Стереотипии это: Стереотипии у детей с расстройством аутистического спектра и аутизмом

Содержание

Стереотипии у детей с расстройством аутистического спектра и аутизмом

Что такое «стереотипия»? Этот термин часто употребляется, когда мы говорим об аутизме или расстройствах аутистического спектра.

Стереотипия — это любое бесцельное повторяющееся движение, звуки или слова.

Стереотипии есть у каждого из нас. Например, накручивание волос на палец во время разговора, привычка постукивать пальцами по столу или грызть ногти от скуки или переживаний. Кто-то хрустит костяшками или кусает губы, пальцы.

При аутизме они присутствуют в подавляющем большинстве случаев. Пятая редакция Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям включает стереотипии как один из диагностических критериев для расстройства аутистического спектра: «Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, использование предметов или речь». Также в руководстве говорится, что диагностическими критериями считаются: «Симптомы, которые вызывают клинически значимые трудности в социальной сфере, трудовой занятости и других важных областях функционирования в данный момент».

В этом и есть разница между аутистическими стереотипиями и обычными стереотипиями. Это симптом аутизма только в тех случаях, когда стереотипии мешают выполнению повседневных задач и обучению.

 Часто стереотипии у детей с РАС привлекают чрезмерное внимание окружающих, либо причиняют ребенку дискомфорт и родителям хочется их прекратить. Нужно ли это делать?

Во-первых, у всех людей есть самостимулирующее поведение, так что полностью прекратить его в принципе невозможно. Во-вторых, даже если избавится от одной стереотипии, ей на смену придет другая — и есть риск, что следующая стереотипия будет гораздо более проблемной.

И самое важное — попытки прекратить стереотипии могут вызвать стресс у ребенка и нежелание общаться.

Важно разобраться, почему ребенок прибегает к такому поведению, найти причины появления стереотипий.

Существует несколько возможных причин и гипотез, объясняющих стереотипии:

  • Чрезмерная стимуляция: стереотипии помогают блокировать лишнюю сенсорную информацию из окружающего мира и избежать перегрузки.
  • Недостаточная стимуляция: стереотипии могут предоставлять дополнительную сенсорную стимуляцию, когда это необходимо.
  • Уменьшение боли: повторяющиеся удары головой или по телу могут уменьшить общее чувство боли. Существует гипотеза, что стереотипии освобождают бета-эндорфины, которые действуют как анестезия или вызывают удовольствие.
  • Управление эмоциями: как отрицательные, так и положительные эмоции могут вызвать «всплеск» стереотипий. Мы все видели такие реакции на радость или восторг как прыжки или тряска кистями рук. Недовольство или злость могут усилить стереотипии до такой степени, что они могут стать опасными.
  • Саморегуляция: некоторые стереотипии являются способом утешить себя или успокоиться. Так многие младенцы сосут пальцы, чтобы расслабиться.

Пример положительной функции стереотипии: ребенок начал закрывать уши, когда вокруг было слишком шумно, и это его успокаивало. В дальнейшем он начал закрывать уши каждый раз, когда ему нужно было успокоиться, в том числе, когда он засыпал.

В каком случае нужно уменьшать стереотипии?

Стереотипия может мешать обучению, общению и негативно влиять на социальные ситуации. Некоторые типы стереотипий причиняют физический вред и могут вызвать воспаления или потребовать хирургических операций.

Стереотипии могут быть результатом какой-то медицинской проблемы, например, мигреней у человека с инвалидностью, который не может рассказать о своей боли.

Как уменьшить стереотипии?

  • Можно разнообразить среду ребенка, его обстановку, «насытить» ее, чтобы у него появилось больше возможностей занять себя чем-то.
  • Отвлекать ребенка, если заметили появление стереотипий, переключать его внимание на что-либо другое.
  • Чаще обнимать, говорить приятные слова.
  • Физические упражнения, спорт, подвижные игры, прыжки на батуте уменьшают стереотипии.

Люди с аутизмом воспринимают окружающий мир скорее через ощущения и действия, а нейротипичные люди скорее через мысли и язык. Если понять это различие, то стереотипии становятся более осмысленными. Не надо пытаться остановить стереотипии ребенка, достаточно просто вовлекать его в занятие. Постепенно совместное занятие станет для ребенка более привычным и привлекательным, и это естественным образом уменьшит стереотипию.

Один из способов использовать стереотипию для процесса обучения — это разрешать стереотипии как поощрение или награду после короткого периода совместной игры или работы. Если выделять запланированное время на стереотипию после общения, то это позволит ребенку быть собой, мотивирует его чаще общаться, и при этом общее время, которое он проводит за стереотипиями, уменьшится.

Чтобы наладить общение с ребенком с расстройством аутистического спектра, присоединяйтесь к стереотипии! Например, если ребенок вращает тарелки, начните тоже вращать тарелки. Если ребенок раскачивается, начните тоже раскачиваться рядом с ним. Затем добавьте к вашему взаимодействию что-то новое, например, жесты, с помощью которых ребенок сможет попросить то, чего он хочет. Основной принцип в том, чтобы предложить ребенку опыт, который вызовет похожие на стереотипию ощущения, но который является более функциональным и будет способствовать большей саморегуляции.

 

 

 

 

 

Материал подготовила

Веснина Н.Н. – психолог отделения

психолого-педагогической помощи

Стереотипии — это… Что такое Стереотипии?

  • СТЕРЕОТИПИИ — СТЕРЕОТИПИИ, механические повторения одних и тех же движений, жестов, поз, слов и оборотов речи, наблюдаемые преимущественно при псих, заболеваниях как одно из проявлений кататонических (см. Кататония) состояний. По своей форме С. могут быть… …   Большая медицинская энциклопедия

  • СТЕРЕОТИПИИ — – непроизвольное, многократное повторение больным однообразных, лишенных смысла движений или отдельных слов, часто бессмысленных фраз. Двигательная стереотипия наблюдается при органических поражениях головного мозга, при кататонической шизофрении …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • СТЕРЕОТИПИИ»РАССТРОЙСТВО ПРИВЫЧКИ — См. стереотипных движений, расстройство …   Толковый словарь по психологии

  • Речевые стереотипии — (в психиатрии) симптом нарушения мышления, выражающийся в патологической склонности к повторам ранее высказанных идей, фраз, выражений, отдельных слов или слогов. Т. о., О. либо затруднено, либо вовсе становится бессодержательным. Наблюдаются… …   Психология общения. Энциклопедический словарь

  • Симптомы — (греч. symptoma – совпадение, признак). Клинические проявления болезни. Различают С. общие и местные, функциональные и органические, диффузные и очаговые, благоприятные и неблагоприятные. В соответствии со структурой рефлекторной дуги А.В.… …   Толковый словарь психиатрических терминов

  • Стереотипия

    — У этого термина существуют и другие значения, см. Стереотипия (значения). Стереотипия МКБ 9 307.3307.3 Стереотипия  устойчивое бесцельное повторение движений, слов или фраз, наблюдающееся при умственной отсталости, расстройствах… …   Википедия

  • Кататони́ческий синдро́м — (греч. katatonos натянутый, напряженный) симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме возбуждения, ступора или их чередования. Для К. с. характерны стереотипии (однообразные повторения) движений и …   Медицинская энциклопедия

  • Пика болезнь — I Пика болезнь (A. Pick, чешский психиатр и невролог, 1851 1924) прогрессирующая психическая болезнь, характеризующаяся развитием тотального слабоумия и очаговыми корковыми расстройствами с доминированием распада экспрессивной речи. Средний… …   Медицинская энциклопедия

  • ЛИЧНОСТЬ АВТОРИТАРНАЯ —         предположительно существующий особый тип личности (личностный синдром, или социальный характер), отличающийся специфич. конфигурацией базисных установок и влечений, делающих человека особым образом предрасположенным к конформизму,… …   Энциклопедия культурологии

  • Поздняя дискинезия — МКБ 10 G24.024.0 МКБ 9 333.85333.85 OMIM …   Википедия

  • Стереотипии у детей с аутизмом

    04.01.18

    Почему при аутизме дети прибегают к стереотипному поведению (стиммингу) для самоуспокоения, и как помочь им избегать вредных стереотипий

     

     

    У каждого из нас есть двигательные стереотипии. Когда я говорю с подругой, я накручиваю волосы на палец. Может быть, вы начинаете грызть ногти, если нервничаете или скучаете. Может быть, у вас есть привычка стучать пальцами или ручкой по столу, когда вы задумываетесь. У меня был знакомый, который любил жевать палочки корицы, и я знаю человека, который совершает необычные движения глазами.

    Есть люди, которых я узнаю издалека по характерным для них движениям. Мы все знаем людей с раздражающими стереотипиями, например, привычкой хрустеть костяшками пальцев каждые 5 минут, часто повторять одну и ту же фразу, или такими социально неприемлемыми стереотипиями как ковыряние в носу или кусание руки.

    Что такое стереотипия

    Стереотипия — это любое бесцельное повторяющееся движение, звуки или слова. При аутизме они присутствуют в подавляющем большинстве случаев. Невролог моего сына называет их «аутистическая стереопатия». Также их называют «самостимуляция» или, на разговорном языке, «стимминг».

    Пятая редакция Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям включает стереотипии как один из диагностических критериев для расстройства аутистического спектра: «Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, использование предметов или речь». Также в руководстве говорится, что диагностическими критериями считаются: «Симптомы, которые вызывают клинически значимые трудности в социальной сфере, трудовой занятости и других важных областях функционирования в данный момент».

    В этом и есть разница между аутистическими стереотипиями и обычными стереотипиями. Это симптом аутизма только в тех случаях, когда стереотипии мешают выполнению повседневных задач и обучению.

    Неверный вопрос

    «Как прекратить стереотипии?» Обычно это первый вопрос, который задают родители, когда маленький ребенок открывает для себя стимминг. И это неверный вопрос.

    Во-первых, у всех людей есть самостимулирующее поведение, так что полностью прекратить его в принципе невозможно. Во-вторых, даже если вы избавитесь от одной стереотипии, ей на смену придет другая — и есть риск, что следующая стереотипия будет гораздо более проблемной.

    И самое важное — ваши попытки прекратить стереотипии могут вызвать у ребенка желание избегать вас и общения с вами, в результате, вы потеряете возможности для социального взаимодействия.

    Верный вопрос

    «Почему мой ребенок прибегает к этому поведению?» Всегда лучше начинать с поиска причины и понимания мотивации поведения. Вот несколько возможных причин и гипотез, объясняющих стереотипии:

    Чрезмерная стимуляция: Стереотипии помогают блокировать лишнюю сенсорную информацию из окружающего мира и избежать перегрузки.

    Недостаточная стимуляция: Стереотипии могут предоставлять дополнительную сенсорную стимуляцию, когда это необходимо.

    Уменьшение боли: Повторяющиеся удары головой или по телу могут уменьшить общее чувство боли. Существует гипотеза, что стереотипии освобождают бета-эндорфины, которые действуют как анестезия или вызывают удовольствие.

    Управление эмоциями: Как отрицательные, так и положительные эмоции могут вызвать «всплеск» стереотипий. Мы все видели такие реакции на радость или восторг как прыжки или тряска кистями рук. Недовольство или злость могут усилить стереотипии до такой степени, что они могут стать опасными.

    Саморегуляция: Некоторые стереотипии являются способом утешить себя или успокоиться. Так многие младенцы сосут пальцы, чтобы расслабиться.

    Не так давно я читала в блоге одной мамы, что она не понимала, почему ее сын прикрывает уши руками во сне. Он начал закрывать уши, когда вокруг было слишком шумно, и это его успокаивало. Так что он начал закрывать уши каждый раз, когда ему нужно было успокоиться, в том числе, когда он засыпал.

    Когда необходимо уменьшить стереотипии

    Стереотипия может мешать обучению, общению и негативно влиять на социальные ситуации. Некоторые типы стереотипий причиняют физический вред и могут вызвать воспаления или потребовать хирургических операций.

    Стереотипии могут быть результатом какой-то медицинской проблемы, например, мигреней у человека с инвалидностью, который не может рассказать о своей боли.

    Как уменьшить стереотипии

    Вот несколько идей о том, как можно уменьшить время, посвященное стереотипиям, и одновременно развивать навыки общения:

    Медицинское обследование, чтобы исключить физические причины стереотипий, например, ушные инфекции, хронические боли, мигрени, отслоение сетчатки.

    Улучшение сенсорной и эмоциональной обстановки, чтобы ребенку было комфортнее и потребность в самоутешении уменьшилась.

    Спорт, физические упражнения и другие интенсивные физические нагрузки уменьшают стереотипии. Возможно, это связано с тем, что при физических нагрузках освобождаются бета-эндорфины, как и в результате стереотипий.

    Продолжайте общение, даже если возникли стереотипии. Джеймс МакДональд предполагает, что люди с аутизмом воспринимают окружающий мир скорее через ощущения и действия, а нейротипики скорее через мысли и язык. Если понять это различие, то стереотипии становятся более осмысленными. МакДональд рекомендует выполнение различных занятий по очереди, при этом не надо пытаться остановить стереотипии ребенка, достаточно просто вовлекать его в занятие. Постепенно совместное занятие станет для ребенка более привычным и привлекательным, и это естественным образом уменьшит стереотипию.

    Создание положительной ассоциации между стереотипией и социальным взаимодействием. Один из способов использовать стереотипию для процесса обучения — это разрешать стереотипии как поощрение или награду после короткого периода совместной игры или работы. Джулия Мур считает, что если выделять запланированное время на стимминг после общения, то это позволит ребенку быть собой, мотивирует его чаще общаться, и при этом общее время, которое он проводит за стереотипиями, уменьшится.

    Присоединитесь к стереотипии! В некоторых подходах взрослым предлагается присоединиться к самостимулирующему поведению, чтобы инициировать общение. Например, если ребенок вращает тарелки, начните тоже вращать тарелки. Если ребенок раскачивается, начните тоже раскачиваться рядом с ним. Мой сын «стимился», поднимая руку и разговаривая с ней, как будто смотрелся в зеркало. Он был в восторге, когда я начинала делать это вместе с ним!

    Затем вы можете добавлять к вашему взаимодействию что-то новое, например, жесты, с помощью которых ребенок сможет попросить то, чего он хочет. Основной принцип в том, чтобы предложить ребенку опыт, который вызовет похожие на стереотипию ощущения, но который является более функциональным и будет способствовать большей саморегуляции.

    Другими словами, чтобы уменьшить стереотипии, предложите замену, которая будет более привлекательной!

    Также смотрите:

    Как справиться с постоянными самостимуляциями

    Нужно ли бороться с самостимуляциями у ребенка с аутизмом

    Что такое «самостимуляция» при аутизме, и почему она важна

    Что делать с жеванием и проглатыванием несъедобных предметов при аутизме

    Что делать с мешающим повторением слов, фраз или звуков при аутизме

    Аутичная женщина открыла магазин товаров для стимминга

    Как можно предотвратить стресс от сенсорной перегрузки

    Может ли поведенческий аналитик помочь при сенсорных проблемах

    Нужно ли учить ребенка с аутизмом «спокойным рукам»

    Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».

    Тромбодинамические корреляты тяжести кататонии у детей с аутизмом

    Расстройства аутистического спектра (РАС) относят к расстройствам психического развития, характеризующимся стойким дефицитом способности поддерживать социальное взаимодействие, коммуникацию, которые сопровождаются сопутствующей патологией: двигательными и сенсорными нарушениями, психическими расстройствами, эпилепсией, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, расстройствами настроения [1]. Кроме того, при РАС по МКБ-10 (1994) имеются и неспецифические симптомы (фобии, возбуждение, нарушение влечений) [2]. При тяжелых формах РАС возможно развитие кататонии с остановкой развития, регрессом высших психических функций [3, 4].

    Кататония при РАС — один из самых сложных аспектов аутизма, исследование молекулярных механизмов которой является актуальной задачей биологической психиатрии. В последнее время было обнаружено, что тяжелая кататония у взрослых при шизофрении и у детей с РАС во многом определяются патологией олигодендроглии вследствие снижения активности, миелиновой 2,3-цикло-нуклеотид-3-фосфодиэстеразы, что приводит к процессу демиелинизации нервных волокон, развитием активации микроглии с формированием в очаге демиелинизации прогредиентно развивающегося нейровоспаления (НВ) [5, 6]. Известно, что НВ быстро переходит в системное воспаление вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Эти процессы сопровождаются активацией тромбоцитов и генерацией ими большого числа тромбоцитарных микрочастиц, обладающих высокой прокоагулянтной активностью [7, 8]. В работе О.С. Брусова и соавт. [9] с использованием теста тромбодинамики было показано, что у больных РАС наблюдается повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) со спонтанными сгустками, что свидетельствует о наличии у них НВ и связанного с ним системного воспаления. Полученные результаты позволяют сформулировать рабочую гипотезу о том, что тромбодинамические показатели гиперкоагуляции со спонтанными сгустками, связанные с остротой НВ, могут коррелировать с тяжестью кататонии у больных РАС.

    Цель исследования — используя тест тромбодинамики, изучить корреляционную связь между значениями показателей гиперкоагуляции со спонтанными сгустками (микротромбами) с тяжестью кататонии, определенную по шкале кататонии у больных РАС.

    Материал и методы

    Обследовали больных РАС, поступивших на стационарное лечение и наблюдающихся амбулаторно в Отделе детской психиатрии НЦПЗ.

    Изученная группа пациентов состояла из 24 больных, 22 мальчиков и 2 девочек, состояние которых соответствовало по МКБ-10 инфантильному психозу при детском аутизме (рубрика F84.02). Медианный возраст больных был равен Me [±95% доверительный интервал медианы] = 5,5 года [4,7—7,0]; Min = 3 года; Max = 13 лет.

    При клиническом обследовании пациентов с РАС в качестве дополнительного инструмента использовали шкалу количественной оценки выраженности детского аутизма [10]. Тяжесть кататонии определяли по шкале кататонии BFCRS [11]: менее 25 баллов — легкая; 25—35 баллов — умеренная; более 35 баллов — тяжелая. В исследованной группе у 20 (83%) больных была диагностирована легкая/умеренная форма кататонии и у 4 (17%) больных — умеренная.

    У 80% больных кататонические расстройства занимали ведущее место в приступе, носили генерализованный гиперкинетический характер (бег по кругу, из угла в угол, подпрыгивания, раскачивания, атетоз, потряхивание кистями, ходьба с опорой на пальцы ног, изменчивый мышечный тонус) и сопровождались остановкой в развитии речи. Моторному возбуждению сопутствовал негативизм. У больных имела место эхопраксия, эхолалия, поведенческие и двигательные стереотипии, тяжелый аутизм. На этапе ремиссии у больных преобладали гиперкинетические расстройства с дефицитом внимания и психопатоподобными проявлениями, развивалась эмоциональная сфера, смягчались проявления аутизма. У 20% больных кататонические расстройства носили как гиперкинетический, так и гипокинетический характер (пациенты кратковременно застывали на месте, становились на голову, принимали позу «паука», «ежа», выгибались дугой), сопровождались регрессом. Подкорковые двигательные стереотипии древнего архаического руброспинального и стриопалидарного уровня («моющего», складывающего, потирающего типа, битье по подбородку, взмахи руками как крыльями) вытесняли целенаправленные движения. Ремиссии были низкого качества с сохранением двигательных стереотипий, тяжелого аутизма, когнитивного дефицита.

    По клинической картине, течению заболевания имевшиеся расстройства приближались к атипичному аутизму (АА) в гетерогенном континууме типов РАС, «переходным формам», но не достигали АА (F84.12) полностью [12].

    Тест тромбодинамики выполняли на плазме крови больных, как описано в нашей предыдущей работе [9]. У всех больных утром, натощак проводили забор венозной крови из локтевой вены в вакутейнер типа Vacuette (Австрия), содержащий 3,2% раствор цитрата натрия. Соотношение объемов антикоагулянта и крови 1:9. Свежую кровь центрифугировали 15 мин при 1600 g. Отбирали плазму, обедненную тромбоцитами, и центрифугировали 5 мин при 10 000 g. Полученную плазму, свободную от тромбоцитов, использовали для проведения теста тромбодинамики на анализаторе Регистратор тромбодинамики Т-2 (OOO «Гемакор», Россия). Рекальцификацию плазмы, добавку ингибитора контактного свертывания и все другие преаналитические процедуры для исследования свертывания крови проводили согласно инструкции производителя на наборах реагентов (OOO «Гемакор», Россия) [13].

    При постановке теста тромбодинамики рассчитывали следующие параметры: Tlag, мин — время задержки роста сгустков в минутах; Clot Size (CS) мкм размер сгустка на 30-й минуте. Vi, Vst, V мкм/мин — инициальная (Vi), стационарная (Vst) и скорректированная на нелинейность (V) скорости роста сгустка от активатора в мкм/мин. Density (D) a.u. — плотность сгустка в усл. ед.; Tsp — время появления спонтанных сгустков в минутах.

    Статистический анализ полученных количественных данных проводили с использованием программы Статистика, версия 8 («Stat Soft», США), SPSS-20 (IBM, США) и MedCalc, version 17.4.1 (Belgium). В связи с тем что у части анализируемых выборок больных данные не имели нормального распределения, была использована непараметрическая статистика. Для доказательства статистически значимых отличий средних значений показателей тромбодинамики у больных от нормальных значений использовали одновыборочный непараметрический критерий знаков (One sample Signed RS-test). Анализ корреляционных связей проводили с использованием непараметрического метода Spearman’s R и с помощью диаграммы рассеяния данных с использованием метода Pearson’s r. Минимальный уровень статистической значимости различий — р<0,05.

    Результаты и обсуждение

    Основные результаты представлены в табл. 1, которые Таблица 1. Тромбодинамические показатели коагуляции у детей с детским аутизмом (n=24) Примечание. * — статистически значимая корреляция с р<0,05; ** — то же самое с р<0,01. показывают, что тромбодинамические показатели скоростей роста сгустка от активатора (V, Vi и Vst) оказались статистически значимо выше их нормальных значений. Более того, нижние значения 95% доверительного интервала для этих скоростей оказались выше верхних границ нормы для этих скоростей. Аналогичные результаты были получены для показателя CS мкм: Значения показателей Tlag и D оказались в пределах нормы. Значения показателя Tsp мин оказались меньше нижних предельных значений для нормы (30 мин).

    Корреляционный анализ показал (табл. 2), Таблица 2. Корреляционный анализ связей между параметрами тромбодинамики (ТД) и шкалой кататонии в баллах: оценки ранговой корреляции по Spearman ρ Примечание. * — статистически значимые корреляции с р<0,01. Note. * — statistical significant correlations with р<0.01. что только значения инициальной скорости роста сгустка (Vi) и времени появления спонтанных сгустков (Tsp) статистически значимо коррелируют с тяжестью кататонии. При этом коэффициент корреляции Spearman ρ для показателя Vi=0,52, p=0,009, а для показателя Tsp Spearman ρ= –0,612; p=0,002. Т. е. для показателя Vi наблюдается положительная корреляция с тяжестью кататонии, а для показателя Tsp — отрицательная корреляция средней силы (0,5<ρ<0,7) между значениями Tsp и тяжестью кататонии у детей с инфантильным психозом в рамках РАС. На рисунке Диаграмма рассеяния данных: Tsp (мин) versus шкала кататонии (баллы). показана диаграмма рассеяния данных между значениями тяжести кататонии (ось Y) и значениями времени появления спонтанных сгустков (ось Х). Видно, что с увеличением времени появления спонтанных сгустков уменьшается выраженность тяжести кататонии у детей с РАС.

    Известно, что НВ у больных с инфантильным психозом в рамках РАС влияет на тяжесть заболевания [14]. НВ способствует развитию когнитивного дефицита вследствие снижения у больных числа нейрональных синапсов в мозге (снижение коннективности нейронов). Этот процесс напрямую связан с активацией микроглии при НВ, которая при активации теряет контроль за гибелью нейронов в очагах НВ [15—18]. При Н.В. также наблюдается повышение проницаемости ГЭБ, что приводит к попаданию в паренхиму мозга в очаге НВ клеток крови и факторов свертываемости крови [7]. Это приводит к активации клеток иммунной системы и тромбоцитов в кровяном русле, что приводит к развитию системного, стерильного воспаления [8, 19, 20]. В литературе мы не нашли данных о нарушении у больных РАС плазменного и тромбоцитарного гемостаза как следствия развития у них системного, стерильного воспаления.

    Поэтому приведенные в нашей работе данные являются первыми в мире данными о развитии у больных с инфантильным психозом в рамках РАС гиперкоагуляции со спонтанными сгустками и о связи этих параметров с тяжестью кататонии.

    Полученные данные позволяют сформулировать следующие выводы: 1) у больных детей с инфантильным психозом в рамках РАС подтверждено наличие выраженной гиперкоагуляции со спонтанными сгустками; 2) впервые показано, что тромбодинамические показатели Vi и Tsp у пациентов с инфантильным психозом в рамках РАС, отражающие нарушения пламенного и тромбоцитарного гемостаза соответственно, связанны с тяжестью кататонии у этих больных.

    Таким образом, в настоящей работе было впервые показано, что НВ в белом веществе мозга и связанное с ним системное воспаление у детей, больных РАС с кататонией, влияет на систему гемостаза, что отражается у них быстрыми спонтанными сгустками (Tsp <30 мин), время появления которых статистически значимо коррелирует с тяжестью кататонии. Т. е. чем раньше появляются спонтанные сгустки, тем больше тяжесть кататонии, и наоборот. Кроме того, также показано, что инициальная скорость роста тромба от активатора (Vi) положительно коррелирует с тяжестью кататонии. Т. е. чем больше выражена плазменная гиперкоагуляция по скорости Vi, тем выраженней тяжесть кататонии у больных с инфантильным психозом в рамках РАС. Это, возможно, позволит использовать тромбодинамические параметры Tsp и Vi как дополнительные показатели объективной оценки тяжести кататонии у пациентов с РАС, а также для определения эффективности психофармакотерапии с целью редукции продуктивной кататонической симптоматики у таких больных. Полученные данные открывают перспективу использования специфического лечения, направленного на нормализацию плазменного и тромбоцитарного гемостаза для повышения эффективности лечения больных РАС с кататонией.

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    The authors declare no conflicts of interest.

    Сведения об авторах

    Брусов О.С. — https://orcid.org/0000-0003-1269-679X; e-mail: [email protected]

    Симашкова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-8809-3429; e-mail: [email protected]

    Карпова Н.С. — https://orcid.org/0000-0003-2061-8097; e-mail: [email protected]

    Фактор М.И. — https://orcid.org/0000-0003-4366-5558; e-mail: [email protected]

    Никитина С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7775-1692; e-mail: [email protected]

    Как цитировать:

    Брусов О.С., Симашкова Н.В., Карпова Н.С., Фактор М.И., Никитина С.Г. Тромбодинамические корреляты тяжести кататонии у детей с аутизмом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):57-61. https://doi.org/10.17116/jnevro201911912157

    Автор, ответственный за переписку: Брусов Олег Сергеевич — e-mail: [email protected]

    Стереотипии (навязчивые повторяющиеся движения и навязанное поведение): причины, симптомы, лечение


    Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

    Стереотипии (стереотипные действия и навязчивые движения) это постоянное беспричинное воспроизведение фраз, слов, действий, имеющиеся при расстройстве аутистического спектра, сенсорной депривации, умственной отсталости.

    Воздействие стереотипии может быть простым, такое как качание из одной стороны в другую, так и усложненным, как марширование на месте с постоянным повторением. Существует несколько версий происхождения болезни. Также есть несколько методик ее лечения.

    Что провоцирует проявление навязчивости

    Первые признаки болезни проявляют себя в раннем детстве в частых припадках. Проявление проблемы чаще всего случается при случаях возбужденности, страха, тревоги.

    Минутка ликбеза

    Проявление стереотипии у детей является частью развития самого ребеночка и его контроля собственных движений еще в процессе снятия напряженности и успокоения, навязчивых состояний при неврозе, при нехватке концентрации, переживаний. У сформировавшегося человека приступы проявляют себя тогда, когда появляется высокое эмоциональное напряжение, к примеру стресс или нервный срыв.

    Синдром навязчивых движений и стереотипные действия могут вызвать психические расстройства, сбои в работе ЦНС, возникают они также при аутистических расстройствах.

    Перечень болезней, которые могут вызвать развитие стереотипии:

    • синдром Ретта;
    • аутизм;
    • синдром Туретта;
    • нейроакантоцитоз;
    • обсессивно-компульсивный синдром;
    • синдром Леша – Нейхана;
    • врожденное отсутствие зрения и слуха;
    • умственная неразвитость.

    Как это выглядит со стороны?

    Стереотипные движения у здоровых детей и взрослых проявляются в быстром переборе пальцев, человек может очень часто передвигать и дергать ногами, чесать уши, облизывать, перекусывать губы.

    У детей проявляется синдром также проявляется по-другому: засовыванием пальцев в рот, поворотами головы в разные стороны, пошатыванием на одном месте, закручиванием или выдергиванием волос, ребенок стремиться постоянно разбивать голову, обгрызать ногти.

    При обычных обстоятельствах данные симптомы проходят с определенным возрастом, приблизительно в период от четырех до семи лет, но не редки случаи, когда они возникает в достаточно зрелом для ребенка периоде.

    При таких отклонениях все телодвижения более долгие и резкие. Такие симптомы указывают на отдельное заболевание, имеющее ряд разнообразных причин.

    Часто движения, которые повторяются, усиливаются при сильном нервном волнении, но могут развиться даже в состоянии полной расслабленности.

    Возможные линии поведения

    Повторяющиеся и стереотипные действия и движения проявляются в нескольких формах:

    1. Сенсорно – двигательные стереотипии – дети постоянно почесывают свои глаза, делают обороты по кругу, ребенок качается, занимается ощупыванием стен, издает ритмичные звуки.
    2. Речевые стереотипии — постоянно повторяющиеся слова и предложения.
    3. Двигательные стереотипии – бег, пошатывание, хлопанье в ладоши, взмахи, переборы пальцами, неправильная постановка стопы при хождении.
    4. Эмоционально – аффективные проявления синдрома чаще всего наблюдаются у детей, они производят действия с частями объектов или компонентами игрушечного материала – песок пересыпается из одного места на другое, откручивание колес на игрушечных машинках, вода переливается с места на место.
    5. Специфически выраженные привычки, ритуалы. Дети зачастую делают так, чтобы двери были либо постоянно открыты или закрыты, носят одну и ту же одежду, следуют одним маршрутом всегда, не меняют рацион.

    Стереотипия и поведение ребенка при ее наличии

    Происходит социальная дезадаптированность ребенка. Неосуществимость, притеснение в порыве прочувствовать свои стереотипии вызывает проблемы в поведении.

    У такого ребенка ограничивается возможность адаптироваться к условиям жизни, которые постоянно изменяются.

    Цели и подходы к терапии

    Чтобы узнать, есть ли у ребенка заболевание необходимо обязательное посещение профессиональных врачей в области психологии и неврологии (желательно детских). Сдаются все анализы и исследуются ситуации, на которые поступают жалобы.

    В общем, довольно тяжело разработать приемлемый подход к лечению стереотипии. Лечащий доктор будет следить за каждым происходящим этапом лечения, и во многом выздоровление будет зависеть от той болезни, которая спровоцировали развитие синдрома.

    Если это патологическая стереотипия, то большая роль отводится учебной и психической коррекции ребенка, которые будут направлены на развитие общения и навыков контролировать себя.

    Большое значение во время назначения комплекса терапевтических мер имеют те отклонения, которые сосуществуют совместно с стереотипией:

    • гиперактивность;
    • отсутствие желания слушать и понимать;
    • проблемы с вниманием.

    Как корректируется навязчивая стереотипия?

    Для корректирования нарушения используются такие методы:

    1. Замещение – замена одних стереотипных движений другими, очень похожими по действиям, деятельности, но уже совершенно безопасными. Этот метод действенен в постоянной трудовой занятости (учеба, активное занятие спортом).
    2. Переключение – приступы специально прекращают, предлагают пациенту, похожую, но более спокойную деятельность.
    3. Наработка гибкости – появляются новые стереотипы которые постепенно заменяются, и действуют со старыми – тем самым меняется поведение, которое постепенно становится более мягким, устойчивым и акклиматизированным. Важно, что стереотипии не пропадают сами по себе. Дорога к их уменьшению и возможному излечению – это трудоемкий процесс, постепенный, медлительно — поступательный путь к развитию крохи, чтобы ему не мешали приступы в адаптации к общественной жизни.
    4. Прерывание – обычаи, правила ребенка заменяют совсем другими, чтобы он мог свыкнуться с новыми навязчивостями и не боялся этого. Хотя поначалу будут истеричные протесты и истерики, но на это не стоит обращать внимания.
    5. Трансформация – это очень похожий метод с замещением, но при этом меняются все действия и смыслы. Осуществление любого задания не связанного с использованием слов – к примеру собирание мозаики. Тут на первый план выходит наблюдение за действиями ребенка, подбирается задание, которое соответствует его развитию и уровню, возможностям.
    6. Существует еще один хороший метод, — использование антистрессовых предметов и действий: можно держать руки в карманах, зажимать скрепку.

    Важно научить пациента использовать все эти методы коррекции самостоятельно!

    Важно понимать, что с стереотипия — не приговор, не нужно ее бояться, с ней можно и нужно бороться. При этом существует множество способов коррекции: от собирания простого конструктора или мозаики до сложных медицинских препаратов.

    Но в тоже время не стоит забывать, что когда появился первый успех, то не стоит на этом останавливаться, а нужно и дальше продолжать борьбу с заболеванием.

    Терапию нужно проводить совместно с профессиональным врачом, который будет использовать основные и дополнительные способы и методы лечения, которые будут особо эффективны в каждом отдельном случае.

    симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

    Физиологические. Появляется стереотипия обычно в детстве в виде приступов. Появление приступов возможно при проявлении тревоги, страхов, возбуждения.  У совсем маленьких детей появление стереотипии как один из этапов в процессе развития контроля движений, а также для самоуспокоения и снятия напряжения и тревожности при эмоциональном стрессе, при тревоге, от недостатка внимания. У взрослого здорового человека  такие проявления наблюдаются  при повышенном эмоциональном состоянии, например, стресс.

    Патологические. Вызваны расстройствами психики, неврологии, при отклонениях в работе ЦНС, при аутистических расстройствах. Такие болезни могут привести к стереотипии:

    • аутизм (ранний детский аутизм (РДА), синдром Аспергера)         
    • синдром Ретта        
    • шизофрения        
    • синдром Туретта         
    • умственная отсталость         
    • врожденная слепота и глухота         
    • нейроакантоцитоз         
    • синдром Леша—Найхана        
    • обсессивно-компульсивный синдром        
    • минимальная мозговая дисфункция (ММД)

    Стереотипии у здорового взрослого человека будут выражаться в перебирании пальцев, человек может постоянно скрещивать ноги, или наоборот разводить, почесывать ухо, губы прикусывать или облизывать.  Это состояние у ребенка проявляется в покачивании на месте, сосании пальцев, поворачиванием в разные стороны головы, также ребенок может биться головой о твердую поверхность, волосы закручивать или выдергивать, обкусывать ногти. В основном это навязчивое состояние проходит к 4-7 годам у большего количества детей, но возможно возникновения стереотипии и в более старшем возрасте.

    При патологиях движения имеют более однообразные, ритмичные и стойкие. Это совокупность симптомов, которые выливаются в отдельный синдром, имеющий различные причины. В основном это небольшое количество повторяющихся движений, бывает даже одно, которые усиливаются при стрессовом состояний или могут развиваться в дальнейшем в состояний спокойствия.

    Диагностика стереотипии  у ребенка

    Посещение детского невропатолога и психолога. Собирается анамнез заболевания и проявление жалоб.

    Стереотипия – это состояние, которое спровоцировано рядом болезней. В зависимости от этиологии болезни, на фоне которой появились стереотипии, могут появиться осложнения.

    Что можете сделать вы

    При проявлениях стереотипии, обратитесь за консультацией к детскому невропатологу или психологу для назначения лечения. Старайтесь больше проявлять внимания ребенку.

    Что сделает врач

    От того как будет проходить лечение, все зависит от основного заболевания. Если это патологическая форма стереотипии, то важное значение придаётся психологической и педагогической коррекции, направленных вырабатывание навыков общения, самоконтроля, обучения. Какие либо лекарственные препараты назначаются врачом, то определенным признакам, которые мешают повседневной активности, обучаться. Назначение седативных препаратов, нейролептиков. Немаловажным значением при лечении имеют сопутствующие симптомы, нарушение внимания, присутствие гиперактивности, при которых назначают нооттропные средства, легкие психостимуляторы, а также антидепрессанты. Здоровому человеку при проявлениях стереотипии для того, чтобы определить, точен ли диагноз стоит обратиться к невропатологу и психологу.

    Избегание по возможности стрессовых состояний, соблюдение здорового образа жизни.

    Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании стереотипия у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

    Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

    В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как стереотипия у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

    Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга стереотипия у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить стереотипия у детей и не допустить осложнений.

    А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания стереотипия у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание стереотипия у детей?

    Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

    Стереотипия при аутизме

    Стереотипия при аутизме часто оказывается в движениях тела, в поведении, проявлениях эмоций, в сфере интересов и тому подобное. Поведенческая стереотипия характеризуется определенным консерватизмом, непластичностью, нетерпимостью к изменениям в жизни и окружающей среде (так называемая неофобия или «феномен тождества»).

    Стереотипия (греч. Stereo + typos — твердый (объемный) отпечаток, образец) — настойчивое повторение какого-либо действия, которое каждый раз осуществляется автоматически, неосознанно и без изменений. Наблюдается при умственной отсталости, расстройствах аутистического спектра, сенсорной депривации и др.

    Понятно, что аутичный ребенок не может использовать вещание с коммуникативной целью. Поэтому родители должны делать это за него, а именно — озвучивать его просьбу, строить диалоги, отвечая за него, называть словами то, что он делает. Даже если на первый взгляд, родителям будет казаться, что ребенок никак не реагирует на их слова и старания, они должны как можно больше говорить с ним, оформляя в слова все его действия и возможные переживания. Например, ребенок подходит к маме и тянет ее за руку к кухне. Мама при этом говорит как будто за ребенка: «Мама, дай руку, пошли на кухню». Когда приходят туда, ребенок подводит маму к столу, на котором стоит детский рожок с соком. Мама озвучивает эту ситуацию: «Я хочу пить, дай мне пожалуйста». Из практики известно, что все аутичные дети воспринимают и усваивают то, что слышат, хотя могут не так быстро дать соответствующую обратную реакцию. Вероятно, со временем ребенок научится понимать, что слова взрослого непосредственно связаны с действиями и с помощью слов можно выразить мысли, чувства и общаться с окружающими. В любом случае, подобные ситуации будут способствовать закреплению определенных речевых высказываний по названиям действий или обращениями за помощью, что последовательно озвученные взрослыми действия малыша обязательно отметится в его памяти.

    Для развития речевых функций ребенка важно также подхватывать и продолжать его звуковые проявления. Стоит прислушаться к тому, что произносит ребенок, повторять это и пытаться придать этому какой-то смысл, например, называть слово, похожее на эту вокализацию.

    Одной из важных задач по развитию ребенка с аутизмом также организация его внимания.

    Стоит знать, что аутисты имеют преимущественно периферическое зрение, но даже когда направляют взгляд в глаза, на самом деле якобы смотрят мимо человека. При этом, без направленной на человека точки зрения, без рассмотрения выражения его лица, его губ не может развиваться способность к подражанию и внимание к другому человеку.

    Для формирования направленного взгляда ребенка на лицо взрослого можно «ловить» его взгляд, прижав собственные ладони к его вискам, сделать ими будто шоры (ладони развернуты внутренней стороной параллельно друг другу), чтобы ребенок не мог смотреть в сторону, и наклоняться таким образом, чтобы глаза ребенка встречались с глазами взрослого. Это важно делать во время приобретения ребенком различных социальных навыков, как поздороваться, попрощаться, попросить что-то.

    В процессе воздействия на развитие ребенка с аутизмом большое значение имеет проработка его сенсорной системы.

    Сенсорная система организма — система, отвечающая за возникновение ощущения во время действия соответствующего раздражителя. Наиболее известными сенсорными системами являются зрение, слух, осязание, вкус и обоняние.

    Характерными проявлениями сенсорных нарушений при аутизме являются:

    1) фрагментарность восприятия внешней информации (фиксация на определенных зрительных объектах, звуковых или осязательных впечатлениях) по неспособности воспринять целостную ситуацию;

    2) трудности одновременного восприятия информации, поступающей от различных органов чувств (если видит, то не слышит, а если слышит, то не чувствует) 

    3) заниженная или завышенная чувствительность на определенные внешние раздражители. Вследствие таких сенсорных нарушений мозг не способен осознать поступающую через органы чувств, и обобщить его в образы восприятия, а затем — в понятия.

    Теория сенсорной интеграции подчеркивает большое значение правильного формирования и интеграции главных систем органов чувств: осязания, ощущения движения, вкуса, зрения и слуха. Именно от успешного протекания этого процесса зависит становление схемы тела, двигательной координации частей тела, способность к планированию движений, внимание, а также эмоциональное равновесие. В дальнейшем все это становится основой таких сложных психических процессов как речь, способность к чтению, счету или письма.

    Сенсорная интеграция заключается в последовательном, продуманном воздействии на чувствительные, вкусовые органы чувств и ощущения движения в направлении их стимуляции и интеграции.

    Терапия по методу сенсорной интеграции выглядит как игра, но эта научно обоснована игра на самом деле является системой занятий, благодаря которой нервное устройство становится способным интегрировать чувственные впечатления и использовать их на практике. Непосредственная задача этой системы занятий — научить мозг правильно реагировать на внешние раздражители. При этом используются качели, платформы для тренировки равновесия, большие мячи и валики, скейтборды и тому подобное. При этом, большие мячи и валики применяют не только для упражнений, когда тело ребенка находится на них, но и как своеобразные устройства для массажа для обработки глубинной чувствительности ребенка.

    Дети отгадывают буквы, взрослый пишет им на ладони, животе, спине, лежат на больших мячах, сжимают резиновые груши, водят глазами за движущимися предметами, по лучу фонарика, учатся считать при помощи двигательных развлечений.

    Большое внимание в этой терапии уделяется работе с различными органами чувств: стимуляция обоняния, поверхностной (осязательной) чувствительности, слуха и зрения. Отдельные упражнения совершенствуют систему зрительно-двигательной координации: одновременное рисование десятью пальцами и различными предметами, рисование различных частей тела, копирование различных фигур, игра в мяч, упражнения с мишенями и тому подобное.

    Сенсорная интеграция помогает развить такие умения и психологические образования как способность к концентрации, организации впечатлений, абстрактного рассуждения, самопринятия и самоконтроля, то есть — всего того, что необходимо для нормального функционирования в повседневной жизнедеятельности, в школе, семье, а со временем — во взрослой жизни.

    Широкое признание в коррекции развития при аутизме нашел метод «Son-Rise» («восход солнца» или «воспитание сына»), который был разработан Барри и Самария Кауфман в процессе поиска эффективных путей взаимодействия с собственным годовалым сыном. Его суть заключается в постепенном насыщении внешними стимулами жизни ребенка с аутизмом, последовательные занятия по которой обязательно дают положительные результаты. Широко известными стали действенные принципы программы Son-Rise:

    • Присоединение взрослого к стереотипному поведению ребенка дает ключ к его пониманию. Это облегчает установление контакта глазами, развивает взаимодействие и дает возможность приобщиться к игре ребенка.

    • Создание безопасного пространства для работы и игры, в котором ничто не отвлекает внимание ребенка, поддерживает атмосферу, благоприятную для обучения и развития.

    • Обучение через игру способствует эффективной, осмысленной коммуникации.

    • В основе обучения и освоения навыков лежит опора на собственную мотивацию ребенка.

    • Энтузиазм и заинтересованность взрослого привлекают ребенка к общению и пробуждают в ним устойчивый интерес к взаимодействию и обучению.

    • Безоценочное и оптимистическое отношение взрослого дают ребенку ощущение радости, усиливают его внимание и мотивацию на протяжении всей программы.

    Продуманная и последовательная коррекционная работа, начатая с раннего возраста ребенка, делает эффективное воздействие на его развитие.

    Пособия по инклюзивному обучению и оборудование для инклюзивного образования (клавиатура с большими кнопками, джостик для детей с ДЦП, роллер для детей с ДЦП)


    Стереотипия при аутизме: важность функции

    Res Расстройство спектра аутизма. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 января 2009 г.

    Опубликовано в окончательной редакции как:

    PMCID: PMC2598746

    NIHMSID: NIHMS77160

    Калифорнийский университет, Сан-Диего

    : Перепечатка всех адресов. , Сан-Диего, факультет психологии, 9500 Gilman Drive, MC 0109, La Jolla, CA 92093-0109, США. Для корреспонденции: тел.:858 534 6144; Факс: 858 822 1746; Электронная почта: [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

    Abstract

    Мы приводим доводы в пользу полезности функционального определения стереотипии, основанного на доказательствах как сенсорно-автоматического, так и социально-опосредованного подкрепления при возникновении стереотипии у детей с аутизмом. Предопределенная сенсорная функция стереотипии часто упоминается в бихевиористской литературе, а термин «самостимулирующее поведение» часто ошибочно используется как взаимозаменяемый со «стереотипией».« Мы обсуждаем доказательства различных потенциальных функциональных свойств стереотипии. Рассматриваются диагностические определения и описываются подтверждения как сенсорных, так и социальных функций. Мы утверждаем, что стереотипии следует описывать и классифицировать в соответствии с их функцией, а не формой. решения должны основываться на функциональной интерпретации стереотипии, которая признает ее оперантное и гетерогенное качество при аутизме

    Введение

    Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения являются одним из трех основных диагностических признаков аутистического расстройства (Американская психиатрическая ассоциация, 2000) и являются частой целью поведенческих вмешательств для детей с аутизмом.Хотя основные причины стереотипии неизвестны, большинство ученых в этой области считают, что она представляет собой класс оперантного поведения, поддерживаемого непредвиденными обстоятельствами подкрепления (Koegel & Covert, 1972; Lovaas, Newsom, & Hickman, 1987; Rapp & Vollmer, 2005; Rogers & Озонофф, 2005). Значительный объем исследований свидетельствует о сенсорной функции стереотипии, благодаря которой поведение поддерживается автоматическим подкреплением (Lovaas, et al., 1987; Piazza, Adelinis, Hanley, Goh, & Delia, 2000; Rapp, 2006; Rincover, 1978). ; Rincover, Cook, Peoples & Packard, 1979).В этой литературе утверждается, что социальные последствия не действуют, и это стимулировало каскад поведенческих вмешательств, предполагающих предопределенную сенсорную или самостимулирующую функцию стереотипии. Однако термин «стереотипия» не является синонимом самостимулирующего поведения. Растущий объем литературы свидетельствует о том, что стереотипия определяется множеством факторов и часто вступает в непредвиденные обстоятельства социального положительного и отрицательного подкрепления (Ahearn, Clark, Gardener, Chung, & Dube, 2003; Durand & Carr, 1987; Kennedy, Meyer, Knowles, & Shukla). , 2000; Репп, Фелс и Бартон, 1988).В соответствии с общей литературой о необходимости индивидуализации лечения аутизма (National Research Council, 2001; Schreibman, 2000, 2005; Sherer & Schreibman, 2005; Yoder & Compton, 2004), важно разрабатывать поведенческие вмешательства, нацеленные на стереотипию, в соответствии с к классу функциональной реакции, к которому относится поведение, а не только к топографической форме и допущению автоматического подкрепления как поддерживающей непредвиденной ситуации.

    Эта статья начинается с обзора диагностического определения стереотипии и его значения для обучения детей с аутизмом.Далее следует аргумент в пользу клинической полезности функционального определения стереотипии, а также обсуждение доказательств, подтверждающих роль как сенсорно-автоматического, так и социально опосредованного подкрепления в возникновении стереотипии у детей с аутизмом. Затем в этой статье описываются несколько поведенческих вмешательств, направленных на решение этой проблемной ситуации, и приводятся доводы в пользу функционального подхода к разработке индивидуальных вмешательств для снижения стереотипности при аутизме.

    Стереотипия как диагностический признак

    Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, одним из основных диагностических признаков аутистического расстройства является наличие ограниченных, повторяющихся и стереотипных паттернов поведения, деятельности и интересов (Американская психиатрическая ассоциация, 2000).Стереотипия и стереотипное поведение — это общие термины, которые относятся к этому широкому классу топографически сходного поведения. Поведение определяется как стереотипное, когда оно соответствует необходимой форме, которая включает в себя повторение, ригидность и неизменность, а также тенденцию быть неуместным по своей природе (Turner, 1999). Понимание функции (например, сенсорной, социальной, осязаемой) поведения не является ни диагностикой, ни вызовом. Другими словами, членство в группе поведения основано на соответствии критериям только физической и наблюдаемой формы.

    Стереотипное поведение очень неоднородно по проявлениям. Поведение может быть вербальным или невербальным, ориентированным на мелкую или крупную моторику, а также простым или сложным. Кроме того, они могут возникать с объектами или без них. Некоторые формы включают стереотипные и повторяющиеся двигательные манеры или использование языка. Типичными примерами стереотипии являются взмахи руками, раскачивание тела, ходьба на пальцах ног, вращение предметов, обнюхивание, немедленная и отсроченная эхолалия и перемещение предметов через периферическое зрение (Schreibman, Heyser, & Stahmer, 1999).Другие формы включают в себя более сложное поведение, такое как ограниченные и стереотипные модели интересов или требование одинаковости. Эти формы могут включать в себя постоянную фиксацию на частях объектов или негибкую приверженность определенным, нефункциональным рутинам или ритуалам. Например, ребенок со стереотипным поведением может обращать внимание только на определенные части предметов (например, колеса автомобиля, кукольные глаза). В качестве альтернативы ребенок может настаивать на том, чтобы играть со своими игрушками очень специфическим образом (например, выстраивать кубики одинаковыми рядами несколько раз).

    Стереотипное поведение не ограничивается аутизмом. Они характерны для людей с другими сенсорными, интеллектуальными нарушениями или нарушениями развития. Например, исследования показывают, что подавляющее большинство людей с умственной отсталостью демонстрируют стереотипы. Однако, по сравнению с людьми с умственной отсталостью, люди с аутизмом, как правило, демонстрируют более разнообразную топографию, наряду с повышенной тяжестью и общей частотой (Bodfish, Symons, Parker, & Lewis, 2000). Стереотипы также встречаются у типичных людей с младенчества до зрелого возраста.Некоторые примеры стереотипного поведения у типичных взрослых включают постукивание ногами, кусание ногтей, курение, организованность, занятия спортом и просмотр телевизора. С другой стороны, стереотипии у типичных младенцев и детей ясельного возраста часто напоминают поведение, наблюдаемое у людей с аутизмом на протяжении всей жизни (Smith & Van Houten, 1996). Стереотипы при аутизме отличаются отсутствием уместности в развитии и социальной жизни. В одном исследовании стереотипное поведение детей с задержкой развития (ЗР) сравнивали со стереотипами в двух контрольных группах детей, сопоставимых по хронологическому возрасту (ХА) и умственному возрасту (МА) соответственно.Хотя между группами не было обнаружено систематических различий в проценте встречаемости или разнообразии отображаемого поведения, стереотипное поведение, наблюдаемое у детей с DD, в целом было оценено как более странное по сравнению с их совпадениями CA. Дети с DD демонстрировали более высокий уровень явных манер крупной моторики, а также поведение с более высокой визуальной интенсивностью и фокусом. Поведение, демонстрируемое детьми с DD, воспринималось как сходное с поведением детей с MA (Smith & Van Houten, 1996).Это исследование подчеркивает важность интерпретации поведения, которое кажется повторяющимся, ограниченным или стереотипным в контексте норм развития и социальных норм.

    Стереотипия и обучение

    Стереотипия занимает значительную часть поведенческого репертуара детей с аутизмом (Rapp & Vollmer, 2005). Таким образом, многие исследователи и клиницисты считают, что это важное аномальное поведение, на которое следует обратить внимание при поведенческом вмешательстве. Во-первых, стереотипы социально стигматизируют.Стереотипы, проявляемые детьми с аутизмом, часто воспринимаются как не соответствующие возрасту по форме, направленности, контексту, продолжительности или интенсивности. Стигматизация детей, которые часто ведут себя подобным образом, имеет очевидные нежелательные последствия с точки зрения родителей. Родителям может быть трудно и неудобно водить ребенка в общественные места. Однако есть и прямые нежелательные последствия для развития ребенка. Участие ребенка в жизни общества, во взаимодействии сверстников и взрослых или в типичных условиях обучения может стать серьезно ограниченным.

    Вдобавок к уменьшению возможностей обучения в сообществе, стереотипы также напрямую мешают обучению. Koegel и Covert (1972) обнаружили, что дети, демонстрирующие высокий уровень стереотипии, не в состоянии выучить простые задачи на различение, будучи вовлечены в стереотипию. Однако подавление стереотипного поведения, осуществляемое с помощью карательных процедур, ассоциировалось с усилением правильного реагирования и приобретением различения.Последующие исследования показали аналогичную обратную связь между стереотипией и спонтанным игровым поведением (Koegel, Firestone, Kramme & Dunlap, 1974). Другие исследования показывают, что дети с аутизмом могут демонстрировать более длительные латентные реакции на сенсорные стимулы при стереотипном поведении (Lovaas, Litrownik & Mann, 1971). Этот коллективный массив исследований показывает, что стереотипия может мешать не только начальному обучению, но и тому, в какой степени дети участвуют в выученных и более подходящих альтернативных формах поведения в свободное время.

    Недавнее исследование предикторов дифференциальной чувствительности к лечению повторяет некоторые из этих выводов, но также вносит большую специфичность в феномен помех обучения. Шерер и Шрайбман (2005) определили поведенческий профиль для натуралистического поведенческого вмешательства, тренинга основной реакции (PRT), который проспективно различал детей, которые реагируют или не реагируют положительно на PRT. Более низкая частота невербальной стереотипии и более высокий уровень вербальной стереотипии предсказывали положительную реакцию на лечение.Таким образом, хотя паттерны невербальных стереотипий согласуются с теорией интерференции, эти данные позволяют предположить, что вербальные стереотипии вместо этого могут оказывать облегчающее воздействие на обучение. Этот эффект также был продемонстрирован у детей с эхолалией и аутизмом (Charlop, 1983) и при лечении (Epstein, Taubman & Lovaas, 1985).

    Неясно, почему возникает эта дихотомия, при которой вербальная стереотипия не может конкурировать с обучением. Одна из гипотез состоит в том, что вокальные стереотипии могут быть необходимым условием для владения языком.Эта теория подтверждается литературой о типичных младенцах, которые болтают перед тем, как говорить (Stoel-Gammon, 1992; Vihman, Ferguson, & Elbert, 1987). В качестве альтернативы отсутствие вербальной стереотипии можно спутать с неспособностью воспроизводить речь. Отсутствие вербальной продукции может быть предиктором развития готовности говорить или апраксии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить, как невербальные стереотипы мешают обучению, тогда как вербальные стереотипы могут не мешать.

    Литература о чрезмерной избирательности стимулов при аутизме дает некоторое представление о том, почему в невербальном поведении могут возникать помехи обучению (Lovaas, et al., 1971; Ловаас, Когель и Шрайбман, 1979; Ловаас, Шрейбман, Когель и Рем, 1971). Хотя повседневная среда полна множественных и одновременных сигналов, которые различают реакцию или отсутствие реакции, дети с аутизмом демонстрируют заметный дефицит способности обращать внимание на одновременные множественные сигналы. Более того, дети с аутизмом часто не могут отличить важные сигналы окружающей среды от второстепенных. Когда в учебной среде присутствуют множественные стимульные сигналы, поведение этих детей, как правило, находится под контролем узкого набора стимулов.Неспособный одновременно обращать внимание на несколько сигналов окружающей среды, ребенку, обращающему внимание на свою собственную стереотипию, будет трудно одновременно обращать внимание на важные обучающие стимулы (Lovaas, et al., 1971).

    Стереотипия как оперантное поведение

    Интерпретация стереотипии только с точки зрения формы реакции, такая как диагностическое определение, описанное ранее, имеет минимальную клиническую ценность для модификации поведения. В качестве альтернативы, оперантные концептуализации, которые считают стереотипное поведение функциональным и законным, привели ко многим успешным моделям вмешательства.Как и в случае любого оперантного поведения, форма не подразумевает функции. На самом деле, во многих случаях кажется, что форма ответа в значительной степени не имеет отношения к лечению.

    Несмотря на то, что стереотипии включают в себя группу моделей поведения, которые имеют сходную топографию реакции, большое количество литературы указывает на то, что эти модели поведения не принадлежат к заранее определенному классу реакций. Наоборот, они сильно различаются не только по форме, но и по определению окружающей среды — в зависимости от людей, контекста, обстановки и времени. Наиболее часто цитируемым поддержанием непредвиденных обстоятельств подкрепления является самостимуляция или автоматическое подкрепление (Lovaas, et al., 1987; Рэпп и Фоллмер, 2005 г .; Ринковер, 1978; Роджерс и Озонофф, 2005). Однако в другой растущей литературе указывается, что стереотипное поведение может быть обусловлено другими случайностями подкрепления (Kennedy, et al., 2000; Repp, et al., 1988). Например, было показано, что стереотипия действует под контролем социального подкрепления (Durand & Carr, 1987) и непредвиденных обстоятельств материального подкрепления (Ahearn et al., 2003). Интерпретации стереотипного поведения не должны предполагать, что совместное использование определенной топографии обязательно предполагает принадлежность к одному и тому же классу реакции.

    Функциональные свойства стереотипии часто выводятся из методологий функционального анализа (Rapp & Vollmer, 2005), целью которых является выявление переменных, влияющих на появление определенного поведения посредством систематического манипулирования возможными контролирующими антецедентами и последствиями окружающей среды (Iwata, Dorsey, Слифер, Бауман и Ричман, 1982/1994). Наиболее часто средовые непредвиденные обстоятельства, которыми манипулируют при функциональном анализе стереотипов, включают социальное положительное подкрепление (т.например, похвала, внимание), социальное негативное подкрепление (например, бегство или избегание), несоциальное положительное подкрепление (например, самостимуляция, автоматическое подкрепление или материальное подкрепление), несоциальное негативное подкрепление (например, удаление или бегство от аверсивного физического стимула) или сочетание социального и несоциального подкрепления. Этот объем литературы указывает на гетерогенность условий подкрепления, при которых можно контролировать стереотипное поведение, и на столь же широкий спектр вмешательств, доступных для устранения стереотипии (Kennedy et al., 2000; Репп и др., 1988).

    Стереотипия как самостимулирующее поведение

    Традиционно в литературе стереотипное поведение объясняется сенсорным происхождением и функцией (Lovaas, et al., 1987; Rogers & Ozonoff, 2005). Хотя теории о сенсорном происхождении стереотипии не были подтверждены эмпирически, роль сенсорной самостимуляции в поддержании стереотипного поведения решительно поддерживается. Эта подкатегория стереотипии, обычно называемая самостимулирующим поведением (SSB), определяется как оперантное поведение, которое автоматически поддерживается подкрепляющими сенсорными стимулами, которые оно производит (Lovaas, et al., 1987). Автоматическое подкрепление предполагает, что подкрепление и поведение — одно и то же. Самостимулирующее поведение, возможно, первичное подкрепление, устойчиво к социальным последствиям. Таким образом, особенно сложно манипулировать окружающей средой так, чтобы подкрепление больше не было доступно в зависимости от аберрантного поведения. Из-за этих характеристик самостимулирующее поведение трудно изменить.

    Несколько областей исследований предоставили доказательства существования подкатегории стереотипии, которая поддерживается сенсорной обратной связью.Хотя конкретная стимулируемая сенсорная функция не всегда может быть визуально очевидна для наблюдателя, стереотипии часто обеспечивают очевидный источник сенсорной информации (например, зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной, вкусовой или обонятельной). Кроме того, исследования с участием одного субъекта показали, что вмешательства, которые либо устраняют сенсорный компонент стереотипии (например, сенсорное угашение), либо обеспечивают альтернативные, но соответствующие возрасту формы сенсорного ввода (например, процедуры функционального сопоставления), приводят к снижению стереотипного поведения. поведение многих детей (Piazza, et al., 2000; Рапп, 2006; Рапп, 2007; Ринковер, 1978; Ринковер и др., 1979). Наконец, несколько исследований показали, что предоставление детям с аутизмом стереотипного поведения, зависящего от других целевых моделей поведения, подкрепляет их и не вызывает негативных побочных эффектов (Charlop, Kurtz, & Casey, 1990; Hanley, Iwata, Thompson, & Lindberg, 2000; Kennedy). и др., 2000; Волери, Кирк и Гаст, 1985). Это доказывает автоматически подкрепляющее качество SSB, потому что само поведение, которое, по-видимому, также функционирует как подкрепление, воздействует на целевое поведение без каких-либо дополнительных последствий.Действительно, эти данные эмпирически подтверждают гипотезу о том, что стереотипное поведение поддерживается сенсорной функцией.

    На основе этой концептуализации стереотипии было разработано несколько поведенческих вмешательств. Сенсорное угашение началось как творческая экспериментальная процедура, призванная определить, является ли стереотипия оперантным поведением, поддерживаемым автоматическим сенсорным подкреплением. Тем не менее, он также использовался в качестве эффективного вмешательства для снижения поведения, поддерживаемого сенсорной стимуляцией.Сенсорное угасание включает систематическое маскирование предполагаемых сенсорных последствий стереотипного поведения, чтобы определить, поддерживается ли оно конкретным сенсорным следствием (Ринковер, 1978; Ринковер и др., 1979). В первом исследовании с использованием сенсорного угасания Ринковер и Кук (1978) определили гипотетические сенсорные подкрепления для стереотипного поведения трех детей с задержкой развития. Был использован реверсивный дизайн ABAB для одного субъекта, при котором базовые сеансы чередовались с сеансами сенсорного угасания.В исходном состоянии участники имели свободный доступ к предпочитаемой форме стереотипии. Во время фаз сенсорного угашения вводился дополнительный стимул, который устранял определенное сенсорное последствие стереотипии. Например, стереотипия одного ребенка заключалась в том, что он вращал тарелки на твердой поверхности, наклоняя голову к тарелке. Основываясь на гипотезе о том, что его поведение поддерживалось слуховой обратной связью, твердая поверхность была покрыта ковром, чтобы убрать звук, издаваемый вращением. У всех участников целевое поведение значительно уменьшилось или полностью исчезло во время фаз сенсорного угасания и вернулось в исходные фазы.Эти результаты показали, что стереотипия всех участников поддерживалась сенсорным подкреплением. Последующие исследования выявили полезность сенсорного угашения в качестве стратегии лечения и послужили основой для дополнительного подхода к лечению, функционального подбора (Rincover, et al., 1979).

    При угасании компонента сенсорной стимуляции предпочтительного самостимулирующего поведения Rincover et al. (1979) определили новые игровые объекты, которые могут служить альтернативными и более подходящими методами получения той же самой стимуляции.Выявленные сенсорные подкрепления эффективно служили мощными подкреплениями для соответствующих игрушек после лечения. Это исследование уступило место другому эффективному методу лечения, при котором предоставляются альтернативные источники согласованного подкрепления, часто в сочетании с сенсорным угашением стереотипии.

    Исследователи предполагают, что необусловленный доступ к стимулам, согласованным по сенсорной функции с предпочтительным сенсорным подкреплением, может уменьшить операцию установления (ЭО) стереотипии и частоту ее возникновения (Piazza, et al., 2000; Рапп, 2006). Например, ребенку, который занимается повторяющимся вращением объектов для визуальной сенсорной обратной связи, может быть предоставлен необусловленный доступ к волчкам. В качестве альтернативы ребенку, у которого наблюдается вербальная стереотипия слуховой сенсорной функции, может быть предоставлен необусловленный доступ к музыкальной игрушке. Этот метод имеет много общего с обучением функциональной коммуникации (Carr & Durand, 1985). Блокирование сенсорного подкрепления стереотипии может привести к состоянию депривации или установлению действия (ЭО) для конкретного подкрепления.Совокупность исследований согласованной стимуляции показывает, что независимая доступность согласованных стимулов конкурирует с автоматически подкрепляемым поведением, если требуемые ответные усилия сопоставимы (Britton, Carr, Landaburu, & Romick, 2002; Rapp, 2006; Rapp, 2007).

    Чтобы определить существенную особенность неконтингентного подкрепления согласованными стимулами, в некоторых исследованиях изучалось, контролирует ли эффект согласованная функция или простое предпочтение стимула. Некоторые данные свидетельствуют о том, что предоставление доступа к игрушкам, соответствующим стереотипным сенсорным последствиям, более эффективно, чем предоставление доступа к произвольно выбранным стимулам или предпочитаемым игрушкам, несовместимым с сенсорной функцией (Piazza et al., 2000). Однако другие исследования показывают, что относительное предпочтение объекта, независимо от согласованного подкрепления, может одинаково хорошо уменьшать стереотипию (Ahearn, Clark, DeBar, & Florentino, 2005). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить основные характеристики, связанные с предоставлением не зависящего от условий доступа к альтернативным предпочтительным и/или согласованным стимулам.

    Более традиционные поведенческие техники для уменьшения проблемного поведения также применялись к самостимулирующему поведению, но с меньшим успехом.Процедуры тайм-аута и дифференцированное подкрепление другого поведения, хотя и широко используются, не показали высокой эффективности (Harris & Wolchik, 1979). С другой стороны, гиперкоррекция была признана на раннем этапе эффективной мерой самостимулирующего поведения (Foxx & Azrin, 1973; Harris & Wolchik, 1979). Гиперкоррекция включает в себя как физическое предотвращение возникновения целевого поведения, так и побуждение человека к какой-либо альтернативной и более подходящей форме того же поведения.Фокс и Азрин (1973) применили процедуры гиперкоррекции к четырем детям с умственными отклонениями или отклонениями в развитии, которые проявляли высокий уровень самостимулирующего поведения. Следует отметить, что трое из четырех детей не были аутистами. Реверсивный дизайн с одним субъектом показал, что чрезмерная коррекция быстро снижала частоту самостимулирующего поведения почти до полного отсутствия, тогда как возвращение к исходному уровню приводило к возвращению к исходной частоте. Хотя изменение поведения не поддерживалось без продолжительных процедур гиперкоррекции, словесный выговор и сокращенный график применения гиперкоррекции были достаточными для поддержания низких частот самостимулирующего поведения.

    Непосредственность изменения поведения делает наказание желательным вмешательством (Maag, Rutherford, Wolchik & Parks, 1986). Однако чрезмерное исправление страдает от тех же ограничений, что и другие процедуры наказания, таких как его отталкивающий характер, социальная нежелательность и низкая вероятность поддержания в отсутствие продолжительного вмешательства. Таким образом, когда такие процедуры гиперкоррекции осуществляются, их следует дополнять функциональными замещающими вмешательствами, такими как согласованное неконтингентное подкрепление.Однако для многих детей методы поддержки положительного поведения, обсуждавшиеся ранее, могут быть более социально желательными и, следовательно, предпочтительными, несмотря на экспериментальные данные об эффективности процедур наказания.

    Как было продемонстрировано выше, существует значительная поддержка самостимулирующей функции стереотипии. Кроме того, было разработано и эмпирически подтверждено множество эффективных вмешательств, которые можно адаптировать к конкретным детям и поведению. Однако эти открытия также имеют свои ограничения.Преобладание данных, предполагающих, что стереотипное поведение служит самостимулирующей и сенсорной функции, привело многих к классификации всех стереотипных поведений как исключительно сенсорных по своей природе. Получила широкое распространение тенденция использовать терминологию «самостимулирующее поведение» для описания конкретной поведенческой топографии до анализа ее функции. Действительно, в литературе и на практике часто упоминается предопределенная и универсальная сенсорная функция стереотипного поведения. Термин «самостимулирующее поведение» исторически использовался неправильно, как если бы он использовался как синоним «стереотипии».

    Стереотипия как социально опосредованное поведение

    Появились другие исследования, демонстрирующие роль социального и внешнего подкрепления в поддержании стереотипного поведения. Хотя неясно, контролировалось ли стереотипное поведение когда-то только его сенсорными последствиями, исследования показывают, что некоторые детские стереотипы также входят в непредвиденные обстоятельства социального подкрепления. Социальная среда может служить для отрицательного или положительного усиления стереотипного поведения, устраняя аверсивные стимулы или предоставляя желательные стимулы, зависящие от стереотипии.

    В 1987 году Дюран и Карр опубликовали основополагающую статью, в которой описывались социальные функции самостимулирующего поведения. Фактически, в названии статьи термин «самостимулирующий» заключен в кавычки, чтобы подчеркнуть необоснованное предположение об универсальной сенсорной функции в стереотипии. В этом исследовании для анализа влияния различных непредвиденных обстоятельств окружающей среды на стереотипное поведение у четырех детей с распространенными нарушениями развития был использован план одного субъекта. Были сопоставлены три экспериментальных условия: исходный уровень, снижение внимания и повышенная сложность задачи.На начальном этапе от детей требовалось выполнить задания на сопоставление с образцом и рецептивную маркировку. Подкрепление предоставлялось по графику с переменным соотношением, а стереотипное поведение игнорировалось. Во время состояния пониженного внимания участникам предъявлялись стимулы поддерживающего уровня, соответствующие образцу. Взрослый проявлял пониженное внимание. Во время фазы повышенного требования к задаче снова предъявлялась задача рецептивной маркировки. Тем не менее, стимулы были выбраны для повышения сложности задачи.Стереотипное поведение увеличилось в условиях повышенного требования к задаче по сравнению с исходным состоянием или условиями пониженного внимания. Последующие исследования сравнивали уровень стереотипии в условиях повышенных требований к задачам с условным тайм-аутом и без него при стереотипном поведении. Стереотипное поведение усилилось во время тайм-аута, что указывает на то, что поведение этих детей поддерживалось бегством от требований задания. Затем обучение функциональному общению, когда детей учили говорить «Помоги мне» во время выполнения сложных задач, привело к уменьшению стереотипного поведения.Короче говоря, Дюран и Карр (1987) обнаружили, что стереотипное поведение усиливается в зависимости от выполнения сложных задач и случайного устранения аверсивных стимулов. Стереотипное поведение уменьшилось в зависимости от потребности в свете и после приобретения альтернативного и более подходящего метода сообщения о разочаровании. Отрицательным подкреплением было сохранение непредвиденных обстоятельств.

    Дополнительные исследования также подтвердили, что другие социально опосредованные непредвиденные обстоятельства могут оказывать существенное влияние на уровень стереотипии.Одно исследование, в котором изучалось влияние требования, внимания и автоматического подкрепления на рукопожатие, показало, что у некоторых детей частота рукопожатия увеличивается в зависимости от социального положительного подкрепления (например, когда взрослый говорит: «Не делай этого!») (Гох , Ивата, Шор, ДеЛеон, Лерман, Ульрих и др., 1995). Другое исследование показало, что дети чаще повторяли поведение в присутствии незнакомого человека по сравнению со знакомым человеком (Runco, Charlop & Schreibman, 1986).Кроме того, другие исследования предоставили данные о влиянии материального подкрепления на частоту и продолжительность стереотипного поведения (Ahearn, et al., 2003). В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что внешние стимулы, а не только внутренние автоматические подкрепления, также могут воздействовать на стереотипию.

    Эту литературу не следует интерпретировать как аргумент против сенсорной функции стереотипии. Вместо этого этот обзор предназначен для аргументации оперантного определения стереотипии, согласно которому функция не фиксирована, а скорее контролируется изменяющимися обстоятельствами окружающей среды.Существуют доказательства как сенсорных, так и социальных свойств подкрепления. Два исследования, в частности, предоставляют убедительные доказательства того, что стереотипия может быть множественно детерминирована. Репп и его коллеги (1988) продемонстрировали, что схемы лечения, основанные на производной (из функционального анализа) функции индивидуального поведения, были более эффективными, чем схемы, основанные на заранее определенной гипотезе функции поведения. Более недавнее исследование показало, что сходные формы стереотипии возникали при различных условиях непредвиденных обстоятельств подкрепления у одного и того же ребенка, и что они часто возникали с большей частотой в условиях внимания и требования (Kennedy et al., 2000). Короче говоря, эти данные предполагают, что функциональный анализ стереотипов следует проводить до предположения о вероятной функции и, что более важно, после принятия решения о вмешательстве. В самом деле, как предполагают Дюран и Карр (1987, стр. 130): «При рассмотрении вопроса о том, как обозначать такое двигательное поведение у лиц с отклонениями в развитии, более полезным подходом может быть принятие функциональных ярлыков… Эта терминология может устранить некоторую путаницу и может способствовать к разработке более эффективных методов лечения».

    Выводы

    Нельзя отрицать, что стереотипное поведение является широко распространенной и проблематичной чертой аутизма.Кроме того, значительный объем литературы поддерживает необходимость изменения такого поведения. К счастью, для решения этих проблем поведения было разработано множество эффективных вмешательств. Хотя традиционно считается, что они действуют в условиях сенсорного и автоматического подкрепления, исследования показали, что повторяющееся и стереотипное поведение также может поддерживаться социальным или несоциальным положительным и отрицательным подкреплением. Важно, чтобы вмешательства применялись в соответствии с этими данными.Действительно, кажется наиболее подходящим описывать и классифицировать стереотипы с точки зрения их функции, а не формы. При этом прикладные исследования и клинические применения будут не только включать более точное использование терминологии, но и с большей вероятностью будут влиять на позитивное изменение поведения посредством эффективных манипуляций с окружающей средой. Как и в случае со многими приложениями поведенческих принципов к детям с аутизмом, не существует единого эффективного подхода к преодолению стереотипов для всех детей или всех стереотипов поведения.Тем не менее, существует большая исследовательская база, чтобы предложить практикующим врачам различные научно обоснованные поведенческие вмешательства для стереотипии, основанные на оперантной функции. Хотя любое поведение закономерно, функциональные отношения не предопределены. Поведенческое лечение и будущие исследования должны основываться на функциональной интерпретации стереотипии при аутизме, которая признает его множественную, гетерогенную и, что наиболее важно, поддающуюся изменению детерминацию.

    Благодарности

    Это исследование было организовано У.С.П.Х.С. Исследовательский грант MH#39434 от Национального института психического здоровья. Авторы в долгу перед Мари Роша, Массачусетс, и Джессикой Зурхайнрих, Массачусетс, за вклад в более ранние версии этой статьи.

    Сноски

    Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме.Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

    Ссылки

    • Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV-TR) Вашингтон, округ Колумбия: автор; 2000. [Google Scholar]
    • Aearn WH, Clark KM, Gardener NC, Chung BI, Dube WV. Стойкость стереотипного поведения: Изучение эффектов внешних подкреплений.Журнал прикладного анализа поведения. 2003; 36: 439–448. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Ahearn WH, Clark KM, DeBar R, Florentino C. О роли предпочтения в ответной конкуренции. Журнал прикладного анализа поведения. 2005; 38: 247–250. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Bodfish JW, Symons FJ, Parker DE, Lewis MH. Разновидности повторяющегося поведения при аутизме: сравнение с умственной отсталостью. Журнал аутизма и нарушений развития. 2000; 30: 237–243.[PubMed] [Google Scholar]
    • Бриттон Л.Н., Карр Дж.Э., Ландабуру Х.Дж., Ромик К.С. Эффективность непреднамеренного подкрепления при лечении автоматически подкрепляемых стереотипий. Поведенческие вмешательства. 2002; 17:93–103. [Google Scholar]
    • Карр Э.Г., Дюран В.М. Уменьшение поведенческих проблем с помощью обучения функциональному общению. Журнал прикладного анализа поведения. 1985; 18: 111–126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Charlop MH. Влияние эхолалии на приобретение и генерализацию рецептивной маркировки у аутичных детей.Журнал прикладного анализа поведения. 1983; 16: 111–126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Charlop MH, Kurtz PF, Casey FG. Использование аберрантного поведения в качестве поощрения для аутичных детей. Журнал прикладного анализа поведения. 1990; 23: 163–181. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Durand VM, Carr EG. Социальные влияния на «самостимулирующее» поведение: анализ и применение лечения. Журнал прикладного анализа поведения. 1987; 20: 119–132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Эпштейн Л.Дж., Таубман М.Т., Ловаас О.И.Изменения самостимулирующего поведения при лечении. Журнал ненормальной детской психологии. 1985; 13: 281–294. [PubMed] [Google Scholar]
    • Foxx RM, Azrin NH. Устранение аутистического самостимулирующего поведения путем гиперкоррекции. Журнал прикладного анализа поведения. 1973; 6: 1–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Goh H, Iwata BA, Shore BA, DeLeon IG, Lerman DC, Ulrich SM, Smith RG. Анализ армирующих свойств рукоблудия. Журнал прикладного анализа поведения.1995; 28: 269–283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Hanley GP, Iwata BA, Thompson RH, Lindberg JS. Компонентный анализ «стереотипии как подкрепление» альтернативного поведения. Журнал прикладного анализа поведения. 2000; 33: 285–297. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Harris SL, Wolchik SA. Подавление самостимуляции: три альтернативные стратегии. Журнал прикладного анализа поведения. 1979; 12: 185–198. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Ивата Б.А., Дорси М.Ф., Слифер К.Дж., Бауман К.Е., Ричман Г.С.К функциональному анализу членовредительства. Журнал прикладного анализа поведения. 1994; 27:197–209. (Перепечатано из: Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2 , 3–20, 1982) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Kennedy CH, Meyer KA, Knowles T, Shukla S. Анализ множества функции стереотипного поведения для учащихся с аутизмом: последствия для оценки и лечения. Журнал прикладного анализа поведения. 2000; 33: 559–571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Koegel RL, Covert A.Связь самостимуляции с обучением у аутичных детей. Журнал прикладного анализа поведения. 1972; 5: 381–387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Koegel RL, Firestone PB, Kramme KW, Dunlap G. Повышение спонтанной игры путем подавления самостимуляции у аутичных детей. Журнал прикладного анализа поведения. 1974; 7: 521–528. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Ловаас О.И., Шрайбман Л., Кегель Р., Рем Р. Избирательная реакция аутичных детей на множественный сенсорный ввод.Журнал ненормальной психологии. 1971; 77: 211–222. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ловаас О.И., Литровник А., Манн Р. Задержка реакции на слуховые стимулы у аутичных детей, занимающихся самостимулирующим поведением. Поведенческие исследования и терапия. 1971; 9: 39–49. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ловаас О.И., Когель Р.Л., Шрайбман Л. Сверхселективность стимулов при аутизме: обзор исследований. Психологический вестник. 1979; 86: 1236–1254. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ловаас О.И., Ньюсом С., Хикман С.Самостимулирующее поведение и перцептивное подкрепление. Журнал прикладного анализа поведения. 1987; 20:45–68. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Maag JW, Rutherford RB, Wolchik SA, Parks BT. Краткий отчет: Сравнение двух коротких процедур гиперкоррекции стереотипного поведения аутичных детей. Журнал аутизма и нарушений развития. 1986; 16: 83–87. [PubMed] [Google Scholar]
    • Национальный исследовательский совет (NRC) Обучение детей с аутизмом. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии; 2001.[Google Scholar]
    • Piazza CC, Adelinis JD, Hanley GP, Goh H, Delia MD. Оценка влияния согласованных стимулов на поведение, поддерживаемое автоматическим подкреплением. Журнал прикладного анализа поведения. 2000; 33:13–27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Rapp JT, Vollmer TR. Стереотипия I: обзор поведенческой оценки и лечения. Исследования в области нарушений развития. 2005; 26: 527–547. [PubMed] [Google Scholar]
    • Rapp JT. К эмпирическому методу определения согласованной стимуляции для автоматически подкрепляемого поведения: предварительное исследование.Журнал прикладного анализа поведения. 2006; 39: 137–140. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Rapp JT. Дальнейшая оценка методов определения согласованной стимуляции. Журнал прикладного анализа поведения. 2007; 40:73–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Repp AC, Felce D, Barton LE. Основание лечения стереотипного и самоповреждающего поведения на гипотезах их причин. Журнал прикладного анализа поведения. 1988; 21: 281–289. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Ринковер А.Сенсорное угасание: процедура устранения самостимулирующего поведения у детей с нарушениями развития. Журнал ненормальной психологии. 1978; 6: 299–310. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ринковер А., Кук Р., Пиплс А., Паккард Д. Принципы сенсорного угашения и сенсорного подкрепления для программирования множественных адаптивных изменений поведения. Журнал прикладного анализа поведения. 1979; 12: 221–233. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Rogers SJ, Ozonoff S. Аннотация: Что мы знаем о сенсорной дисфункции при аутизме? Критический обзор эмпирических данных.Журнал детской психологии и психиатрии. 2005;46:1255–1268. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ранко М.А., Чарлоп М.Х., Шрайбман Л. Возникновение самостимуляции у аутичных детей в зависимости от знакомых и незнакомых условий стимула. Журнал аутизма и нарушений развития. 1986; 16:31–43. [PubMed] [Google Scholar]
    • Шрайбман Л., Хейзер Л., Штамер А. Аутическое расстройство: характеристики и поведенческое лечение. В: Визелер Н.А., Хэнсон Р.Х., Сиперштейн Г.Н., редакторы.Вызывающее поведение лиц с психическими расстройствами и тяжелыми формами инвалидности. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация умственной отсталости; 1999. С. 39–63. [Google Scholar]
    • Шрайбман Л. Интенсивное поведенческое/психообразовательное лечение аутизма: потребности в исследованиях и будущие направления. Журнал аутизма и нарушений развития. 2000; 30: 373–378. [PubMed] [Google Scholar]
    • Шрайбман Л. Наука и фантастика об аутизме. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета; 2005.[Google Scholar]
    • Шерер М.Р., Шрайбман Л. Индивидуальные поведенческие профили и предикторы эффективности лечения детей с аутизмом. Журнал консалтинга и клинической психологии. 2005; 73: 525–538. [PubMed] [Google Scholar]
    • Smith EA, Van Houten R. Сравнение характеристик самостимулирующего поведения у нормальных детей и детей с задержкой развития. Исследования в области нарушений развития. 1996; 17: 254–268. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stoel-Gammon C.Доязыковое вокальное развитие: измерение и прогнозы. В: Ferguson CA, Menn L, Stoel-Gammon C, редакторы. Фонологическое развитие: модели, исследования, последствия. Тимониум, Мэриленд: York Press; 1992. С. 439–456. [Google Scholar]
    • Тернер М. Аннотация: Повторяющееся поведение при аутизме: обзор психологических исследований. Журнал детской психологии и психиатрии. 1999;40:839–849. [PubMed] [Google Scholar]
    • Волери М., Кирк К., Гаст Д.Л. Стереотипное поведение как подкрепление: эффекты и побочные эффекты.Журнал аутизма и нарушений развития. 1985; 15: 149–161. [PubMed] [Google Scholar]
    • Вихман М.М., Фергюсон К.А., Элберт М. Фонологическое развитие от лепета к речи: общие тенденции и индивидуальные различия. Прикладная психолингвистика. 1987; 7: 3–40. [Google Scholar]
    • Йодер П., Комптон Д. Определение предикторов ответа на лечение. Обзоры исследований умственной отсталости и нарушений развития. 2004; 10: 162–168. [PubMed] [Google Scholar]

    Стереотипия — обзор | ScienceDirect Topics

    Введение

    Стереотипии можно определить как непроизвольные или непроизвольные (в ответ на внутренние сенсорные стимулы или нежелательные ощущения или вызванные ими), скоординированные, шаблонные, повторяющиеся, ритмичные, кажущиеся бесцельными движения или высказывания (Jankovic, 1994, Jankovic, 2005 г.; Сингер, 2009 г.; Эдвардс и др., 2012; Окли и др., 2015). Хотя каждый ребенок, как правило, имеет свой собственный репертуар движений, типичные двигательные стереотипии включают раскачивание тела, кивание головой, мотание головой, махание руками, прикрывание ушей, трепетание пальцев перед лицом, повторяющиеся и последовательные движения пальцев, отклонения глаз. , причмокивание губами и жевательные движения, хождение взад-вперед, фиксация объекта, ковыряние кожи; фонические стереотипии включают хрюканье, стоны и мычание. Стереотипы обычно либо непрерывны (непрерывны), как у пациентов с поздней дискинезией, умственной отсталостью или аутизмом, либо непрерывны (с перерывами), как стереотипные тики у пациентов с синдромом Туретта (ТС).Они могут быть как постоянными, так и прерывистыми у пациентов с умственной отсталостью или аутизмом. Маньеризмы, которые представляют собой жесты, характерные или уникальные для человека, иногда могут казаться стереотипными (шаблонными), но обычно они непостоянны.

    Автоматизмы у пациентов с припадками можно рассматривать как пароксизмальные стереотипии (Sadleir et al., 2009). Обычно они проявляются повторяющимся ритмичным поведением, которое возникает во время приступов лобных долей и повторяется у данного пациента.У 17 пациентов с лобной эпилепсией, у которых во время записи глубинными электродами (стереоэлектроэнцефалография) в рамках дооперационного обследования развились двигательные и/или вербальные стереотипии, прогрессирование стереотипий коррелировало с рострокаудальным градиентом в лобных долях (McGonigal, Chauvel, 2014).

    Одной из необычных форм стереотипных припадков является «синдром подсолнуха», форма фотосенситивной эпилепсии, характеризующаяся пароксизмальными эпизодами стереотипных размахиваний руками, которые вызываются у пациентов, когда они смотрят на источник света, часто на солнце, и взмахивают одной рукой с отведенные пальцы перед лицом (Barnett et al., 2020; Гринен и соавт. 2021). Это может быть связано с трепетанием глаз или морганием, и это может перерасти в генерализованные тонико-клонические и другие припадки. ЭЭГ обычно показывает нормальный фон с пиковыми волнами 3–4 Гц ± полиспайковые волны, а также фотопароксизмальный ответ (Baumer and Porter, 2018). Обычно он реагирует на вальпроат или ламотриджин, но не на леветирацетам.

    Стереотипы часто пересекаются с самоповреждающим поведением (SIB), таким как кусание, царапание и удары (Jankovic and Sekula, 1998; Schroeder et al., 2001; Лутц и др., 2003 г.; Фишер и др., 2020). SIB, определяемый как «преднамеренное, повторяющееся и постоянное поведение, направленное на тело и приводящее к физическим травмам», может наблюдаться при различных неврологических, связанных с развитием, метаболических и генетических нарушениях (Fischer et al., 2020).

    В дополнение к моторным и фоническим типам стереотипии можно классифицировать как простые (например, постукивание ногой, раскачивание тела) или сложные (например, сложные ритуалы, садясь и вставая со стула).Стереотипы также могут быть описаны в соответствии с распределением преобладающей локализации поражения (оролингвальная, кисть, нога, туловище). Термин стереотипия следует использовать для описания феноменологической, а не этиологической категории гиперкинетических двигательных расстройств. Однако признание стереотипии отдельным двигательным расстройством может логически привести от феноменологического диагноза к этиологическому (табл. 16.1). Таким образом, стереотипия представляет собой двигательно-поведенческое расстройство, которое чаще всего встречается у больных, находящихся на стыке неврологии и психиатрии.

    Не существует утвержденных шкал стереотипии, предназначенных для измерения тяжести и реакции на лечение. В одном исследовании поведенческого вмешательства использовалась Шкала тяжести стереотипий, которая была модифицирована на основе Йельской шкалы тяжести глобальных тиков (Miller et al., 2006).

    Что такое стереотипия? — Определение и примеры

    Что такое стереотипия?

    Стереотипия — это неврологическое расстройство, характеризующееся непроизвольными ритмичными и предсказуемыми движениями тела, происходящими без причины.Повторяющиеся движения, которые демонстрирует человек со стереотипией, например, Джек, бьющийся головой о стену, не служат никакой функциональной цели.

    Первичная стереотипия , также называемая стереотипным двигательным расстройством, известна как неаутистическая стереотипия и возникает у детей, которые в остальном развиваются нормально. Стереотипия обычно отмечается в первые три-четыре года жизни и может сохраняться во взрослом возрасте. Причина первичной стереотипии у нормально развивающихся детей остается неизвестной.Стереотипия также может возникать у детей с аутизмом, умственной отсталостью, нарушениями слуха или зрения. В этих случаях она не считается первичной стереотипией, а вместо этого называется вторичной стереотипией, поскольку она связана с основным заболеванием

    Симптомы и примеры стереотипии

    Первичную стереотипию можно разделить на три типа. Эти типы сгруппированы в соответствии с симптомами или привычным поведением, проявляемым индивидуумом:

    • Распространенные стереотипы — к ним относятся часто наблюдаемые формы поведения, такие как кусание ногтей, сосание пальца, накручивание волос, кусание себя, скрежетание зубами, раскачивание , и удары головой.Как правило, с возрастом такое поведение становится менее частым.
    • Кивание головой — кивание головой включает движение головы из стороны в сторону или вверх-вниз. Этот тип движения может сопровождаться пристальным взглядом или одновременным движением рук или ног.
    • Сложные двигательные стереотипии — это поведение включает взмахи руками, повторяющиеся движения руками (например, движение ими по кругу), движения пальцев перед лицом и многократное открывание и закрывание рук.Такое поведение обычно происходит с обеих сторон тела.

    Помните Джека, который несколько раз ударился головой о стену в нашем предыдущем примере? Его поведение можно отнести к категории общих стереотипов. Хотя большинство стереотипов, как правило, исчезают с возрастом и, как правило, не наносят вреда, важно пройти полное медицинское обследование, чтобы исключить какие-либо основные психические или физические причины.

    Варианты лечения стереотипии

    Многие стереотипии не представляют особого вреда и могут не требовать лечения.Например, закручивание волос и сосание пальца обычно угасают по мере того, как ребенок становится старше. Однако, когда стереотипия представляет собой потенциально опасные последствия, такие как мотание головой или скрежетание зубами, следует рассмотреть варианты лечения и управления . Некоторые из этих вариантов включают следующее:

    • Использование шлемов и защитных устройств
    • Поведенческая терапия, такая как обучение методам релаксации или использование самоконтроля и вариантов подкрепления
    • Использование горьких на вкус нетоксичных веществ местного действия для сдерживания поведения, такого как кусание ногтей и сосание пальца

    Возвращаясь к делу Джека, если он не перестанет постоянно биться головой о стену, потенциально могут быть физические последствия, включая возможное сотрясение мозга.В его случае ношение защитного шлема для защиты головы может быть уместным вмешательством до тех пор, пока поведение не будет устранено.

    В крайних случаях стереотипии лекарство, отпускаемое по рецепту, может быть вариантом, но редко рекомендуется в качестве начального варианта лечения.

    Краткий обзор урока

    Стереотипия — это неврологическое расстройство, характеризующееся повторяющимися непроизвольными движениями тела, которые обычно предсказуемы. Большинство стереотипий считаются первичными стереотипиями и не связаны с аутизмом или основным психическим или медицинским расстройством.Хотя причина стереотипии остается неизвестной, обычно она проявляется к четырем годам.

    Первичные стереотипии можно разделить на три категории в зависимости от имеющихся симптомов или привычного поведения. К ним относятся распространенные стереотипы , такие как сосание пальца или удары головой; кивание головой , такое как непроизвольное движение головы вперед-назад; и комплексные двигательные стереотипии , такие как взмахи руками.

    Большинство стереотипий не требуют медицинского вмешательства и проходят сами по себе.Тем не менее, существует несколько вариантов лечения и ведения, которые можно рассмотреть, когда поведение представляет возможные последствия для здоровья. Они могут включать в себя поведенческую терапию, защитные устройства и варианты подкрепления, и это лишь некоторые из них. Хотя большинство стереотипий не являются серьезными и, как правило, исчезают с возрастом, рекомендуется пройти всестороннее обследование психического и физического здоровья, чтобы исключить какие-либо основные причины.

    границ | Моторные стереотипы: патофизиологический обзор

    Введение

    Моторные стереотипии — повторяющиеся, ритмичные, часто двусторонние движения с фиксированным паттерном (напр.например, взмахи руками, взмахи или вращение) и регулярную частоту, которую обычно можно остановить, отвлекшись (например, окликнув себя по имени) (Harris et al., 2008). В научной литературе стереотипии часто относятся не только к движениям, но и к другим видам поведения (например, позам, высказываниям, фырканью), которые классифицируются как повторяющиеся (Symons et al., 2005; Carcani-Rathwell et al., 2006). Стереотипы чаще всего распознаются у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС), сенсорной депривацией или умственной отсталостью (ИД), но они также наблюдаются у детей с типичным развитием (Singer, 2009).Стереотипы можно классифицировать как первичные, что означает, что они кажутся чисто физиологическими, или вторичные, существующие в связи с другими психическими или неврологическими расстройствами (Muthugovindan and Singer, 2009). Этот обзор будет сосредоточен на обобщении того, что известно о биологических и экологических факторах риска, связанных со стереотипиями, чтобы получить более глубокое понимание их возможных основных причин и выявить пробелы в знаниях, которые следует устранить в будущих исследованиях.

    Первичные стереотипии можно разделить на две группы: общие (например,например, постукивание карандашом, закручивание волос, кусание ногтей) и сложные (например, взмахи руками, взмахи руками, шевеление пальцами и т. д.) (Singer, 2009). Около 20% детей демонстрируют распространенные типы первичных двигательных стереотипий, в то время как первичные комплексные двигательные стереотипии, по оценкам, затрагивают 3-4% детей в США (Singer, 2009). Типичный возраст появления двигательных стереотипий — до 3 лет, при этом в 80% случаев повторяющиеся движения проявляются к 2 годам (Harris et al., 2008; Singer, 2009). Моторные стереотипии обычно возникают, когда ребенок поглощен какой-либо деятельностью или испытывает волнение, стресс, скуку или усталость.Они могут длиться от секунд до минут и полностью отсутствуют во время сна (Singer, 2009). Дети могут сообщать о том, что чувствуют себя удовлетворенными и счастливыми, демонстрируя стереотипы, в то время как другие могут не знать о своих собственных стереотипах и не считать их разрушительными или вызывающими тревогу (Singer, 2013). Однако во многих случаях двигательные стереотипии могут быть самоповреждающими, социально оскорбительными или мешать желаемой деятельности (Maraganore et al., 1991; Symons et al., 2005).

    Вторичные стереотипии чаще всего возникают у детей с РАС.Сорок четыре процента пациентов с РАС сообщают о той или иной форме стереотипных движений. Кроме того, тяжесть и частота двигательных стереотипий при РАС коррелирует с тяжестью заболевания, степенью ИД и нарушениями адаптивного функционирования и символической игры. Частота самоагрессивных двигательных стереотипий выше у лиц с диагнозом РАС по сравнению с детьми с типичным развитием и наиболее высока среди детей с диагнозом как РАС, так и ИД (Ghanizadeh, 2010).

    В отличие от тиковых расстройств, дети обычно не сообщают о предупредительных позывах, предшествующих их двигательным стереотипиям, и поэтому не могут использовать это ощущение, чтобы инициировать попытки подавить свои движения (Singer, 2009).Стереотипы обычно сохраняются во взрослом возрасте, и только небольшой процент пострадавших людей способен их контролировать. Продольное исследование, в котором участвовали 100 детей в течение 10 лет, показало, что 94% участников продолжали испытывать стереотипные движения. Только 3% детей с движениями кистей или рук смогли полностью подавить стереотипии, в то время как почти треть детей с движениями головы (3 из 8 в лонгитюдном исследовании) смогли оставить позади эти повторяющиеся движения.Более 50% пациентов сообщили об отсутствии изменений в выраженности стереотипий за годы наблюдения, а 10% сообщили об ухудшении симптомов (Harris et al., 2008).

    Сообщается, что сопутствующие синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), тики и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) часто возникают у пациентов со сложными двигательными стереотипиями (Harris et al., 2008). В одном исследовании 50% типично развивающихся детей страдали некоторыми расстройствами в сочетании со своими стереотипиями: СДВГ (30%), тиками (18%), обсессивно-компульсивным расстройством и обсессивно-компульсивным поведением (10%) и синдромом Туретта (7%) (Harris). и другие., 2008).

    Хотя патофизиология двигательных стереотипий до конца не изучена, в этиологии этих движений были исследованы как биологические (генетические, структура и функция мозга, нейрохимические), так и психологические факторы. Психологические гипотезы подчеркивают компенсацию внешнего сенсорного дефицита, направление мыслей из избыточных возможностей в движения, замену воображаемой деятельности или выполнение движений как часть обсессивно-компульсивного или связанного с тревогой поведения (Maraganore et al., 1991; Певица, 2009). В то время как психологические факторы могут играть определенную роль (Singer, 2009), существует гораздо больше доказательств, подтверждающих биологическую основу, поэтому мы сосредоточим оставшуюся часть этого обзора на доказательствах биологического диатеза.

    Нейрохимические нарушения

    Большинство нейробиологических признаков моторных стереотипий было обнаружено на животных моделях, где стереотипии могут быть вызваны препаратами, стимулирующими высвобождение дофамина (например, амфетамины), ингибиторами обратного захвата дофамина (например, амфетаминами).кокаин), а также прямые агонисты дофаминовых рецепторов (например, апоморфин) (Canales and Graybiel, 2000; Aliane et al., 2011). С этими выводами сходится наблюдение, что пожилые люди с ИН, которые совершают стереотипные движения, демонстрируют более низкую частоту моргания и большую вариабельность интервалов моргания. Учитывая, что частота моргания напрямую коррелирует с дофаминовой функцией, приведенные выше результаты также предполагают, что стереотипии связаны с дофаминергической дисфункцией (Roebel and MacLean, 2007).

    Однако считается, что дофамин не единственный нейротрансмиттер, способствующий возникновению стереотипий. Участие γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) в сложных двигательных стереотипиях было обнаружено в ходе недавнего исследования протонной магнитно-резонансной томографии (Harris et al., 2016). Более низкие уровни ГАМК наблюдались в передней поясной коре (ACC), области мозга, отвечающей за эмоциональную регуляцию, и в стриатуме, участвующем в планировании движений и действий, принятии решений, мотивации, подкреплении и восприятии вознаграждения.Кроме того, уровень ГАМК в поясной коре был предиктором тяжести симптомов (Harris et al., 2016).

    В корково-стриарном контуре головного мозга животных со стереотипиями, вызванными лекарствами, повышенные уровни внеклеточного дофамина в дорсальном полосатом теле были связаны со сниженными уровнями высвобождения ацетилхолина (АХ) в этой области; этот дисбаланс дофамина и АХ коррелировал с выраженностью двигательных стереотипий. В моделях крыс Sprague-Dawley восстановление оптимальной холинергической передачи с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы в префронтальной стриарной области приводило к прекращению моторной стереотипии (Aliane et al., 2011). При индукции дегенерации холинергических нейронов или блокировании постсинаптических эффектов АХ возрастали двигательные стереотипии. Кроме того, раклоприд, антагонист допамина D2, вызывал остановку стереотипных движений при введении в префронтальную дорсальную полосатое тело и не давал эффекта при введении в сенсомоторную область дорсального полосатого тела (Aliane et al., 2011). Эти результаты предполагают наличие одной отчетливой неврологической основы для стереотипий, и это знание дает обоснование для продолжающегося клинического исследования, изучающего использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы у детей с РАС (ClinicalTrials.gov ID NCT01098383). Повышенные уровни глутамата и аспартата в стриатуме также наблюдались во время стереотипий у мышей (Presti et al., 2004).

    Функция нервной цепи и структурные аномалии

    Считается, что корково-стриарно-таламо-кортикальная цепь головного мозга (CSTC) участвует в проявлении двигательных стереотипий. Эти циклы обработки уже давно связаны с инициацией, продолжением, прекращением движения и другими психическими расстройствами, такими как обсессивно-компульсивное расстройство, СДВГ и синдром Туретта, которые часто сочетаются со сложными двигательными стереотипиями (Gao and Singer, 2013).Значительный активационный дисбаланс в префронтальной территории дорсального полосатого тела был обнаружен у крыс с индуцированными двигательными стереотипиями (Aliane et al., 2011). В частности, отношение повышенной активации стриосомы в стриатуме, основного поставщика входных данных для базальных ганглиев, к экстрастриосомному матриксу, называемое значением преобладания стриомы, является сильным прогностическим показателем серьезности стереотипии (Canales and Graybiel, 2000). Подтверждением этого вывода является исследование случая 17-летнего мужчины, перенесшего инфаркт правой скорлупы, за которым последовало внезапное появление двигательных стереотипий.В совокупности эти данные свидетельствуют о дисфункции базальных ганглиев у лиц с двигательными стереотипиями (Maraganore et al., 1991; Canales and Graybiel, 2000; Singer, 2009; Langen et al., 2011).

    Функциональное МРТ-исследование с участием субъектов с РАС обнаружило прямую корреляцию между функциональными изменениями в ППК и повторяющимся поведением. В частности, исследование выявило недостаточное отслеживание реакции у детей с РАС, так как эти испытуемые делали больше ошибок в задачах на антисаккады и им было труднее различать ошибочные и правильные ответы, а также более высокую активацию в ППК (Thakkar et al., 2008).

    Считается, что в основе двигательных стереотипий лежат некоторые области мозга, основанные на измененных функциях. Точно так же исследования структурных вариаций мозга у субъектов с двигательными стереотипиями выявили несколько анатомических локусов (Gao and Singer, 2013). Одно исследование структурной МРТ выявило уменьшение объема полосатого тела (Goldman et al., 2013), в то время как другое обнаружило уменьшение двустороннего объема хвостатого ядра (Kates et al., 2005). Существует неоднозначность в отношении возможных изменений объема базальных ганглиев, поскольку в некоторых исследованиях обнаруживается больший объем, в то время как в других наблюдается отсутствие изменений или уменьшение объема (Langen et al., 2011; Голдман и др., 2013). Было показано, что большие объемы хвостатого ядра и скорлупы коррелируют с повторяемостью, а объем белого вещества мозжечка коррелирует с тяжестью симптомов (Ghanizadeh, 2010). Объемное МРТ-исследование 9 мужчин со сложными двигательными стереотипиями также показало обратную корреляцию между тяжестью симптомов и объемом лобного и височного белого вещества с поправкой на размер головного мозга (Kates et al., 2005). Наконец, исследование у субъектов с РАС, в ходе которого были обнаружены различия в нервной активации в ППК, также сообщило о структурных различиях в этой области (Thakkar et al., 2008).

    Генетический риск

    Исследование 100 типично развивающихся детей с двигательными стереотипиями показало, что 25% родственников первой или второй степени родства имели положительный семейный анамнез, который был ограничен материнской или отцовской линией с относительно равным распределением, в то время как 75% случаев быть спорадическим (Harris et al., 2008). В свете этих результатов предполагается, что обнаружение как унаследованных, так и спонтанных ( de novo ) мутаций может быть высокопродуктивным подходом к открытию генов, аналогично тому, как эти подходы применялись в предыдущих исследованиях РАС (Sanders et al., 2015; Leppa et al., 2016) и шизофрении (Fromer et al., 2014; McCarthy et al., 2014). На сегодняшний день не было зарегистрировано ни одного варианта гена, который увеличивает риск стереотипии, однако эти исследования продолжаются в нашей и других лабораториях. Одним из путей к открытию генов является изучение семей с первичными стереотипиями у обычно развивающихся детей, у которых отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания. Это может быть более эффективным путем к открытию генов, поскольку типично развивающиеся дети со стереотипиями могут представлять собой генетически более однородную группу людей по сравнению с детьми со вторичными стереотипиями и задержкой развития.Эти генетические исследования могут выявить конкретные гены, биологические пути и критические периоды развития, способствующие возникновению двигательных стереотипий у детей как без социальной инвалидности, так и с ней, что значительно расширит наши знания об их биологии и потенциальных целях лечения.

    Экологический риск

    Было также обнаружено, что факторы окружающей среды влияют на развитие и выраженность стереотипий. Большинство исследований, посвященных влиянию окружающей среды, были сосредоточены на животных-приматах.Нечеловекообразные приматы имеют наиболее близкий к человеку эволюционный путь и имеют столь же продолжительный период развития и сложные когнитивные процессы, социальные взаимодействия и поведение (Lutz, 2014). Условия воспитания неоднократно приводили к развитию двигательных стереотипий (Lutz, 2014). Шимпанзе и макаки-резусы, выращенные в изоляции, и даже выращенные сверстниками вместо матери, демонстрируют больше стереотипий, чем животные, выращенные матерью в сообществе (Davenport and Menzel, 1963; Mitchell, 1968).Этот феномен был также очевиден среди людей в исследовании румынских детских домов, где большая часть детей (> 80%) демонстрировала стереотипии, в основном в форме раскачивания тела, в то время как дети, помещенные в приемные семьи, демонстрировали значительно меньше стереотипного поведения (Fisher et al. al., 1997; Beckett et al., 2002; Hoksbergen et al., 2005; Bos et al., 2010).

    Также было показано, что исследования среды, в которой отсутствует обычное количество сенсорной информации, коррелируют с серьезностью стереотипий.Как у животных, так и у людей стереотипы усиливались, когда испытуемых помещали в ограниченную среду (например, пустую комнату, психиатрические учреждения, приюты) или отделяли от общества по сравнению с помещением в естественную среду со сверстниками (Hutt and Hutt, 1965; Warren and Burns, 1970; Лутц, 2014). Эти движения и поведение часто интерпретируются как самостимуляция, часто упоминаемое явление у детей с РАС, полагая, что их функция заключается в поддержании оптимального уровня стимуляции (Lutz, 2014).

    С другой стороны, гиперстимулирующая среда также может вызывать стереотипии. В этих случаях стереотипии могут поддерживать гомеостаз и снижать тревогу, возникающую в результате чрезмерной стимуляции (Lutz, 2014). Гипотеза интенсивного мира утверждает, что некоторые дети с РАС испытывают чрезмерную стимуляцию и демонстрируют повторяющееся поведение, чтобы уменьшить сильное возбуждение от поступающих сенсорных стимулов (Lutz, 2014). Исследование, посвященное РАС, подтверждает эту гипотезу, поскольку дети проявляли повышенную тяжесть и частоту стереотипий, когда к их окружению добавлялись сигналы окружающей среды (например,г., деревянный брусок, пассивный взрослый наблюдатель, шум и др.) (Hutt, Hutt, 1965).

    В дополнение к постнатальным факторам окружающей среды пренатальные обстоятельства также могут предрасполагать к стереотипному фенотипу. Одним из предполагаемых факторов является пренатальный стресс. Хотя не существует четких доказательств того, что потомство со стереотипными движениями имеет более высокий уровень глюкокортикоидных гормонов, что указывает на более высокий уровень стресса, считается, что внутриутробный хронический стресс может привести к стереотипии через какой-то тип эпигенетического механизма (Mostard, 2011).

    Лечение

    В настоящее время не существует установленных фармакологических методов лечения двигательных стереотипий. Для лечения двигательных стереотипий и связанного с ними самоагрессивного поведения при РАС используется широкий спектр лекарств, но их эффективность, как правило, непостоянна и неадекватна, а их использование ограничено потенциальными долгосрочными неблагоприятными побочными эффектами. Несколько нейролептиков применялись в попытках лечения двигательных стереотипий при РАС (галоперидол, пимозид, клозапин, рисперидон, оланзапин, зипразидон, кветиапин, арипипразол и палиперидон), при этом галоперидол, рисперидон и оланзапин показали по крайней мере минимальную эффективность в снижении стереотипного поведения. движений и поведения, но иногда с серьезными побочными эффектами, вызывающими ухудшение состояния (Ching and Pringsheim, 2012; Doyle and McDougle, 2012).Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (флуоксетин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, тразодон и миртазапин) также изучались для лечения стереотипий РАС. Было обнаружено, что кломипрамин, флувоксамин, флуоксетин, сертралин, циталопрам и венлафаксин в некоторой степени эффективны, но использование большинства этих препаратов было ограничено нежелательными побочными эффектами и отсутствием адекватных исследований для определения их эффекта (Doyle and McDougle, 2012). .На практике больным с двигательными стереотипиями назначают многие психотропные препараты, но на сегодняшний день не существует устоявшегося медикаментозного лечения. Одно лонгитюдное исследование наблюдало за 100 нормально развивающимися детьми со сложными двигательными стереотипиями в течение средней продолжительности 6,8 ± 4,6 года. Ни один из этих детей или их опекунов не сообщил о снижении частоты, продолжительности или амплитуды стереотипных движений, несмотря на лечение назначенными лекарствами, включая клонидин, рисперидон, окскарбазепин, флуоксетин, топирамат, пимозид, леветирацетам, дивалпроекс, карбамазапин, клоназепам, фенитоин и ацетазоламид. (Харрис и др., 2008).

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), уделяющая особое внимание изменению привычек и дифференцированному подкреплению, имеет некоторые доказательства эффективности при первичных комплексных двигательных стереотипиях (Miller et al., 2006; Specht et al., 2017). Поскольку когнитивно-поведенческая терапия требует активного участия ребенка, он должен продемонстрировать когнитивные способности, чтобы понимать советы терапевта и следовать им. Это предварительное условие часто исключает детей с ИД, у которых часто наблюдаются наиболее тяжелые и частые симптомы, а также детей, которые слишком молоды (Miller et al., 2006). Недавно в Университете Джонса Хопкинса было разработано вмешательство DVD под руководством родителей, которое направлено на подавление сложных двигательных стереотипий с помощью методов поведенческой терапии. В этом исследовании детей поощряли намеренно демонстрировать стереотипные движения, чтобы повысить осведомленность и сознательность при выполнении такого поведения, а родителей обучали словесно вознаграждать своих детей, когда стереотипного поведения не происходило. В этом вмешательстве приняли участие 54 участника, и было обнаружено, что оно полезно для пациентов со стереотипиями, значительно снижая баллы по всем шкалам скрининга двигательных стереотипий [Шкала серьезности стереотипов (SSS) — баллы двигательных нарушений и нарушений, линейные аналоговые шкалы стереотипий (SLAS)] (Specht et al. ., 2017).

    Таким образом, лекарства обычно считаются неэффективными для лечения первичных двигательных стереотипий, поэтому их назначают редко. Однако эта практика основана в основном на неофициальных данных (Tan et al., 1997; Oakley et al., 2015), поскольку до настоящего времени не проводилось официальных исследований лекарств от стереотипий у нормально развивающихся детей. Тем не менее, есть эмпирические данные, подтверждающие преимущества как терапевта (Miller et al., 2006), так и домашнего ухода (Specht et al., 2017) программы поведенческой терапии для первичных комплексных двигательных стереотипий, так что это предпочтительный выбор терапии. Точно так же исследования фармакотерапии стереотипий у детей с задержкой развития были непоследовательными, как рассмотрено выше, поэтому нет единого мнения о наилучшем подходе к лечению этих детей, которые часто не являются кандидатами на поведенческую терапию. Существует острая необходимость в дальнейших исследованиях двигательных стереотипий во всех модальностях, чтобы направить нас к лучшему пониманию механизмов заболевания, биомаркеров и целей лечения.

    Заключение

    Моторные стереотипии возникают в раннем детстве и могут привести к инвалидности. Они могут проявляться у детей с нормальным развитием, хотя чаще всего их изучали у детей с РАС и ИД. Сообщалось об ограниченном улучшении с помощью существующих фармакологических методов лечения, и срочно необходимы более эффективные методы лечения. Необходимым условием для открытия улучшенных методов лечения является понимание лежащей в основе патофизиологии, включая биологические механизмы, а также биологические факторы риска и факторы окружающей среды.В этом отношении достигнут некоторый прогресс, но необходимы дополнительные исследования. В частности, не было опубликовано генетических исследований стереотипий, несмотря на доказательства менделевских моделей наследования в некоторых семьях. Генетические исследования демонстрируют доказанный потенциал для определения генов риска, биологических путей и сетей, а также критических периодов развития, которые могут рассказать нам о биологии, лежащей в основе сложных нейропсихиатрических фенотипов. Кроме того, прогрессу может способствовать уделение приоритетного внимания будущим исследованиям типично развивающихся детей с первичными двигательными стереотипиями, поскольку эти случаи могут представлять большую биологическую, экологическую и генетическую однородность по сравнению с детьми со вторичными стереотипиями.Опираясь на знания из прошлых исследований и используя современные методы исследования, можно достичь более глубокого понимания стереотипов, что приведет нас к профилактике и эффективному лечению.

    Вклад авторов

    ZP, MO и TF участвовали в концептуализации, обзоре литературы, написании и пересмотре этой статьи.

    Финансирование

    Г-жа Петер получает оплату за обучение и стипендию от семейной стипендии Кляйн и международной стипендии Севани.Г-жа Олифант не раскрывает финансовую информацию. Доктор Фернандес получил финансирование исследований от NIMH, Фонда Саймонса, Фонда семьи Эллисон и Шира.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    Алиан В., Перес С., Борен Ю., Дениау Дж. М. и Кемел М. Л. (2011).Ключевая роль стриарных холинергических интернейронов в процессах, приводящих к купированию двигательных стереотипий. Мозг 134 (часть 1), 110–118. doi: 10.1093/мозг/awq285

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Beckett, C., Bredenkamp, ​​D., Castle, J., Groothues, C., O’Connor, T.G., Rutter, M., et al. (2002). Модели поведения, связанные с институциональной депривацией: исследование детей, усыновленных из Румынии. Дж. Дев. Поведение Педиатр. 23, 297–303.дои: 10.1097/00004703-200210000-00001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Бос, К. Дж., Зеана, С. Х. мл., Смайк, А. Т., Фокс, Н. А., и Нельсон, К. А. III. (2010). Стереотипы у детей с историей раннего интернатного ухода. Арх. Педиатр. Подросток Мед. 164, 406–411. doi: 10.1001/archediatrics.2010.47

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Каркани-Ратвелл, И., Рабе-Хаскет, С., и Сантош, П.Дж. (2006). Повторяющееся и стереотипное поведение при распространенных нарушениях развития. J. Детская психология. Психиатрия 47, 573–581. doi: 10.1111/j.1469-7610.2005.01565.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Чинг, Х., и Прингшейм, Т. (2012). Арипипразол при расстройствах аутистического спектра (РАС). Кокрановская система базы данных. Ред. 5:CD009043. doi: 10.1002/14651858.CD009043.pub2

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    Дойл, К.А. и Макдугл, CJ (2012). Фармакологическое лечение поведенческих симптомов, связанных с расстройствами аутистического спектра, на протяжении всей жизни. Диалог. клин. Неврологи. 14, 263–279.

    Реферат PubMed | Академия Google

    Фишер, Л., Эймс, Э.В., Чисхолм, К., и Савойя, Л. (1997). Проблемы, о которых сообщили родители румынских сирот, усыновленных в Британской Колумбии. Междунар. Дж. Бехав. Дев. 20, 67–82. дои: 10.1080/016502597385441

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    Фромер, М., Pocklington, A.J., Kavanagh, D.H., Williams, H.J., Dwyer, S., Gormley, P., et al. (2014). Мутации De novo при шизофрении затрагивают синаптические сети. Природа 506, 179–184. doi: 10.1038/nature12929

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Гао С. и Сингер Х. С. (2013). Сложные двигательные стереотипии: развивающаяся нейробиологическая концепция. Нейрол будущего. 8, 273–285. doi: 10.2217/fnl.13.4

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    Ганизаде А.(2010). Клинический подход к двигательным стереотипиям у аутичных детей. Иран. Дж. Педиатр. 20, 149–159.

    Реферат PubMed | Академия Google

    Голдман С., О’Брайен Л.М., Филипек П.А., Рапин И. и Герберт М.Р. (2013). Моторные стереотипии и объемные изменения головного мозга у детей с аутистическим расстройством. Рез. Спектр аутизма. Беспорядок. 7, 82–92. doi: 10.1016/j.rasd.2012.07.005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Харрис, А.Д., Сингер, Х.С., Хорска, А., Клайн, Т., Райан, М., Эдден, Р.А., и соавт. (2016). ГАМК и глутамат у детей с первичными комплексными двигательными стереотипиями: исследование 1H-MRS в 7T. АДЖНР Ам. Дж. Нейрорадиол. 37, 552–557. doi: 10.3174/ajnr.A4547

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Харрис, К.М., Махоуни, Э.М., и Сингер, Х.С. (2008). Неаутичные двигательные стереотипии: клинические особенности и длительное наблюдение. Педиатр. Нейрол. 38, 267–272.doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2007.12.008

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Хоксберген, Р., тер Лаак, Дж., Рийк, К., ван Дийкум, К., и Стаутджесдейк, Ф. (2005). Постинституциональный аутистический синдром у румынских приемных детей. Дж. Аутизм Dev. Беспорядок. 35, 615–623. doi: 10.1007/s10803-005-0005-x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Хатт, К., и Хатт, С.Дж. (1965). Влияние сложности окружающей среды на стереотипное поведение детей. Аним. Поведение 13, 1–4. дои: 10.1016/0003-3472(65)

    -3

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    Кейтс, В. Р., Лэнхэм, округ Колумбия, и Сингер, Х. С. (2005). Уменьшение лобного белого вещества у здоровых мужчин со сложными стереотипиями. Педиатр. Нейрол. 32, 109–112. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2004.09.005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Langen, M., Durston, S., Kas, M.J., van Engeland, H., and Staal, W.Г. (2011). Нейробиология повторяющегося поведения и мужчины. Неврологи. Биоповедение. Ред. 35, 356–365. doi: 10.1016/j.neubiorev.2010.02.005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Леппа, В.М., Кравиц, С.Н., Мартин, С.Л., Андриё, Дж., Ле Кенек, К., Мартин-Койньяр, Д., и соавт. (2016). Редко унаследованные и de novo CNV демонстрируют сложный вклад в риск РАС в многодетных семьях. утра. Дж. Хам. Жене. 99, 540–554. дои: 10.1016/j.ajhg.2016.06.036

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Мараганор, Д.М., Лиз, А.Дж., и Марсден, К.Д. (1991). Сложные стереотипии после инфаркта правой скорлупы: клинический случай. Мов. Беспорядок. 6, 358–361. doi: 10.1002/mds.870060418

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    McCarthy, S.E., Gillis, J., Kramer, M., Lihm, J., Yoon, S., Berstein, Y., et al. (2014). Мутации de novo при шизофрении связаны с ремоделированием хроматина и поддерживают генетическое совпадение с аутизмом и умственной отсталостью. Мол. Психиатрия 19, 652–658. doi: 10.1038/mp.2014.29

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Миллер, Дж. М., Сингер, Х. С., Бриджес, Д. Д., и Варанч, Х. Р. (2006). Поведенческая терапия для лечения стереотипных движений у неаутичных детей. Дж. Чайлд Нейрол. 21, 119–125. дои: 10.1177/08830738060210020701

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Мостар, К. Э. (2011). Общее понимание, нейроэндокринологические и (эпи)генетические факторы стереотипии. Неймеген: Неймегенский университет Радбауд.

    Академия Google

    Окли, К., Махоуни, Э. М., Моррис-Берри, К., Клайн, Т., и Сингер, Х. С. (2015). Первичные комплексные двигательные стереотипии у детей старшего возраста и подростков: клинические особенности и лонгитудинальное наблюдение. Педиатр. Нейрол. 52, 398–403.e391. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.11.002

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Прести, М. Ф., Уотсон, С. Дж., Кеннеди, Р.Т., Ян М. и Льюис М. Х. (2004). Связанные с поведением изменения нейрохимии полосатого тела в мышиной модели стереотипного двигательного расстройства. Фармакол. Биохим. Поведение 77, 501–507. doi: 10.1016/j.pbb.2003.12.004

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Робель, А. М., и Маклин, У. Э. мл. (2007). Спонтанное моргание и стереотипное поведение у пожилых людей с умственной отсталостью. Рез. Дев. Инвалид. 28, 37–42. дои: 10.1016/j.ridd.2005.10.004

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Сандерс, С.Дж., Хе, X., Уилси, А.Дж., Эркан-Сенчичек, А.Г., Самоча, К.Е., Цичек, А.Е., и соавт. (2015). Взгляд на геномную архитектуру и биологию расстройств аутистического спектра из 71 локуса риска. Нейрон 87, 1215–1233. doi: 10.1016/j.neuron.2015.09.016

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Шпехт, М. В., Махоуни, Э. М., Клайн, Т., Waranch, R., Brabson, L., Thompson, C.B., et al. (2017). Эффективность поведенческой терапии, проводимой родителями, при первичных сложных двигательных стереотипиях. Дев. Мед. Детский Нейрол. 59, 168–173. doi: 10.1111/dmcn.13164

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Саймонс, Ф.Дж., Сперри, Л.А., Дропик, П.Л., и Бодфиш, Дж.В. (2005). Раннее развитие стереотипии и членовредительства: обзор методов исследования. Дж. Интеллект. Инвалид. Рез. 49 (ч. 2), 144–158.doi: 10.1111/j.1365-2788.2004.00632.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Thakkar, K.N., Polli, F.E., Joseph, R.M., Tuch, D.S., Hadjikhani, N., Barton, J.J., et al. (2008). Мониторинг реакции, повторяющееся поведение и аномалии передней поясной извилины при расстройствах аутистического спектра (РАС). Мозг 131 (часть 9), 2464–2478. doi: 10.1093/brain/awn099

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Уоррен, С.А. и Бернс, Н. Р. (1970). Ограничение в кроватке как фактор повторяющегося и стереотипного поведения умственно отсталых. Мент. Замедлить. Абстр. 8, 25–28.

    Реферат PubMed | Академия Google

    %PDF-1.7 % 424 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 424 80 0000000016 00000 н 0000002602 00000 н 0000002782 00000 н 0000002840 00000 н 0000002876 00000 н 0000003997 00000 н 0000004024 00000 н 0000004163 00000 н 0000004592 00000 н 0000005177 00000 н 0000005796 00000 н 0000006213 00000 н 0000006887 00000 н 0000006976 00000 н 0000007731 00000 н 0000008120 00000 н 0000008157 00000 н 0000008241 00000 н 0000008355 00000 н 0000008467 00000 н 0000008920 00000 н 0000009027 00000 н 0000009379 00000 н 0000009981 00000 н 0000010359 00000 н 0000010844 00000 н 0000011118 00000 н 0000011734 00000 н 0000012013 00000 н 0000012103 00000 н 0000012667 00000 н 0000013308 00000 н 0000014855 00000 н 0000015949 00000 н 0000016396 00000 н 0000016853 00000 н 0000017330 00000 н 0000017688 00000 н 0000018917 00000 н 0000019947 00000 н 0000020941 00000 н 0000021936 00000 н 0000022949 00000 н 0000023461 00000 н 0000033046 00000 н 0000041547 00000 н 0000041661 00000 н 0000047112 00000 н 0000063545 00000 н 0000066195 00000 н 0000070567 00000 н 0000073917 00000 н 0000077891 00000 н 0000079806 00000 н 0000080175 00000 н 0000080582 00000 н 0000080952 00000 н 0000081355 00000 н 0000081732 00000 н 0000082211 00000 н 0000082566 00000 н 0000082886 00000 н 0000083899 00000 н 0000083938 00000 н 0000085073 00000 н 0000085112 00000 н 0000085500 00000 н 0000085728 00000 н 0000086116 00000 н 0000086252 00000 н 0000086398 00000 н 0000086786 00000 н 0000087017 00000 н 0000087133 00000 н 0000087279 00000 н 0000087667 00000 н 0000087803 00000 н 0000087949 00000 н 0000093389 00000 н 0000001896 00000 н трейлер ]/предыдущая 261829>> startxref 0 %%EOF 503 0 объект >поток hb«`b`c«[email protected]

    Отличие стереотипии от обсессивно-компульсивного поведения: дифференциальная диагностика у лиц с расстройствами аутистического спектра

    Люди с аутизмом демонстрируют широкий спектр повторяющихся и ритуальных действий.Такие модели поведения являются определяющей характеристикой расстройств аутистического спектра и обычно считаются частью поведенческого профиля людей с аутизмом. Хотя такое поведение часто концептуализируют как стереотипное, оно похоже на поведение, характеризующее обсессивно-компульсивное расстройство, что приводит к вопросу о том, как различать их у людей с расстройством аутистического спектра.

    Стереотипия определяется как нефункциональное, повторяющееся поведение, которое может быть вербальным или невербальным и может проявляться по-разному по форме и сложности у разных людей, контекстов и времени (например,грамм. Рэпп и Фоллмер, 2005 г .; Каннингем и Шрайбман, 2008 г.). Примеры вокальной стереотипии включают повторение частей предыдущих разговоров или имитацию голосов и звуков, слышимых в видео или по телевидению. Примеры моторно-ориентированных стереотипий включают махание руками, пристальный взгляд, раскачивание и вращение объектов. Более сложные формы стереотипии могут проявляться у людей с аутизмом как участие в очень специфических, но нефункциональных ритуалах или рутинных действиях или как демонстрация жесткой потребности в одинаковости.

    Значительное количество исследований, изучающих функцию стереотипного поведения у людей с аутизмом, предполагает, что оно может служить сенсорной (т.э., самостимулирующая) функция, которая поддерживается автоматическим подкреплением (например, Lovaas, Newsom, & Hickman, 1987; Rapp & Vollmer, 2005). В соответствии с этой функцией, люди с аутизмом могут проявлять такое поведение в течение длительных периодов времени, когда они одни, когда им скучно или они испытывают стресс. Хотя такое поведение иногда может выполнять автоматические функции, оно также может поддерживаться или опосредоваться социальными последствиями или ощутимым подкреплением (Durand & Carr, 1987; Cunningham & Schreibman, 2008).В образовательных учреждениях стереотипы могут мешать способности ребенка учиться, замедлять темп обучения или заставлять учителя менять задания. Точно так же стереотипия может увеличить внимание учителя или перенаправить его. Вне школы такое поведение может быть социально стигматизированным, затруднять для родителей общественные мероприятия и ограничивать возможности для общения со сверстниками.

    Изучение функций стереотипного поведения в этих случаях согласуется с поведенческой аналитической системой координат.Поведенческие аналитики могут попытаться определить, выполняет ли стереотипное поведение несколько функций (например, сенсорную, социальную, осязаемую). Для автоматически подкрепляющей функции они могут стремиться ограничить контексты, в которых проявляется такое поведение. Кроме того, они могут попытаться найти альтернативные, более подходящие источники сенсорной информации, которые могли бы служить в качестве замещающих источников. Эти вмешательства обычно являются частью комплексного подхода ABA к снижению стереотипии.

    Однако иногда такое поведение описывается как нечто большее, чем стереотипия.Они могут быть обозначены как навязчивые и/или компульсивные, а также как признаки двойного диагноза ОКР. Кажется (неподтвержденным), что использование такой терминологии для описания повторяющегося поведения людей с аутизмом увеличивается. В какой степени распространение ОКР уместно для людей с аутизмом?

    Обсессии определяются в психиатрической литературе как стойкие идеи, мысли и импульсы, которые являются навязчивыми и неуместными и которые вызывают выраженный дистресс или тревогу у человека.Компульсии определяются как повторяющиеся действия (или мыслительные действия), направленные на предотвращение или уменьшение беспокойства и дистресса (Американская психиатрическая ассоциация [ DSM-IV-TR ], 2000). Дефиниционный характер этих симптомов требует, чтобы человек мог описать свой субъективный опыт и эмоциональное состояние. У детей самоотчет о навязчивости компульсий или навязчивых идей не является требованием для диагноза ОКР из-за признания того, что у них «может отсутствовать достаточная когнитивная осведомленность, чтобы сделать это суждение» ( DSM-IV-TR , 2000). , п.457). Вместо этого врачи полагаются на родительский отчет и клинические наблюдения, чтобы подтвердить, является ли поведение ребенка чрезмерным и серьезно ограничивает его общее и социальное функционирование. Поэтому диагностика ОКР у любого ребенка является сложной задачей. Это еще сложнее, если у ребенка аутизм, учитывая присущие ему трудности с самоотчетом и часто ограниченное понимание своего поведения.

    Кроме того, неясно, подходит ли диагноз ОКР для популяции людей с аутизмом.Связь между компульсивными действиями и навязчивыми мыслями основывается на предположении об уменьшении тревоги. Хотя могут быть некоторые люди с аутизмом, чьи повторяющиеся действия выполняют эту функцию, очень сложно надежно и уверенно определить эту информацию для этой группы населения.

    С точки зрения определений стереотипия часто рассматривается как менее сложная. Кроме того, обычно предполагается, что он НЕ выполняет функцию снижения тревожности. Есть люди с аутизмом, поведение которых в целом коррелирует с тем, что наблюдается у людей с ОКР.Например, они могут участвовать в ритуальной чистке или ремонте, или они могут участвовать в последовательностях движений, которые связаны с определенными математическими правилами (например, 16 повторений двигательного действия, закрывание и открывание каждого шкафа 5 раз и т. д.). Возможно, такое поведение лучше всего описать как компульсивное, и что оно будет реагировать на лечение, связанное с этим предположением. Однако, как отмечалось ранее, исследования показывают, что некоторые стереотипы на самом деле социально опосредованы, что опровергает гипотезу о снижении тревожности.

    Лучшей моделью диагностики ОКР может быть функциональная оценка (Iwata, et al., 1982). Функциональная оценка представляет собой систематическую оценку переменных в социальной и физической среде, которые могут как «спровоцировать», так и усилить навязчивые идеи и компульсии. Функциональная оценка развилась из научного изучения человеческого поведения, которое утверждает, что переменные, влияющие на поведение, можно найти во внешней среде (например, Skinner, 1953). Парадигма утверждает, что на поведение влияют стимулы, возникающие до поведения, и любое поведение, которое сохраняется, должно быть подкреплено (укреплено) переменными, следующими за поведением.Функциональная оценка является современной стратегией оценки широкого спектра неуместного и вызывающего поведения, от неподчинения до тяжелой агрессии, при этом проведено значительное количество исследований самостимулирующего стереотипного поведения (например, Mace & Belfiore, 1990).

    Исследования показали, что существуют четыре функции, поддерживающие поведение: внимание, бегство/избегание, материальное подкрепление и автоматическое подкрепление (например, Ланг, О’Рейли, Лансиони, Рисполи, МакХаличек, Чан и др., 2009; Мюллер, Стерлинг-Тернер и Мур, 2005 г.). Были разработаны различные стратегии функциональной оценки, чтобы определить, какие из этих функций применимы к конкретному проблемному поведению. База исследований ясно показывает, что при проведении функциональной оценки проблемного поведения и выдвижении гипотезы о том, какая функция может быть задействована для конкретного поведения, лечение, основанное на этой функции, оказывается более успешным, чем лечение, основанное на другой, не выбранной функции. Таким образом, функциональная оценка стала мощным инструментом в оценке и лечении неадекватного поведения (т.г., Kodak, Northup, & Kelley, 2007; Vollmer, Marcus, Ringdahl, & Roane, 1995).

    Применение функциональной оценки к традиционному ОКР может предоставить информацию о функции ОКР с поведенчески-аналитической точки зрения. Эта информация, в свою очередь, может привести к тому, что лечение будет не только более эффективным, но и не будет зависеть исключительно от фармакологических вмешательств (то есть лекарств), как это часто бывает сегодня.

    Из всех существующих стратегий функциональной оценки функциональный анализ является наиболее мощным, поскольку он обеспечивает наилучшее определение функции (Iwata, et al., 1987). Функциональный анализ включает в себя систематическое манипулирование предшествующими и последующими событиями для определения ковариации целевого поведения ОКР. Как правило, существует пять условий, по одному для проверки каждой из четырех функций (т. е. внимания, осязаемости, бегства/избегания и автоматического подкрепления) и одно «контрольное» условие, состоящее из типичной игры или развлекательной деятельности.

    Функциональный анализ поведения ОКР может проводиться следующим образом. Целевое поведение для этого примера — повторяющееся вытирание темных пятен с полов, стен и столов.Чтобы проверить, мотивируется ли такое поведение вниманием, клиницист устраивал комнату с десятками пятен на столе и полу. Клиент садился за стол и получал инструкции играть с предпочтительными материалами, в то время как клиницист сидел рядом и игнорировал клиента, делая вид, что работает. Если клиент начинал вытирать пятно, клиницист физически прекращал это поведение и уделял несколько секунд безраздельного внимания клиенту, после чего клиницист возвращался к игнорированию клиента.Этот процесс будет повторяться в течение установленного промежутка времени (например, 10 минут) и в течение нескольких сеансов. Затем для каждого сеанса будет записано количество попыток размазывания.

    Чтобы оценить, подкреплялось ли поведение бегством/избеганием, клиницист помещал клиента в непрерывный рабочий контекст, используя рабочие материалы/действия, которые, по результатам интервью или опыта, были известны клиенту как трудные или неприятные. Как и в предыдущей настройке, рабочая среда будет содержать множество пятен.Клиницист будет постоянно предъявлять клиенту рабочие требования; если в любое время клиент пытался стереть пятно, врач удалял все рабочие требования и материалы на короткий период времени (например, 30 секунд). Этот сеанс будет продолжаться в течение установленного периода времени, и количество пятен будет записано.

    Чтобы определить влияние материальных последствий на возникновение навязчивого вытирания пятен, клиницист должен предоставить клиенту предпочтительный объект для взаимодействия с ним в течение короткого периода времени (например,г., 1 минута). Затем клиницист удалял объект, игнорируя клиента. Если в любое время после этого клиент пытался стереть пятно, врач возвращал предпочтительный предмет на короткий период времени (например, на одну минуту). Этот процесс будет повторяться на протяжении всего сеанса, и будет регистрироваться количество попыток стереть пятна.

    Чтобы оценить влияние «автоматического» подкрепления (что является наиболее близким объяснением современной теории ОКР), клиницист помещал клиента в комнату с многочисленными пятнами на расстоянии вытянутой руки, а затем игнорировал клиента на протяжении всего сеанса.Количество попыток целевого поведения будет снова записано.

    Будут проведены многочисленные сеансы каждого состояния, и данные будут проанализированы, чтобы увидеть, происходит ли поведение более последовательно в одном состоянии, чем в другом. Если это так, то это известно как «дифференцированные результаты», и можно сказать, что выявленное состояние выполняет функцию, поддерживающую целевое поведение. С другой стороны, если нет различий в данных одного состояния по сравнению с другими (то есть во всех состояниях показатели целевого поведения ОКР были одинаковыми), то они будут помечены как «недифференцированные результаты», а Можно было бы предположить, что ОКР действительно автоматически подкрепляется, возможно, за счет снижения тревожности.

    Способность отличать действительно компульсивное поведение от стереотипного у людей с аутизмом может повысить эффективность и действенность наших попыток лечить такое поведение. Кроме того, новый взгляд на ОКР, основанный не на самоотчете пациента, а скорее на научном анализе человеческого поведения, может принести пользу в оценке и диагностике расстройства. Это, в свою очередь, может привести к более эффективным и разнообразным вариантам лечения, помимо использования лекарств, которые чаще всего используются сегодня.Рассмотрение другой точки зрения, в которой функция (причина) поведения может стимулировать разработку вмешательств при ОКР, может позволить ответить на множество оставшихся без ответа или неясных вопросов лечения. Первым шагом к этой цели является разработка протокола функционального анализа, который объяснил бы это поведение с точки зрения поведенческого анализа.

     

    Мэри Джейн Вайс, доктор философии, BCBA, директор по исследованиям и обучению в школе Маккартона.Томас Зейн, доктор философии, BCBA, консультирует школу Маккартона. Николь Пирсон, Массачусетс, научный сотрудник школы Маккартона. Сесилия М. Маккартон, доктор медицинских наук, является основателем и генеральным директором Фонда Маккартона.


    Каталожные номера

     

    Американская психиатрическая ассоциация. (2000). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Пересмотренное 4-е изд.). Вашингтон, округ Колумбия: Автор.

     

    Каннингем, А. и Шрайбман, Л.(2008). Стереотипия при аутизме: важность функции. Исследование расстройств аутистического спектра , 2, 469-479.

     

    Дюран, В., и Карр, Э. (1987). Социальные влияния на «самостимулирующее» поведение: анализ и применение лечения. Журнал прикладного анализа поведения , 20, 119-132.

     

    Габриэльс Р.Л., Куккаро М.Л., Хилл Д.Е., Айверс Б.Дж. и Голдсон Э. (2005). Повторяющееся поведение при аутизме: взаимосвязь с соответствующими клиническими признаками. Исследования нарушений развития, doi:10.1016/j.ridd.2004.05.003.

     

    Ловаас О.И., Ньюсом К. и Хикман К. (1987). Самостимулирующее поведение и перцептивное подкрепление . Журнал прикладного анализа поведения , 20, 45-68.

     

    Ивата, Б. А., Дорси, М. Ф., Слифер, К. Дж., Бауман и Ричман, Г. С. (1982). К функциональному анализу членовредительства. Анализ и вмешательство при нарушениях развития , 2, 3-20.

     

    Кодак, Т., Нортап, Дж., и Келли, М.Э. (2007). Оценка типов внимания, поддерживающих проблемное поведение. Журнал прикладного анализа поведения, 40, 167-171.

     

    Ланг, Р., О’Рейли, М., Лансиони, Г., Рисполи, М., МакХаличек, В., Чан, Дж. М., и соавт. (2009). Несоответствие в результатах функционального анализа по двум параметрам: Последствия для дизайна вмешательства. Журнал прикладного анализа поведения, 42 , 393-397.

     

    Мейс, ФК, и Белфиоре, П. (1990). Поведенческий импульс в лечении стереотипии, мотивированной побегом. Журнал прикладного анализа поведения , 23(4) , 507-514.

     

    Мюллер, М., Стерлинг-Терн, Х. Э., и Мур, Дж. В. (2005). На пути к разработке условия функционального анализа в классе для оценки перехода к вниманию как переменной, поддерживающей проблемное поведение. School Psychology Review, 34, 425-431

     

    Мерфи, Г., Макдональд, С., Холл, С., и Оливер, К. (2000). Агрессия и прекращение «ритуалов»: новый вариант функции побега для вызывающего поведения. Исследование пороков развития , 21, 43-59.

     

    Рапп, Дж. Т. и Фоллмер, Т. Р. (2005). Стереотипия I: обзор поведенческой оценки и лечения. Исследование нарушений развития , 26, 527-547.

     

    Скиннер, Б.Ф. (1953). Наука и поведение человека .Нью-Йорк: Компания MacMillian.

     

    Фоллмер, Т. Р., Маркус, Б. А., Рингдал, Дж. Э., и Роан, Х. С. (1995). Переход от кратких оценок к расширенному экспериментальному анализу при оценке аберрантного поведения. Журнал прикладного анализа поведения, 28(4), 561-576.

    Стереотипия « Поведение

    Статус страницы: Рассмотрено

    Определение : Термин «стереотипия» обычно относится к классу реакций, которые, как предполагается, поддерживаются автоматическими или сенсорными последствиями, а не социально опосредованными последствиями (внимание, бегство, доступ к материальным ценностям).Диапазон поведения, часто характеризуемый как «стереотипы», включает: повторяющиеся вокализации и повторяющиеся моторные движения 90 003

    Важно обеспечить, чтобы любое повторяющееся или кажущееся нефункциональным поведение не называлось «стереотипным поведением» на основе топографии (формы формы поведения). Стереотипия — это ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ описание, поэтому ее следует давать только в том случае, если объективно и эмпирически показано, что функция не является социально опосредованной.

    Стандарты практики:

    1.Всегда эмпирически оценивайте функцию поведения, считающегося стереотипным, и исключайте влияние переменных среды.

    2. Вмешательства, направленные на устранение стереотипии, должны быть направлены на добавление в репертуар соответствующего вокального поведения, а не просто на устранение нежелательного вокального поведения. Это особенно важно, если человек имеет ограниченный вокальный репертуар.

    3. В целом вмешательства, основанные на развитии навыков и поощрении, должны проводиться до использования редуктивных вмешательств, основанных на наказании.

    Дополнительные проблемы : термин «нефункциональное» иногда используется в сочетании со стереотипией, это было бы неправильным использованием терминов, поскольку поведение конкретно определяется с точки зрения его функции.

     

    АНАЛИЗ САМОЗАПИСИ В ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО САМОУПРАВЛЕНИЮ ДЛЯ СТЕРЕОТИПИИ

    Дженнифер Н. Фриц, Брайан А. Ивата, Натали У. Ролидер, Эрин М. Кэмп, Памела Л. Нейдерт

    J Appl Behav Anal. 2012 Весна; 45(1): 55–68. дои: 10.1901/jaba.2012.45-55

     

    Шэрин Сэйлор, Тина М. Сиденер, Шэрон А. Рив, Энн Фетерстон, Патрик Р. Прогар

    J Appl Behav Anal. 2012 Весна; 45(1): 185–190. doi: 10.1901/jaba.2012.45-185

     

    Джессика Джей Лав, Кайо Ф. Мигель, Джонатан К. Фернанд, Джиллиан К. ЛаБри

    J Appl Behav Anal. 2012 Осень; 45(3): 549–564. doi: 10.1901/jaba.2012.45-549

     

    Марк Дж. Лановаз, Джон Т. Рапп, Стефани Фергюсон

    J Appl Behav Anal.2012 Зима; 45(4): 845–851. doi: 10.1901/jaba.2012.45-845

     

    Эрин Н. Аренс, Доротея С. Лерман, Тиффани Кодак, Эйприл С. Уорсделл, Кортни Киган

    J Appl Behav Anal. 2011 Весна; 44(1): 95–108. doi: 10.1901/jaba.2011.44-95

     

    Меган Даффи Касселла, Тина М. Сиденер, Дэвид В. Сиденер, Патрик Р. Прогар

    J Appl Behav Anal. 2011 Весна; 44(1): 169–173. doi: 10.1901/jaba.2011.44-169

     

    Марк Дж. Лановаз, Ингрид Э. Сладечек, Джон Т. Рапп

    J Appl Behav Anal.2011 Осень; 44(3): 647–651. дои: 10.1901/jaba.2011.44-647

     

    Бриттани I Шумахер, Джон Т. Рэпп

    J Appl Behav Anal. 2011 Осень; 44(3): 681–685. doi: 10.1901/jaba.2011.44-681

     

    Кайо Ф. Мигель, Кэти Кларк, Лиза Терешко, Уильям Х. Ахерн

    J Appl Behav Anal. 2009 Зима; 42(4): 883–888. doi: 10.1901/jaba.2009.42-883

     

    Рассел Лэнг, Марк О’Рейли, Джефф Сигафус, Джулио Э. Лансиони, Венди Махаличек, Мэнди Рисполи, Памела Уайт

    J Appl Behav Anal.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.