На философском языке возможно ошибочное заключение о том, что плацебо вызвало излечение, называется ошибкой post hoc ergo propter hoc (после, следовательно, из-за).

Чтобы проверить, действительно ли плацебо делает людей лучше, мы должны сравнить людей, которые принимают плацебо, с людьми, которые вообще не лечатся.Именно это и сделали датские исследователи-медики Асбьёрн Хробьяртссон и Петер Гётше. Они рассмотрели испытания с тремя группами, которые включали активное лечение, плацебо-контроль и необработанные группы. Затем они проверили, было ли плацебо лучше, чем ничего не делать. Они обнаружили крошечный эффект плацебо, который, по их словам, мог быть артефактом предвзятости. Они пришли к выводу, что «существует мало доказательств того, что плацебо в целом обладают мощным клиническим эффектом», и опубликовали свои результаты в статье «Бессильно ли плацебо?», название которой прямо контрастировало с названием статьи Бичера.

Однако Хробьяртссон и Гётше исправили ошибку Бичера только для того, чтобы ввести свою собственную. Они включали все, что было помечено как плацебо, в испытание для любого состояния. Такое сравнение яблок и апельсинов не правомерно. Если бы мы посмотрели на эффект любого лечения любого состояния и обнаружили крошечный средний эффект, мы не смогли бы сделать вывод, что лечение неэффективно. Я раскрыл эту ошибку в систематическом обзоре, и теперь широко признано, что так же, как некоторые методы лечения эффективны для некоторых вещей, но не для всех, некоторые плацебо эффективны для некоторых вещей — особенно для боли.

Хирургия плацебо

Недавно были использованы плацебо-контролируемые хирургические исследования. В, пожалуй, самом известном из них американский хирург Брюс Мозли обнаружил 180 пациентов, у которых были такие сильные боли в коленях, что даже самые лучшие лекарства не помогали. Половине из них он дал настоящую артроскопию, а другой половине артроскопию-плацебо.

Пациентам в группе плацебо-артроскопии давали анестетики и делали небольшой надрез в коленях, но не применяли артроскоп, не восстанавливали поврежденный хрящ и не удаляли свободные фрагменты кости.

Чтобы пациенты не знали, к какой группе они относятся, врачи и медсестры обсуждали настоящую процедуру, даже если они выполняли процедуру с плацебо.

Фальшивая операция сработала так же, как и «настоящая». Обзор более чем 50 плацебо-контролируемых хирургических испытаний показал, что плацебо-хирургия была так же хороша, как реальная хирургия, более чем в половине испытаний.

Плацебо-операция на колене работает так же хорошо, как и настоящая. Самрит На Лумпун/Shutterstock

Честные плацебо

Плацебо может работать, даже если пациент не верит, что это «настоящее» лечение.

В первом известном мне открытом исследовании плацебо (плацебо, о котором пациенты знают, что это плацебо) два врача из Балтимора по имени Ли Парк и Уно Кови дали открытое исследование плацебо 15 невротическим пациентам. Они представили пациентам плацебо-таблетки и сказали: «Многим людям с вашим заболеванием помогли так называемые сахарные пилюли, и мы считаем, что так называемые сахарные пилюли могут помочь и вам».

Пациенты принимали плацебо, и многим из них стало лучше после приема плацебо, хотя они знали, что это плацебо.Однако пациенты были невротиками и немного параноиками, поэтому не верили врачам. После того, как плацебо сделало их лучше, они подумали, что врачи солгали, и на самом деле дали им настоящее лекарство.

Совсем недавно несколько исследований более высокого качества подтвердили, что открытые плацебо могут работать. Эти «честные» плацебо могут работать, потому что у пациентов возникает условная реакция на встречу с врачом. Точно так же, как тело арахнофоба может негативно реагировать на паука, даже если он знает, что он не ядовит, кто-то может положительно реагировать на лечение от врача, даже если он знает, что врач дает ему сахарную таблетку.

История изучения того, как работают плацебо

Ранним исследованием, изучающим внутреннюю фармакологию механизмов плацебо, является исследование Джона Левина и Ньютона Гордона в 1978 году, в котором участвовал 51 пациент, у которых были удалены ретенированные моляры. Все 51 пациент получали обезболивающее под названием мепивакаин перед операцией. Затем через три и четыре часа после операции пациентам давали либо морфин, либо плацебо, либо налоксон. Пациенты не знали, какой из них они получили.

Налоксон является антагонистом опиоидов, что означает, что он блокирует действие таких препаратов, как морфин и эндорфины.Он буквально блокирует клеточные рецепторы, поэтому не дает морфину (или эндорфинам) проникнуть в эти рецепторы. Он используется для лечения передозировки морфина.

Исследователи обнаружили, что налоксон блокирует обезболивающий эффект плацебо. Это показывает, что плацебо вызывает выброс болеутоляющих эндорфинов. С тех пор многие эксперименты подтвердили эти результаты. Сотни других показали, что лечение плацебо влияет на мозг и тело несколькими способами.

Предполагается, что основными механизмами действия плацебо являются ожидание и обусловливание.

В опубликованном в 1999 году всестороннем исследовании механизмов кондиционирования и ожидания Мартина Аманцио и Фабрицио Бенедетти разделили 229 участников на 12 групп. Группам давали различные наркотики, обусловливали различными способами и давали разные сообщения (чтобы вызвать высокое или низкое ожидание). Исследование показало, что эффекты плацебо были вызваны как ожиданием, так и кондиционированием.

Несмотря на достигнутый прогресс, некоторые исследователи утверждают — и я с ними согласен, — что в работе плацебо есть что-то загадочное.В личном общении Дэн Моэрман, медицинский антрополог и этноботаник, объяснил это лучше, чем я:

Мы знаем от всех людей, занимающихся МРТ, что достаточно легко увидеть, что происходит внутри миндалевидного тела или что-то еще, что может быть задействовано, но то, что двигало миндалевидное тело, требует некоторой работы.

История этики плацебо

Общепринятое мнение в клинической практике состоит в том, что плацебо неэтично, поскольку требует обмана.Эта точка зрения еще не полностью объясняет доказательства того, что нам не нужен обман, чтобы плацебо работало.

История этики плацебо-контролей более сложна. Теперь, когда у нас есть много эффективных методов лечения, мы можем сравнить новые методы лечения с проверенными. Зачем пациенту соглашаться на участие в испытании, сравнивающем новое лечение с плацебо, если он может участвовать в испытании нового лечения по сравнению с проверенным?

Врачи, участвующие в таких испытаниях, могут нарушать свой этический долг помогать и избегать вреда.Всемирная медицинская ассоциация изначально запретила плацебо-контролируемые испытания, в которых была доступна проверенная терапия. Однако в 2010 году они изменили эту позицию и заявили, что иногда нам нужны плацебо-контролируемые испытания, даже если существует проверенная терапия. Они утверждали, что для этого были «научные» причины.

Эти так называемые научные причины были представлены с использованием малопонятных (для большинства людей) понятий, таких как «чувствительность анализа» и «величина абсолютного эффекта». Говоря простым языком, они сводятся к двум (ошибочным) утверждениям:

.
  1. Они говорят, что мы можем доверять только плацебо-контролю.Это было правдой в прошлом. Исторически сложилось так, что такие методы лечения, как кровопускание и кокаин, использовались для лечения ряда заболеваний, но часто были вредными. Скажем, мы провели испытание, сравнивая кровопускание с кокаином при тревоге, и оказалось, что кровопускание лучше, чем кокаин. Мы не могли сделать вывод, что кровопускание было эффективным: оно могло быть хуже, чем плацебо или ничегонеделание. В этих исторических случаях было бы лучше сравнить эти методы лечения с плацебо. Но теперь у нас есть эффективные методы лечения, которые можно использовать в качестве ориентиров.Таким образом, если бы появилось новое лекарство для лечения тревоги, мы могли бы сравнить его с проверенным эффективным средством. Если бы новое лечение оказалось хотя бы таким же хорошим, как и старое, можно было бы сказать, что оно эффективно.

  2. Говорят, что только плацебо-контроли обеспечивают постоянный базовый уровень. Это основано на ошибочном представлении о том, что плацебо-терапия «инертна» и поэтому имеет постоянный, неизменный эффект. Это тоже ошибочно. В систематическом обзоре плацебо-таблеток в испытаниях язвенной болезни ответ плацебо варьировался от 0% (отсутствие какого-либо эффекта) до 100% (полное излечение).

Поскольку аргументы, поддерживающие плацебо-контролируемые испытания, ставятся под сомнение, в настоящее время существует движение, призывающее Всемирную медицинскую ассоциацию сделать еще один разворот, вернуться в исходное положение.

Куда плацебо?

На протяжении веков слово «плацебо» было тесно связано с обманом и угождением людям. Недавние открытые исследования плацебо показывают, что они не должны быть обманчивыми, чтобы работать. Напротив, исследования плацебо показывают, что они не являются инертными или неизменными, и основа нынешней позиции Всемирной медицинской ассоциации была подорвана.Недавняя история плацебо, кажется, прокладывает путь к большему количеству плацебо-лечений в клинической практике и меньшему количеству в клинических испытаниях.

Я выражаю признательность библиотеке Джеймса Линда, трудам Теда Капчука, Джеффри Аронсона и Дэну Мурману за наставничество.

Дебаты о плацебо: неэтично ли назначать их пациентам?

Таблетки, жидкости или порошки, не имеющие лечебной ценности, могут нанести вред отношениям между врачом и пациентом, которые, по мнению некоторых, основаны на взаимном доверии некоторые люди с болезнью.Если вы просматриваете серьезную публикацию, такую ​​как New England Journal of Medicine , вас могут убедить результаты недавней статьи о назначении плацебо пациентам с астмой в ходе рандомизированного клинического испытания. Эта тема расцвела с 2008 года, когда PLoS One сообщила об использовании фиктивных методов лечения, без утайки, у людей с синдромом раздраженного кишечника. В этом небольшом исследовании участники испытывали симптоматическое облегчение, хотя знали, что получают поддельные лекарства. Теперь, после прочтения New Yorker , вы можете быть загипнотизированы интригующим рассказом Майкла Спектера об истории плацебо и растущим исследовательским вниманием к этой весьма спорной теме на стыке здравоохранения, науки и медицинской этики.

Одной из областей консенсуса является центральность семантики в обсуждении. То, как врачи определяют плацебо, различается. В этом свете любые результаты — хорошие, плохие или незначительные — приписываемые эффекту плацебо, будут зависеть от значения термина. Согласно веб-сайту Clinical Trials, спонсируемому NIH, «плацебо — это неактивная таблетка, жидкость или порошок, которые не имеют лечебной ценности». Но исследователи в этой области — и скептики тоже — задаются вопросом о серой зоне, где врачи назначают низкие дозы или кажущиеся безвредными методы лечения, но не называют это плацебо.Возможно, загадка кроется в науке — как они могут повлиять на ожидание разумом облегчения и, иногда, использовать скрытые, но мощные аспекты отношений между врачом и пациентом.

«Это сложный вопрос, — говорит Фрэнк Миллер, доктор философии, биоэтик из Национального института здравоохранения. Его группа опросила терапевтов и ревматологов в США об их отношении к плацебо. «Большинство считает, что это приемлемо с этической точки зрения. Но это зависит от обстоятельств», — рассказывает он. «Они редко дают так называемое инертное плацебо, такое как сахарная таблетка или инъекция солевого раствора», — говорит он.«Но часто они назначают определенные виды лечения, которые вряд ли сработают, если не считать плацебо», — рассказывает он. Например, лечащий врач может назначить поливитамины пациенту, который чувствует усталость. «Он даст его, даже если нет причин думать, что у пациента дефицит витаминов». Это было бы «нечистым плацебо», объясняет он.

Более тонкий и реалистичный пример — это когда пожилой мужчина принимает пальметто из-за проблем с мочеиспусканием, говорит Миллер. Рандомизированные исследования дискредитировали это растительное соединение для мужчин с симптомами, связанными с увеличенной простатой.«Это доброкачественное лечение», — говорит он. «Вы можете купить пальметто в магазинах здоровой пищи или в Интернете. И это дешево», — добавляет он. «Это может помочь так же, как дорогое лекарство, отпускаемое по рецепту, такое как Flomax», — добавляет он. «Я не думаю, что есть что-то плохое в том, чтобы рекомендовать это, но вы должны быть честны в отношении доказательств», — сказал он.

«Для врача неэтично давать пациенту плацебо», — говорит доктор Харриет Холл, семейный врач на пенсии, которая критически пишет об альтернативных и дополнительных подходах к медицинскому обслуживанию.«Это связано с обманом, — подчеркивает она. — Врать нехорошо, и если врачи начинают лгать пациентам, это разрушает доверие. И это плохо».

«Есть тонкая грань, — считает она. «Иногда врач обманывает себя, находя предлог, чтобы дать лекарство, которое на самом деле не показано», — говорит она. Если врач считает, что у пациента вирусная инфекция, но идет вперед и прописывает антибиотик, он дает это лекарство как плацебо, просто чтобы пациент почувствовал себя лучше. «И это может сработать», — добавляет она.«Это скользкий путь».

«Плацебо может помочь людям почувствовать себя лучше», — признает она. «Но эффект небольшой, временный и непостоянный, и не имеет никакого объективного влияния на процесс заболевания. Вместо того, чтобы давать плацебо, врачи должны стремиться усилить эффективность лечения с помощью эффектов плацебо, уделяя пациенту больше времени, внимания, и уверенность», — написала она.

Холл не согласен с отчетом NEJM о плацебо при лечении астмы. В этом исследовании пациенты получали медицинский ингалятор, плацебо-ингалятор, фиктивную акупунктуру или не получали никакого лечения, объясняет она.«Люди, получавшие плацебо, чувствовали себя лучше, но функция их легких не улучшалась», — говорит она. И вот в чем заключается опасность: «Астма может быть фатальной. Если функция легких пациента ухудшается, но плацебо помогает ему чувствовать себя лучше, он может отложить лечение до тех пор, пока не станет слишком поздно».

«Обман неэтичен», — говорит Тед Капчук. Он руководит Гарвардской программой исследований плацебо, финансируемой NIH, на базе бостонской больницы Beth Israel Deaconess. «Но мы показали, что даже если вы не скрываете этого, плацебо может быть мощным», — говорит он.«Это меняет представление пациентов о том, что они переживают».

Капчук, много лет занимавшийся акупунктурой, выделяется среди преподавателей Гарвардской медицинской школы тем, что у него нет типичной докторской степени. Тем не менее, он погрузился в медицинскую науку, публиковался в академических журналах и получил значительную грантовую поддержку для своей работы. Он считает клинические испытания главным приоритетом. По его словам, есть две ключевые проблемы для исследования плацебо. Во-первых, мы должны убедиться, что в конкретной клинической ситуации есть доказуемая польза.«Тогда, когда есть эффект плацебо, возникает вопрос: как мы можем применить на практике действие фиктивной таблетки?», — спросил он. «И как мы можем объяснить это настороженной группе врачей?»

«Должна быть прозрачность», — подчеркивает Капчук. Он является старшим автором отчета по астме NEJM. Для этого исследования пациенты прошли подробные психологические оценки перед включением в исследование. Каждому участнику сказали, что, если они получат ингалятор, они также получат фиктивное лечение в какой-то момент во время протокола, подтверждает он.

«Роль плацебо ограничена», — признает он. Он считает, что они не могут повлиять на основные механизмы заболевания при таких состояниях, как гипертония или аритмии. Но они могут влиять на субъективные симптомы, такие как боль и депрессия, приливы и бессонница. «Они могут быть изменены некоторыми ритуальными аспектами предоставления лекарств», — говорит он. «Поэтому, даже если трудно применить плацебо к раку или сердечным заболеваниям, они могут быть полезны для помощи пациентам с болью и депрессией».

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.