Неустойчивый тип: 13 психотипов личности: от параноика до циклоида

{{l10n_strings.DRAG_TEXT_HELP}}

{{article.content_lang.display}}

{{l10n_strings.AUTHOR_TOOLTIP_TEXT}}

Пациентов с крайне нестабильным диабетом 1 типа, подходящих для трансплантации островков, можно лечить с помощью замкнутой системы доставки инсулина: серия рандомизированных контролируемых исследований N-of-1

Цель: Сравнить эффективность замкнутой системы Diabeloop при крайне нестабильном диабете (DBLHU) с прогностической системой приостановки низкого уровня глюкозы (PLGS) с разомкнутым контуром у пациентов с крайне нестабильным диабетом 1 типа (T1D), у которых наблюдаются острые метаболические события.

Методы: DBLHU-WP10 было интервенционным контролируемым рандомизированным открытым исследованием, которое включало два цикла испытаний N-of-1 (испытания 2-of-1). Каждое испытание состояло из двух перекрестных 4-недельных периодов лечения либо DBLHU, либо PLGS в рандомизированном порядке. Первичным результатом был процент времени, проведенного в диапазоне глюкозы 70–180 мг / дл (время в диапазоне [TIR]).

Полученные результаты: Пять из семи рандомизированных пациентов завершили совокупные испытания 2 из 1.TIR был значительно выше с DBLHU (73,3% ± 1,7%) по сравнению с PLGS (43,5% ± 1,7%; P <0,0001). Процент времени ниже 70 мг / дл был значительно ниже с DBLHU (0,9% ± 0,4%) по сравнению с PLGS (3,7% ± 0,4%; P <0,0001). DBLHU также значительно превзошел PLGS в сокращении гипергликемических отклонений и улучшении почти всех других вторичных исходов, включая вариабельность уровня глюкозы и оценку удовлетворенности. Никакие побочные эффекты не могли быть связаны с экспериментальным лечением.

Выводы: DBLHU превзошел PLGS в улучшении метаболического контроля у пациентов с крайне нестабильным СД1, которым требуется трансплантация островков или поджелудочной железы, но которые либо имеют противопоказания, либо отказываются дать согласие.

Ключевые слова: искусственная поджелудочная железа, хрупкий диабет, замкнутый цикл, незнание гипогликемии, проблемная гипогликемия, тяжелая гипогликемия, диабет 1 типа, нестабильный диабет.

Вертикально нестабильные переломы зубовидного отростка III типа: клинический случай

Цель и важность: Переломы зубовидного отростка III типа обычно считаются нестабильными переломами, которые можно успешно лечить с помощью внешнего ортеза.Однако существует редкий подтип переломов зубовидного отростка III типа, который по степени нестабильности подобен атланто-затылочным вывихам. Непризнание или отказ от лечения этой травмы срочно и агрессивно может привести к разрушительным ятрогенным неврологическим травмам, таким как квадриплегия и смертельный паралич нижнего ствола мозга.

Клиническая картина: Мы представляем случай 73-летней женщины с вертикально отвлеченным переломом зубовидного отростка III типа и связанным с ним квадрипарезом и дефицитом ствола мозга.Пациентку держали в жестком ошейнике, поместили на кинематическую кровать и поместили в травматологическую службу для лечения опасных для жизни системных травм. Тяга не применялась.

Вмешательство: Как только пациентка стала системно стабильной, ее доставили в операционную для фиксации C1-C2 с помощью конструкции винт-стержень, дополненной тросом и структурным трансплантатом гребня подвздошной кости.

Заключение: Отсроченное распознавание этого подтипа перелома зубовидного отростка III типа может иметь для пациента фатальные или весьма болезненные последствия, такие как квадрипарез / параплегия, дисфункция нижнего ствола мозга и зависимость от вентилятора. Важно поддерживать высокий уровень подозрений в отношении этого необычного подтипа перелома зубовидного отростка III типа.

Что это такое, симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое хрупкий диабет?

Хрупкий диабет — это диабет, с которым особенно трудно справиться и который часто мешает повседневной жизни.У людей с хрупким диабетом наблюдаются сильные колебания уровня глюкозы в крови (сахара в крови). Качели могут вызывать частые эпизоды гипогликемии (низкий уровень сахара в крови) или гипергликемии (высокий уровень сахара в крови).

Хрупкий диабет иногда называют лабильным или нестабильным диабетом.

В чем разница между диабетом и нестабильным диабетом?

При лечении и изменении образа жизни большинство людей с диабетом могут вести здоровый образ жизни. Но у людей с хрупким диабетом часто возникают проблемы с лечением болезни, которая может:

• Влияет на их способность нормально жить.
• Вызывает беспокойство и депрессию.
• Привести к госпитализации или даже смерти.

Насколько распространен хрупкий диабет?

Хрупкий диабет встречается редко. Он поражает только 3 из 1000 человек с инсулинозависимым диабетом.

Кто может заболеть хрупким диабетом?

Хрупкий диабет чаще всего встречается у людей с диабетом 1 типа (при диабете 1 типа организм не вырабатывает инсулин). По не совсем понятным причинам это чаще всего встречается у женщин в возрасте от 20 до 30 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает хрупкий диабет?

Хрупкий диабет возникает, когда диабет особенно трудно поддается лечению. Диабет сложно контролировать по многим причинам:

Каковы симптомы ломкого диабета?

Люди с хрупким диабетом испытывают внезапные и частые изменения уровня глюкозы в крови без очевидной причины. Качели приводят к гипогликемии или гипергликемии.

Симптомы гипогликемии включают:

• Головокружение, слабость или дрожь.
• Быстрый пульс.
• Раздражительность или спутанность сознания.
• Бледная кожа.
• Беспокойный сон.
• Потоотделение.
• Внезапный голод.

Симптомы гипергликемии включают:

• Расплывчатое зрение.
• Усталость (чувство слабости, усталости).
• Частое мочеиспускание (моча).
• Головная боль.
• Кожные инфекции и медленно заживающие порезы.
• Жажда или голод.

Без лечения гипергликемия может привести к диабетическому кетоацидозу, осложнению диабета, которое может вызвать:

• Путаница.
• Обезвоживание.
• Быстрый пульс.
• Дыхание с фруктовым запахом.
• Проблемы с дыханием.
• Рвота.
• Кома.

Диагностика и тесты

Как диагностируется лабильный диабет?

Хрупкий диабет диагностируется после тяжелых, частых эпизодов гипогликемии или гипергликемии, которые нарушают жизнь или приводят к госпитализации. Лечащий врач, специализирующийся на диабете (эндокринолог), может диагностировать хрупкий диабет, анализируя уровень глюкозы в крови с течением времени.

Ведение и лечение

Как лечится хрупкий диабет?

Некоторые методы лечения и технологии могут помочь людям с хрупким диабетом справиться с этим заболеванием. В их числе:

• Непрерывный мониторинг глюкозы р.
• Инсулиновая помпа .
• Трансплантация островковых клеток: Медицинский работник берет здоровые инсулин-продуцирующие клетки из поджелудочной железы умершего человека и вводит их в печень.
• Пересадка поджелудочной железы: Хирург имплантирует пожертвованную поджелудочную железу.

Ваш лечащий врач постарается устранить любые основные причины хрупкого диабета. Например, терапия для уменьшения психологических проблем и стресса может помочь справиться с диабетом.

Профилактика

Как предотвратить хрупкий диабет?

Не всегда возможно предотвратить ломкий диабет, в зависимости от первопричины. Может помочь регулярный контроль уровня глюкозы в крови и строгое следование инструкциям врача.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы и продолжительность жизни с хрупким диабетом?

Если уровень сахара в крови не контролируется должным образом, перспективы для людей с хрупким диабетом будут плохими, включая:

• Осложнения, такие как проблемы с глазами, почками, сердцем и нервами.
• Частые госпитализации.
• Низкое качество жизни.
• Проблемы с беременностью.
• Меньшая продолжительность жизни.

Жить с

Как люди с хрупким диабетом могут помочь себе?

Если у вас диабет, важно контролировать уровень глюкозы в крови:

• Придерживайтесь здоровой диеты с низким содержанием сахара и углеводов, чтобы уменьшить колебания уровня глюкозы в крови.
• Регулярно выполняйте физические упражнения.
• Тщательно следуйте инструкциям вашего лечащего врача.
• Поддерживайте здоровый вес.
• Принимайте лекарства от диабета точно в соответствии с предписаниями.
• Часто проверяйте уровень глюкозы в крови.
• Отслеживайте проблемы с уровнем глюкозы в крови и их причины (например, в журнале).

Когда мне следует обращаться за медицинской помощью при хрупком диабете?

Если у вас частые симптомы гипогликемии или гипергликемии, поговорите со своим врачом.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете симптомы диабетического кетоацидоза, особенно:

• Путаница или головокружение.
• Быстрый пульс.
• Проблемы с дыханием.
• Рвота.

Записка из клиники Кливленда

Хрупкий диабет — это диабет, с которым особенно трудно справиться. Сильные, непредсказуемые колебания уровня глюкозы в крови вызывают частые эпизоды гипогликемии или гипергликемии. Поговорите со своим врачом, если вам не удается контролировать уровень сахара в крови.Может помочь специальное оборудование или лечение другого основного заболевания.

Хрупкий диабет: причины, симптомы, лечение

Хрупкий диабет — это название, которое врачи называют диабетом, который особенно трудно контролировать. Его также называют лабильным диабетом. Слова «хрупкий» и «лабильный» могут означать «нестабильный» или «легко изменяемый».

Когда у вас хрупкий диабет, уровень глюкозы в крови часто колеблется от очень низкого (гипогликемический) до очень высокого (гипергликемический).

Это почти всегда связано с диабетом 1 типа.Это не отдельный вид диабета, а скорее осложнение или разновидность заболевания.

Причины и симптомы

Поскольку любой диабет может быть нестабильным, если с ним плохо справиться, диагностика хрупкого диабета может быть сложной задачей. Если ваш уровень сахара в крови сильно колеблется, этому может быть много причин, в том числе:

Часто это может быть одна или несколько из этих причин. Во многих случаях врачи не знают точно, чем это вызвано.

В зависимости от того, как колеблется ваш уровень глюкозы в крови, ваши симптомы могут быть разными.Они «очень низкие» — ниже 70 мг / дл. Симптомы могут включать:

Когда уровень сахара в крови поднимается выше 200 мг / дл, к вашим симптомам, вероятно, относятся:

Если вы не лечите повышенный уровень сахара в крови, это может превратиться в более серьезное состояние, называемое кетоацидозом. Именно тогда в крови и моче накапливаются токсины, называемые кетонами.

Это может вызвать:

Кто это получит?

Хрупкий диабет встречается нечасто. Около 3 из 1000 человек, принимающих инсулин от диабета, заболеют им.

Хрупкий диабет может быть у людей любого возраста. Женщины болеют немного чаще, чем мужчины. Если у вас часто бывают приступы низкого уровня сахара в крови, вы также можете повысить свои шансы. Чем чаще вы страдаете гипогликемией, тем реже вы его можете распознать. Это может усугубить каждый эпизод и привести к тяжелому диабету.

Жизнь с этим

Это нарушение вашей повседневной жизни. Вы не можете предсказать, когда вы столкнетесь с низким или высоким колебанием уровня глюкозы в крови. Пребывание в больнице — обычное дело.Это может затруднить работу и выполнение повседневных задач.

Это также может быть фатальным.

Чтобы вылечить вас, ваш врач в первую очередь обработает ваши неотложные потребности в уровне сахара в крови. Вам нужно будет тщательно контролировать свой диабет. Новые технологии и варианты лечения для контроля инсулина могут облегчить восстановление некоторого контроля.

Вы можете получить:

Инсулиновая помпа: Маленькая машина, которая остается подключенной к вам в течение дня, чтобы дать вам стабильную регулировку уровня инсулина.

Операция по пересадке поджелудочной железы: Ваша поджелудочная железа заменяется поджелудочной железой умершего донора для стимуляции выработки инсулина.

Лечение, которое выберет ваш врач, зависит от того, что вызывает у вас ломкий диабет. Если у вас есть план, обязательно дайте себе шанс добиться успеха:

• Упражнение.
• Следуйте своим рекомендациям по питанию.
• Придерживайтесь графика приема лекарств.
• Прежде всего, оставайтесь на связи со своей диабетической бригадой, чтобы у вас была как медицинская, так и эмоциональная поддержка, в которой вы нуждаетесь.

Если из-за тяжелого диабета вы не можете выполнять работу, которую выполняли ранее, вы можете подать заявление на получение пособия по социальному страхованию по инвалидности. Для получения дополнительной информации обратитесь в местный офис Управления социального обеспечения.

Нестабильная стенокардия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.[Опубликованное исправление появляется в J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (24): 2713-2714. Ошибка дозировки в тексте статьи. J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (24): e139-e228. PMID: 25260718 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25260718/.

Арнетт Д.К., Блюменталь Р.С., Альберт М.А. и др. Руководство ACC / AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2019 г .: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. [опубликованное исправление фигурирует в тираже .2019; 140 (11): e649-e650] [опубликованное исправление есть в Circulation . 2020; 141 (4): e60] [опубликованное исправление появляется в тираже . 2020; 141 (16): e774]. Тираж. 2019 2019; 140 (11): e596-e646. PMID: 30879355 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30879355/.

Bonaca MP. Sabatine MS. Подход к пациенту с болью в груди. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 56.

Джульяно Р.П., Браунвальд Э. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 60.

Ибанез Б., Джеймс С., Эгуолл С. и др. Рекомендации ESC 2017 по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST: Целевая группа по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J. 2018; 39 (2): 119-177. PMID: 28886621 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28886621/.

Джанг Дж. С., Спертус Дж. А., Арнольд С. В. и др. Влияние многососудистой реваскуляризации на исходы состояния здоровья пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистой ишемической болезнью сердца. J Am Coll Cardiol. 2015; 66 (19): 2104-2113. PMID: 26541921 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26541921/.

Ланге Р.А., Мукерджи Д. Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.В: Goldman L, Schafer AI, ред. Goldman-Cecil Medicine. 26 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 63.

Коллаген I типа термически нестабилен при температуре тела

Abstract

По данным сверхмедленной сканирующей калориметрии и изотермического кругового дихроизма, мономеры коллагена легких человека денатурируют при 37 ° C в течение нескольких дней. Скорость их развертывания экспоненциально уменьшается при более низкой температуре, но полное развертывание наблюдается даже при температуре ниже 36 ° C.Рефолдинг полноразмерных тройных спиралей нативного коллагена действительно происходит, но только при температуре ниже 30 ° C. Таким образом, вопреки широко распространенному мнению, энергетически предпочтительная конформация основного белка костей и кожи в физиологическом растворе представляет собой случайную спираль, а не тройную спираль. Эти наблюдения предполагают, что после выделения из клеток спирали коллагена начнут разворачиваться. Мы утверждаем, что первоначальное сворачивание их наименее стабильных доменов может вызвать самосборку волокон, в которых спирали защищены от полного разворачивания.Наши данные подтверждают более раннюю гипотезу о том, что в волокнах спирали коллагена могут плавиться и перегибаться локально, когда это необходимо, придавая волокнам их прочность и эластичность. По-видимому, природа регулирует содержание гидроксипролина в коллагене так, чтобы температура плавления тройных спиральных мономеров была на несколько градусов ниже, чем выше температуры тела.

Коллаген I типа является наиболее распространенным животным белком и образует матрицу костей, кожи и других тканей. Казалось бы, матричные белки должны быть очень стабильными.Тем не менее, более полувека считалось само собой разумеющимся, что тройные спирали коллагена типа I плавятся всего на несколько градусов выше температуры тела (1, 2). Естественно, большое внимание было уделено происхождению (3, 4) и физиологической роли (5) этой предельной термостабильности. Было высказано предположение, например, что дестабилизация коллагена I типа мутациями является важным фактором несовершенного остеогенеза, изнурительного и часто летального наследственного заболевания, характеризующегося хрупкостью костей (6, 7).

Большинство измерений денатурации коллагена проводилось (и все еще проводится) путем сканирования при скорости нагрева ≈0,02–2 ° C / мин или после короткого уравновешивания при постоянной температуре (обычно несколько минут). Чтобы вывести равновесную температуру плавления, T _m , необходимо экстраполировать такие данные на нулевую скорость нагрева или бесконечное время ожидания (1). Но недавнее исследование дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК) (8) и наши измерения ДСК при гораздо более медленных скоростях (рис.1) недвусмысленно показывают, что кажущееся T _м изменяется линейно с логарифмом скорости нагрева. скорости и время уравновешивания, указанные ранее.Поскольку логарифмическая зависимость не может быть экстраполирована до нулевого аргумента (рис. 1), равновесие T _m не может быть выведено из опубликованных данных. Либо денатурация коллагена является внутренне неравновесным процессом (8), либо равновесие T _m ниже и белок менее стабилен, чем считалось ранее.

Термическая денатурация коллагена из сухожилий хвоста крысы, измеренная с помощью ДСК в 0,2 М фосфат / 0,5 М глицерин (pH 7.4), 2 мМ HCl (pH 2,7) и 50 мМ уксусной кислоты (pH 2,7). Температуры в фосфатно-глицериновом буфере корректируются для представления физиологических условий путем вычитания 1,7 ° C (см. «Материалы и методы» ). ( a ) Необработанные данные ДСК в фосфатно-глицериновом буфере при различных скоростях нагревания. Для упрощения визуального сравнения базовые линии были вычтены, а данные нормализованы, чтобы обеспечить одинаковую высоту пика денатурации. ( b ) Зависимость температуры ( T _m ) в максимуме пика денатурации от скорости нагрева и ( c ) от логарифма скорости нагрева.Поскольку кажущаяся T _м является линейной функцией логарифма скорости нагрева, а не самой скорости, вычисление равновесия T _м путем экстраполяции этой зависимости к нулевой скорости нагрева невозможно (формально это даст T _м = −∞).

В настоящем исследовании мы демонстрируем, что равновесие T _m коллагена действительно существует, но оно на несколько градусов ниже температуры тела в физиологическом растворе.Термодинамически предпочтительная конформация коллагена при температуре тела представляет собой случайную спираль, а не спираль. Это должно быть продуманное решение, потому что природа настраивает стабильность коллагена на разную температуру тела разных видов, регулируя содержание гидроксипролина в спирали (1). По-видимому, это делается для того, чтобы спираль коллагена оставалась нестабильной, а не стабильной. В то же время, сворачивание спирали с помощью шаперонов должно быть возможно, и спираль не должна разворачиваться слишком быстро, чтобы предотвратить фибриллогенез.После представления данных, которые привели нас к этим выводам, мы обсудим значение наших результатов для понимания метаболизма коллагена и заболеваний, связанных с коллагеном.

Материалы и методы

Очистка коллагена, характеристика и выбор буфера.

Хвосты молодых крыс были приобретены у Pel-Freez Biologicals. Пепсин-растворимый коллаген очищали из сухожилий хвоста, как описано (9, 10). Коллаген легких человека был приобретен у Elastin Products Company и использован без дополнительной очистки.Чтобы охарактеризовать белок и его протеолитическую деградацию во время экспериментов по денатурации и ренатурации, небольшие аликвоты анализировали с помощью SDS / PAGE в готовых градиентных 3-8% гелях Tris-Acetate NuPAGE (Invitrogen). Для количественного анализа гели окрашивали SYPRO Orange (Molecular Probes) и сканировали на флуоресцентном сканере Fuji FLA3000 (Fuji Medical Systems). По данным SDS / PAGE, коллаген, экстрагированный из сухожилий хвоста крысы, был практически чистым типом I, тогда как коллаген легких человека содержал до ≈20–30% молекул типа III.

Для подавления фибриллогенеза во время экспериментов по плавлению и рефолдингу мы использовали буфер 0,2 M фосфат натрия / 0,5 M глицерин (pH 7,4), а не традиционные буферы с низким pH, поскольку данные с низким pH трудно экстраполировать на физиологические условия. Систематические измерения в смесях фосфата натрия с глицерином и хлоридом натрия при pH 7,4 показали, что изменение кажущегося T _m при изменении состава буфера дано в виде, где концентрации компонентов буфера обозначены квадратными скобками.Коэффициенты c _phosph = 3,6 ± 0,3 ° C / M, c _gly = 0,79 ± 0,02 ° C / M и c _NaCl = −3,8 ± 0,1 ° C / M были то же самое для сухожилий крысиного хвоста и человеческих коллагенов. Они не зависели от состава буфера и скорости нагрева. Таким образом, чтобы пересчитать физиологический T _m , можно вычесть 1,7 ° C из значения, измеренного в 0,2 M фосфате натрия / 0,5 M глицерине.

Чтобы продлить время уравновешивания до нескольких недель при комнатной температуре или выше, смесь ингибиторов протеаз (Roche Molecular Biochemicals, # 1697498) добавляли к растворам белков, используемым для измерений кругового дихроизма (КД), чтобы предотвратить медленную протеолитическую деградацию.Смесь не влияла на кинетику денатурации или ренатурации. Степень деградации коллагена контролировали с помощью SDS / PAGE анализа аликвот малых образцов, как описано выше.

Дифференциальная сканирующая калориметрия (ДСК).

ДСК термограмм растворов коллагена 0,1–3 мг / мл в различных буферах регистрировали на дифференциальном сканирующем калориметре Nano II (CSC, Чикаго) при скорости нагрева 0,004–2 ° C / мин. Кажущуюся температуру плавления определяли на максимуме пика плавления после вычитания базовой линии.Полный диапазон концентраций коллагена был протестирован при скорости нагревания 0,125 ° C / мин. Зависимости температуры плавления от концентрации не обнаружено. Стабильное линейное изменение температуры во времени наблюдалось при всех скоростях нагрева. Нагревание со скоростью ниже 0,004 ° C / мин предотвращалось искажениями термограммы, связанными с медленными изменениями температуры в помещении.

Круговой дихроизм.

КД от 210 до 250 нм были измерены при комнатной температуре на спектрополяриметре J810 (Jasco, Easton, MD), оснащенном ксеноновой лампой мощностью 150 Вт.Чтобы избежать повреждения белков, кумулятивное воздействие ультрафиолета на любой образец никогда не превышало 10 мин.

Для экспериментов по изотермическому плавлению 0,8 мг / мл растворов мономерного коллагена уравновешивали в термоэлектрическом температурном блоке (ThermoKool), непрерывно контролируемом цифровым термисторным термометром (Cole – Palmer). Небольшие аликвоты отбирали через заданные интервалы времени, переносили в кварцевую ячейку с длиной пути 1 мм и быстро охлаждали до комнатной температуры потоком азота (для предотвращения дальнейшей денатурации или ренатурации коллагена).Спектры измеряли через 1-2 мин после переноса. Аналогичные результаты были получены, когда аликвоты отбрасывались после каждого измерения CD и когда аликвоты возвращались в образец для дальнейшего уравновешивания. Долю нативного белка оценивали по изменению эллиптичности при 221 нм.

Для экспериментов по изотермической рефолдингу 0,8 мг / мл растворов коллагена из сухожилий хвоста крысы денатурировали 10-минутным уравновешиванием при 55 ° C. Спектр КД каждого раствора измеряли при комнатной температуре непосредственно до и после денатурации, как описано выше.После денатурации растворы уравновешивали в температурном блоке при температурах от 5 до 30 ° C. Кинетика рефолдинга тройной спирали отслеживалась с использованием того же подхода, что и кинетика денатурации.

Сравнение сканирующих и изотермических экспериментов.

В принципе, сканирующие измерения при скорости нагрева v _h должны давать такую ​​же кажущуюся температуру плавления, что и набор изотермических измерений при фиксированном времени уравновешивания.Действительно, если Δ T — это ширина пика плавления в эксперименте со сканированием, то Δ T / v _h — это время, в течение которого белок плавится в процессе эксперимента со сканированием. Таким образом, если уравновесить белок при температуре, равной температуре максимума пика денатурации, время уравновешивания для плавления 50% белка будет ≈Δ T / v _h . Чтобы быть более точным, это время должно быть βΔ T / v _h , где β — числовая константа, которая зависит от — e.г., от параметров КИП (теплопроводность, объем ячейки, мощность контура обратной связи и т. д.). Значение β можно найти путем сопоставления данных сканирования и изотермических данных, как это сделано на рис. 2. Например, те же данные ДСК для коллагена из сухожилия хвоста крысы показаны на рис. 1 в зависимости от скорости нагревания и на рис. 2 в зависимости от эквивалентного времени уравновешивания (светлые кружки, β ≈ 0,1). Самая низкая скорость нагрева ДСК (0,004 ° C / мин) соответствует ≈40 мин уравновешивания.

Термическая денатурация коллагенов из сухожилия крысиного хвоста и легкого человека в 0.2 М фосфат натрия / 0,5 М глицерин, pH 7,4 (все температуры скорректированы на -1,7 ° C для представления физиологических условий). ( a ) Изотермическое измерение кинетики денатурации по спектрам КД. Долю нативного белка рассчитывают по эллиптичности при 221 нм, сравнивая ее с эллиптичностью раствора до эксперимента и после полной денатурации белка. ( b ) Доля нативного белка в зависимости от времени уравновешивания в изотермических измерениях. ( c ) Измерение кажущейся температуры плавления с помощью DSC (кружки) и изотермического CD (квадраты) ( T _м ) vs.время уравновешивания. В изотермическом CD T _m — это температура эксперимента, а время уравновешивания — это время 50% денатурации. В DSC T _m — это температура в максимуме пика плавления, и время уравновешивания пересчитывается из скорости нагрева (см. Материалы и методы ).

Характеристика повторно свернутого коллагена.

После ренатурации растворы коллагена подвергали диализу против 0.5 M уксусная кислота (pH 2,7) и переваривается 10 мг пепсина / 1 мг коллагена в течение 1 ч при 35 ° C для расщепления всех частично ренатурированных (желатиновых) спиралей. Коллаген (желатин) очищали от пепсина осаждением в 0,9 М NaCl / 0,5 М уксусной кислоте, а затем повторно растворяли в 2 мМ HCl и подвергали его интенсивному диализу. Раствор смешивали в соотношении 1: 1 с 0,26 M NaCl / 60 мМ фосфатом натрия (pH 7,4 после смешивания) для инициирования фибриллогенеза и оставляли на ночь при 32 ° C. Волокна были скручены; фракции, способные к фибриллогенезу (осадок) и неспособные (супернатант), повторно растворяли (диализовали) в 0.2 M фосфат натрия / 0,5 M глицерин (pH 7,4) и использовали для гель-электрофореза DSC и SDS.

Проверка температуры.

Для проверки абсолютных температур все регуляторы температуры и термометры были протестированы и (при необходимости) откалиброваны с точностью до 0,1 ° C с использованием ртутных термометров ASTM (Fisher), сертифицированных производителем на соответствие спецификациям Национального института стандартов и технологий. Температура внутри капиллярной ячейки прибора DSC подтверждена тонкой термопарной проволокой, пропущенной через ячейку.

Результаты

Равновесная денатурация коллагена — сверхмедленный процесс.

Для достижения гораздо более медленных скоростей нагрева (или более длительного времени уравновешивания), чем сообщалось ранее, мы объединили сверхмедленные измерения ДСК и изотермические измерения КД. Используя современный прибор DSC, мы достигли скорости нагрева 0,004 ° C / мин (рис. 1), что соответствует ≈40 мин уравновешивания (см. Рис. 2). В изотермическом ЦД, добавляя ингибиторы ферментов и принимая меры для предотвращения УФ-повреждения, мы увеличили время уравновешивания до ≈10 дней (рис.2 a и b ). Но мы не достигли равновесия. Зависимость наблюдаемого T _m от времени плавления (или скорости нагрева) все еще была логарифмической даже при самом медленном измерении и не могла быть экстраполирована до равновесия (рис. 2 c ). По-видимому, характерное время равновесной денатурации коллагена намного больше 10 дней. Возможно, это месяцы или даже годы. Такое длительное уравновешивание было непрактичным — например, из-за разложения коллагена, заметного на SDS / PAGE аликвот образца, несмотря на присутствие ингибиторов протеаз.

Состояние равновесия мономерного коллагена типа I при температуре тела представляет собой случайную спираль, а не спираль.

Из рис. 2 c следует, что при 37 ° C коллаген I типа из легких человека превращается в беспорядочные спирали в течение 2–3 дней. Коллаген I типа из сухожилия крысиного хвоста еще менее стабилен. В отличие от существующего консенсуса, оба белка, несомненно, плавятся даже на несколько градусов ниже температуры тела, и их термодинамически благоприятная конформация при температуре тела представляет собой случайную спираль.(Спектры КД, аналогичные показанным на рис. 2 и , подтвердили, что наблюдаемый медленный переход представляет собой полное плавление и случайное образование клубков.)

Рефолдинг тройной спирали коллагена I типа происходит только при температурах значительно ниже температуры тела.

Поскольку обратимость, вероятно, является наиболее важным показателем равновесной природы разворачивания белка, мы исследовали рефолдинг теплового денатурированного коллагена из сухожилий хвоста крысы в ​​том же буфере, который мы использовали для экспериментов по плавлению.Используя изотермические измерения CD, мы наблюдали быстрое повторное сворачивание (в течение нескольких минут) при температуре ниже 10 ° C. Выше 10 ° C время рефолдинга увеличивалось с повышением температуры до ≈10 дней при 28 ° C (рис. 3 a и b ). При температуре выше 28 ° C повторной укладки коллагена из сухожилия хвоста крысы не наблюдалось.

Ренатурация коллагена сухожилия крысиного хвоста I типа в 0,2 М фосфата натрия / 0,5 М глицерина при pH 7,4 (все температуры скорректированы на -1,7 ° C, как на рис. 2 для согласованности с данными денатурации).( a ) Восстановление сигнала тройной спирали CD при ренатурации при различных температурах. ( b ) Зависимость полупериода ренатурации (время, необходимое для восстановления 30% спиральности) от температуры. ( c ) DSC раствора нативного коллагена (черный) и растворов, ренатурированных при различных температурах (синий, зеленый и красный). ДСК фракций коллагена, некомпетентных к фибриллогенезу (голубой) и компетентных к фибриллогенезу (пурпурный), ренатурированных при 24 ° C и расщепленных пепсином в течение 1 ч при 35 ° C в растворе 0.5 М уксусная кислота. ( d ) Гель-электрофорез в SDS тех же фибриллогенез-компетентных (дорожка 1) и некомпетентных (дорожка 2) фракций и нативного (дорожка 3) коллагена. Поскольку только полноразмерные спирали могут сопротивляться расщеплению пепсином при 35 ° C, фракция, отвечающая за фибриллогенез, состоит в основном из α1 ₃ и гораздо меньшего количества α1 ₂ спиралей α2 [интактные цепи α2 (I) становятся видимыми в эта фракция при перегрузке геля]. Судя по относительной интенсивности полос α1 и α2, некомпетентная к фибриллогенезу фракция состоит в основном из α2 ₃ и некоторых α1α2 ₂ спиралей.

Хотя мы наблюдали 60% восстановление сигнала тройной спирали CD (рис. 3 a ), термограммы ДСК растворов, ренатурированных ниже 20 ° C, отчетливо отличались от нативного коллагена (рис. 3 c , синяя линия). После расщепления пепсином интактные цепи α1 и α2 не наблюдались с помощью гель-электрофореза в SDS, и растворы не могли образовывать волокна. Как и следовало ожидать (11), в этих условиях образовывались только короткие желатиновые спирали.

Медленный

Рефолдинг выше 20 ° C (рис. 3 c , зеленые и красные линии) дает несколько полноразмерных тройных спиралей, как показано DSC (рис. 3 c , голубые и пурпурные линии) и гель-электрофорезом после переваривания пепсина. (Рис.3 г ). Растворы, расщепленные пепсином, содержат фракцию молекул, которые демонстрируют нормальный фибриллогенез. Эта фракция состояла в основном из полноразмерных гомотримеров α1 (I) ₃ и гораздо меньшего количества полноразмерных гетеротримеров α1 (I) ₂ α2 (I) (рис.3 c , красная линия, и рис.3 d , полоса 1). Оба они являются естественными разновидностями коллагена типа I, и оба, как известно, обладают эффективным фибриллогенезом in vitro и (12). Практически все эти молекулы должны включиться в волокна. Таким образом, интактные полосы α1 и α2 во фракции, не способной к фибриллогенезу (рис. 3 d , дорожка 2), показывают, что эта фракция содержит полноразмерные α2 (I) ₃ и α1 (I) α2 (I) ₂ спирали в дополнение к расщепленным пепсином фрагментам желатина (см.также рис.3 c , голубая линия).

Обилие молекул α2 (I) ₃ и α1 (I) α2 (I) ₂ среди полноразмерных ренатурированных спиралей указывает на то, что цепи α2 предпочитают связываться друг с другом, а не с цепями α1. Такое взаимодействие и образование этих спиралей предотвращаются in vivo за счет ассоциации С-пропептидов (13). Хотя образование этих необычных видов коллагена in vitro является интересным явлением, оно выходит за рамки настоящей работы.

Сворачивание коллагена включает множество стадий и множество возможных долгоживущих неправильно свернутых конформаций (14). Неудивительно, что лишь небольшая часть молекул смогла преобразоваться в полноразмерные спирали. Тем не менее, поскольку такие спирали действительно образуются спонтанно, тепловая денатурация является полностью обратимым процессом, который можно охарактеризовать равновесием T _m , хотя истинное равновесное плавление недостижимо на практике из-за его очень длительного характерного времени.

Обсуждение

Термическая денатурация коллагена типа I является полностью обратимым, внутренне равновесным процессом, сопровождающимся большим гистерезисом.

Недавно было высказано предположение, что плавление коллагена может быть необратимым процессом с ограниченной скоростью, который может быть описан кинетикой реакции первого порядка и простой температурной зависимостью Аррениуса (8, 15, 16). Хотя наши данные о денатурации полностью согласуются с соответствующими данными, представленными в этих исследованиях, мы не согласны с неявной интерпретацией денатурации коллагена как необратимого (неравновесного) процесса.Действительно, наши данные по рефолдингу доказывают, что термическая денатурация коллагена типа I является полностью обратимым процессом, как утверждается в refs. 14 и 17. Мы согласны с авторами последних исследований в том, что кажущаяся необратимость денатурации коллагена на временном масштабе в несколько часов и наблюдаемая температурная зависимость кажущейся T _m являются просто проявлениями гистерезиса, характерного для все кооперативные переходы равновесия.

Действительно, наши данные предполагают, что коллаген перегрет, по крайней мере, на несколько градусов выше равновесия во всех описанных экспериментах по денатурации из-за чрезвычайно медленной кинетики равновесия.Денатурация перегретого коллагена происходит намного быстрее, чем ренатурация, создавая видимость необратимого, ограниченного по скорости процесса, кажущийся T _m , который логарифмически зависит от времени уравновешивания. Эта зависимость должна исчезнуть, и T _m должен стать независимым от времени в масштабе времени, сравнимом или превышающем время равновесного плавления. Но последнее оказывается настолько длинным, что логарифмическая зависимость наблюдается во всем диапазоне временных масштабов, доступных для лабораторных экспериментов.Следовательно, экстраполяция наблюдаемой зависимости не может дать значимых результатов.

Может быть несколько причин чрезвычайно медленной кинетики равновесной денатурации и ренатурации коллагена. Например, это может быть вызвано большой энергией активации (8, 15). Но описание денатурации этого очень большого белка в терминах простой кинетики реакции первого порядка с одним энергетическим барьером может не подходить. Денатурация / ренатурация коллагена также может быть чрезвычайно медленной, поскольку полное разворачивание / повторное свертывание спирали может происходить в несколько этапов и разными путями (14, 17).К сожалению, имеющихся данных недостаточно, чтобы выделить эти альтернативы.

Низкая термостойкость и ее потенциальная роль в метаболизме и функции коллагена I типа.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что коллаген I типа является термодинамически, а не кинетически стабильным. Но он термодинамически стабилен только ниже температуры тела. Равновесие T _m мономеров коллагена в физиологическом растворе на несколько градусов ниже температуры тела ( T _m <36 ° C для легких человека и 28 ° C < T _m <35 ° C для коллаген из сухожилий хвоста крысы).Время плавления при температуре тела составляет от нескольких часов (крысы) до нескольких дней (люди), то есть оно сопоставимо со временем от складывания коллагена до его включения в волокна (18–21). Это наблюдение может объяснить, почему большая часть вновь синтезированного коллагена разрушается (19–21) и никогда не превращается в зрелые волокна.

Почему природа создала этот вездесущий белок нестабильным при температуре тела? Как клеткам удается его складывать, если он нестабилен? Однозначно ответить на эти вопросы мы пока не можем, но, похоже, вырисовывается следующая картина.

По-видимому, проколлаген более термостабилен внутри клеток, чем снаружи клеток (22). Было обнаружено, что по крайней мере один коллаген-специфический шаперон эндоплазматического ретикулума (Hsp47) стабилизирует тройную спираль коллагена и способствует ее сворачиванию (23, 24). Точная роль Hsp47 в метаболизме коллагена все еще обсуждается (13, 25). Тем не менее, вполне вероятно, что клетки используют Hsp47 и могут быть некоторыми другими шаперонами для сворачивания тройной спирали проколлагена, которая в противном случае не образовалась бы.

При секреции из клеток молекулы проколлагена теряют шапероны.В этот момент они, вероятно, станут нестабильными (наши измерения показывают, например, что ни пропептиды, ни протеогликаны внеклеточного матрикса не имеют существенного влияния на стабильность тройной спирали). Молекулы начинают разворачиваться, вероятно, начиная с большинства термолабильных доменов (5). Было высказано предположение, что такое «микроуворачивание» необходимо для фибриллогенеза (26, 27) и, как показывают наши недавние данные (не показаны), оно, по-видимому, запускает процесс после расщепления N- и C-пропетидов.Образование волокон приводит к значительной стабилизации спиралей коллагена (1) и предотвращает дальнейшее развертывание. Дефектные и «потерянные» молекулы коллагена, а также молекулы, вырезанные коллагеназами при реконструкции матрикса, должны полностью денатурироваться в течение нескольких дней. Затем они становятся восприимчивыми к обычным протеолитическим ферментам, что упрощает «очистку».

Nature регулирует термостабильность мономеров коллагена в зависимости от температуры тела у теплокровных животных или температуры окружающей среды у хладнокровных животных, изменяя содержание гидроксипролина в белке (1).Однако вместо того, чтобы регулировать температуру плавления на несколько градусов выше температуры тела, как предполагалось ранее (1), Природа, кажется, регулирует ее до нескольких градусов ниже температуры тела. Помимо упрощения очистки, другим преимуществом такой конструкции может быть следующее. По-видимому, спирали, заключенные в волокнах, не могут полностью расплавиться, поскольку их ограничение не позволяет цепям набирать такую ​​же энтропию, как в растворе (15). Тем не менее, молекулы могут плавиться и складываться локально по мере необходимости (1), придавая волокнам отличное сочетание прочности и эластичности.

В заключение, изменения в стабильности коллагена — например, из-за мутаций несовершенного остеогенеза — уже давно подозреваются в том, что они играют важную роль в развитии болезни (6). Теперь мы можем более внимательно изучить возможные молекулярные механизмы, связывающие незначительные T _m изменения с основной патологией соединительной ткани, вызванной такими мутациями. Например, уменьшение T _m чуть более чем на 1 ° C изменяет скорость плавления коллагена на порядок, сокращая время развертывания при температуре тела с нескольких дней до нескольких часов (рис.2 с ). В результате тонкий баланс между кинетикой образования волокон и кинетикой плавления коллагена может быть нарушен, и волокна могут образовываться слишком быстро. Их сеть может стать менее регулярной, что приведет к неправильной минерализации и хрупкости костей. Понимание регуляции этих процессов может помочь нам найти способы лечения этого разрушительного расстройства. Мы надеемся, что настоящее исследование является значительным шагом на пути к этой цели.

Сноски

• ↵ * Кому корреспонденцию следует направлять по адресу: National Institutes of Health, Building 12A, Room 2041, 12 South Drive MSC 5626, Bethesda, MD 20892-5626.Электронная почта: leikin {at} helix.nih.gov.

• Этот документ был отправлен напрямую (Трек II) в офис PNAS.

• См. Комментарий на странице 1101.

Аббревиатура

DSC,

дифференциальная сканирующая калориметрия

• Copyright © 2002, Национальная академия наук

Нестабильный подтип одонтоидных переломов Андерсона типа III — по двум случаям

Цель .Переломы зубовидного отростка типа Андерсона III традиционно считались стабильными и лечились консервативно. Однако сообщалось о нестабильных случаях с неблагоприятными результатами после консервативного лечения. Методы . Мы представляем случаи двух пациентов, у которых были минимально смещенные переломы Андерсона типа III с характерной структурой переломов, которую мы называем «переломом тела с наклонной осью». Результатов . У пациенток в возрасте 90 и 72 лет, соответственно, были диагностированы переломы Андерсона типа III с минимальным смещением.Обе трещины имели характерную структуру перелома «косого типа». Первому пациенту проведено консервативное лечение с иммобилизацией шейного отдела позвоночника полужестким воротником. Однако при контрольном визите через 6 недель было отмечено значительное смещение. Таким образом, второму пациенту было проведено оперативное лечение заднего спондилодеза С1 – С3 / 4, и его курс протекал без осложнений. Выводы . Переломы тела наклонного типа по оси напоминают крайне нестабильный подтип переломов типа Андерсона III с потенциалом тяжелой вторичной деформации после консервативного лечения, независимо от начальной степени смещения.Таким образом, авторы подтверждают высокий индекс подозрения на эту травму и предлагают раннюю оперативную стабилизацию.

1. Введение

Одной из наиболее широко принятых классификаций переломов зубовидного отростка является классификация Андерсона и Д’Алонзо. По классификации III типа переломы распространяются вниз в губчатую часть тела оси [1]. Переломы III типа обычно считаются стабильными, и традиционно рекомендуется консервативное лечение [2, 3]. Однако описаны случаи нестабильных переломов, связанных с плохим клиническим исходом после консервативного лечения [4, 5].Сообщалось о неприемлемо высоких показателях несращения при переломах зубовидного отростка III типа в случае серьезного смещения или так называемых неглубоких переломов после консервативного лечения. Таким образом, в этих случаях предпочтение отдается оперативному лечению [6–8].

Для оптимального выбора метода лечения очень важно идентифицировать нестабильные переломы Андерсона III типа. В этой серии мы описываем два случая нестабильного подтипа трещины Андерсона III, которые не подходят ни для смещенных трещин, ни для трещин «мелкого типа».Этот подтип называется переломом типа «тело с наклонной осью».

2. Изложение дела

2.1. Случай 1

Девяностолетняя женщина с деменцией была направлена ​​после падения, когда ее привезли в инвалидное кресло в дом престарелых. Пациент страдал тяжелым слабоумием и несколько лет до травмы был неподвижен. У нее возникла боль в шее и левом бедре. По шкале комы Глазго (GCS) было 15. Неврологических нарушений не было. Рентгенограммы и компьютерная томография (КТ) показали перелом зубовидного отростка Андерсона типа III с минимальным смещением (рис. 1 (а)) и вырез проксимального бедренного стержня, имплантированного несколькими месяцами ранее по поводу перелома вертела.В связи с ее ограниченным уровнем активности было выполнено удаление имплантата и первичная резекция Girdlestone на левом бедре. Перелом зубовидного отростка лечили консервативно, применяли полужесткий воротник Miami-J. У нее было тяжелое слабоумие, поэтому ошейник носила ее семья и персонал дома престарелых. Врач назначил повторный визит в клинику через 2 недели, но семья пациента не привезла ее в больницу, так как боли у нее не было. Через 6 недель пациентка была доставлена ​​в больницу из-за сильной деформации шеи.Компьютерная томография показала серьезное смещение перелома зубовидного отростка (рис. 1 (b)). К счастью, пациент не сообщил о боли, и неврологическое обследование не выявило сенсомоторных нарушений. Обсуждался задний спондилодез, но пациентка и ее родственники отказались и выбрали выжидательную стратегию с постоянной иммобилизацией шейки матки.

2.2. Дело 2

Женщина семидесяти двух лет с политравматической травмой была направлена ​​после дорожно-транспортного происшествия на большой скорости. При поступлении пациент с болезненным ожирением (индекс массы тела 52 кг / м ² ) был гемодинамически стабильным с легким респираторным дистрессом; неврологического дефицита не было.Была проведена мультисрезовая КТ всего тела, и ей поставили диагноз сотрясение мозга, тупая травма грудной клетки с переломом левой ключицы, двусторонние переломы ребер, перелом и ушиб легкого, перелом зубовидного отростка Андерсона III типа с минимальным смещением и перелом позвоночного отростка C7, AO тип B1 правый дистальный перелом лучевой кости, перелом левого вывиха бедра (тип II по Пипкину) и перелом левого лодыжки типа C по Веберу / Дэнису (ISS: 29). После гипсовой иммобилизации правого предплечья и левой голеностопного сустава и наложения полужесткого воротника Miami-J было выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу вывиха бедра.Переломы дистального отдела лучевой кости и голеностопного сустава были обработаны путем открытой репозиции и внутренней фиксации после иммобилизации в гипсе через несколько дней. Мы обнаружили заметное сходство осевого перелома тела с переломом, описанным в случае 1. В случае серьезного вторичного смещения после консервативного лечения, в случае 1 в виду, последующие компьютерные томографии шейного отдела позвоночника были выполнены через четыре дня после первоначальной травмы. выявление умеренного вторичного бокового смещения. Нестабильность была подтверждена рентгеноскопически и выполнен задний спондилодез С1 – С3 / 4.Во время операции обнаружен разрыв задней левой атлантоаксиальной мембраны. Послеоперационный период протекал без осложнений; Компьютерная томография подтвердила анатомическую редукцию и правильное размещение всех педикулярных винтов (рис. 2 (b)). Пациент, гражданин Франции, был репатриирован через неделю после операции.

3. Обсуждение

Переломы одонтоида составляют примерно 10% всех переломов шейных позвонков [2, 3]. У пожилых пациентов с остеопорозом эти переломы могут возникнуть после незначительной травмы.Пепин и др. сообщили, что 46% всех переломов зубовидного отростка происходят у пациентов старше 60 лет [9]. В последние годы в стареющем обществе увеличивается количество переломов зубовидного отростка [10–12].

Система Андерсона широко используется для классификации переломов зубовидного отростка. Андерсон и Д’Алонзо сообщили, что прогноз переломов зубовидного отростка зависел от характера перелома. В этой системе тип I описывает наклонный перелом кончика зуба, тип II — перелом на стыке зуба и центральной части оси, а тип III — перелом, при котором линия перелома простирается вниз в губчатая часть тела оси [1].

В случае лечения переломов III типа процесс принятия решения иногда бывает затруднен. Оптимальное лечение перелома III типа до сих пор остается предметом дискуссий [4–6]. Линия перелома III типа находится в теле оси; таким образом, площадь контакта трещины большая. Кроме того, две основные артерии, снабжающие зубовидный отросток, вряд ли будут повреждены анатомически [13]. По этим причинам консервативное лечение с иммобилизацией в жилете или полужестком воротнике традиционно рекомендуется при переломах III типа [1–5].Halo-жилет может приводить к жесткой фиксации [4–6], но может быть связан с эмоциональным стрессом и потенциальными болезненными ощущениями, такими как изъязвление кожи или вывих штифта [5, 6, 14]. Polin et al. сообщили, что воротник Philadelphia эквивалентен halo-vest с точки зрения клинического исхода [5]. Согласно алгоритму лечения переломов зубовидного отростка, предложенному Konieczny et al., Воротник Philadelphia может быть хорошим выбором при стабильных переломах III типа [6]. Однако сообщалось о более неблагоприятных результатах консервативного лечения переломов со смещением и возникли сомнения в отношении пожилых пациентов с остеопорозом [7, 9–12, 15].

Неопределенность в отношении оптимального лечения переломов типа III, отраженная в доступной литературе, может частично объясняться тем фактом, что определение, данное Андерсоном и Д’Алонзо, было несколько неясным. В результате некоторые переломы оси тела также могут быть описаны как переломы зубовидного отростка III типа. Benzel et al. указали, что переломы типа III по Андерсону действительно не связаны с зубчатым отростком, и предположили, что применение оригинальной классификации переломов оси тела более целесообразно [16].Тем не менее, эта классификация не получила широкого распространения. Насколько известно авторам, существуют лишь небольшие серии случаев переломов оси тела, и консервативное лечение в целом предпочтительнее [17]. Некоторые авторы пытались рекомендовать выбор лечения в зависимости от характера переломов [18, 19].

В этой серии мы описываем два случая минимально смещенных переломов зубовидного отростка Андерсона III типа с почти идентичной структурой переломов, которые мы называем «переломами тела с наклонной осью».«Первый случай произошел после небольшой травмы у ослабленного пациента. Консервативное лечение с иммобилизацией шейного отдела позвоночника оказалось недостаточным и привело к грубому смещению.

Второй случай произошел в результате удара большой энергии. Неблагоприятный исход первого дела привел к повышению подозрительности во втором. Как следствие, характерная картина перелома была идентифицирована, а нестабильность была обнаружена достаточно рано, чтобы можно было провести оперативное лечение до того, как могла развиться грубая деформация.

В нескольких биомеханических исследованиях сравнивалась эффективность различных хирургических техник при переломах зубовидного отростка [20, 21]. Передняя винтовая фиксация является методом выбора при переломах зубовидного отростка II типа, а также может применяться при переломах III типа. Фактически, такой подход был рассмотрен авторами для пациента, описанного в случае 2. К сожалению, тяжелое ожирение не позволило правильно разместить винты, поскольку массы мягких тканей не позволили бы получить желаемый угол, как моделировалось на компьютерной томографии и во время рентгеноскопии. изображения.Таким образом, была выполнена задняя фиксация C1 – C3 / 4, несмотря на то, что задний спондилодез C1 – C2 ограничивает атлантоаксиальную ротацию более чем на 50% [21]. Интраоперационно мы обнаружили разрыв задней атлантоаксиальной мембраны с одной стороны. Разумно предположить, что это повреждение связки могло способствовать нестабильности. Поскольку мы не оперировали другого пациента, остается предположить, присутствовало ли повреждение связки в этом случае. В то время как низкоэнергетическая травма может быть аргументом против этой теории, серьезное смещение вряд ли могло произойти без сопутствующего повреждения связок.

В прошлом было описано очень мало сопоставимых случаев. Hähnle et al. сообщили о трех случаях сдвиговых переломов тела оси, все из которых лечились консервативно [22]. Однако пациенты были значительно моложе, чем в данной серии. Goldschlager et al. сообщили об одном случае перелома тела с наклонной осью [23]. Этот пациент первоначально лечился консервативно с использованием воротника Philadelphia в течение трех месяцев, но был переведен на заднюю фиксацию C1 – C3 / 4 по поводу несращения.Сообщалось о легком, но не грубом смещении, и авторы не описывали травмы связок.

В последние годы, в соответствии с достижениями хирургии и стареющим обществом, хирургическое лечение переломов зубовидного отростка III типа у пожилых пациентов становится все более распространенным [10, 11, 15, 24]. Более того, для раннего улучшения повседневной активности агрессивное хирургическое лечение обычно может быть хорошим выбором при переломах зубовидного отростка III типа [10, 11, 24, 25].

4. Заключение

Что касается настоящих случаев, мы подозреваем, что переломы тела наклонной оси напоминают крайне нестабильный подтип переломов Андерсона типа III с потенциалом тяжелой вторичной деформации после консервативного лечения, независимо от начальной степени смещения.Таким образом, авторы подтверждают высокий индекс подозрения на эту травму и предлагают раннюю оперативную стабилизацию. Однако важно отметить, что из нескольких случаев можно извлечь лишь ограниченные рекомендации.