Отличительной характеристикой внутренней картины болезни является – Характеристика внутренней картины болезни (ВКБ).

Отличительной характеристикой вкб внутренней картины болезни является. Уровни восприятия человеком болезни

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психи ку человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогно за и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлени и больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культур ного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психи ке человека


Термин, автор, год

Содержание термина

Характеристика

(Гольдшейдер А., 1926)


Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием

Уровни: 1) «сенситивный» — основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» — размышлени я о своем физическом состоянии.

Внутренняя картина болезни

(Лурия А.Р., 1944; 1977)


Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психи чес­ких травм и переживаний.

Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.

Переживание болезни (К

www.medidi.ru

Внутренняя картина болезни | Шпаргалка к написанию экзаменов


Внутренняя картина болезни — понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

.Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», нозогнозией, которая характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия — адекватный тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия — больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия — у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога) – коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

 

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного.

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болезни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции — угнетенность, стыд, гнев.

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни — снижение напряженности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.  

shpargalum.ru

28. Внутренняя картина болезни. Типы реакции личности на болезнь. Психологическая защита.

Внутренняя картина болезни — это субъективное восприятие человеком своего заболевания, состоит из четырех составляющих:

1) болевая или сенсорная составляющая — то, что больной чувствует (неприятные ощущения, дискомфорт)

2) эмоциональная — включает в себя то, какие эмоции человек испытывает в связи с заболеванием.

3) интеллектуальная или когнитивная — то, что человек думает о своем заболевании, о причинах заболевания и последствиях.

4) волевая или мотивационная — связана с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

Тип реагирования личности формируется в результате действия социальных и конституциональных параметров (пол, возраст, темперамент, характер, природа заболевания, профессия и т.д.)

Классификация и характеристика типов реагирования на болезнь:

I. Типы реагирования, при которых социальная адаптация не нарушается

а) гармоничный – трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть его в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать лечению. Нежелание обеременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного исхода – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

б) эргопатический – “уход от болезни” в работу, трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, лечатся так, чтобы оставалась возможность работать

в) анозогнозический – активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных последствиях

II. Типы реагирования, сопровождающиеся психологической дезадаптацией в связи с заболеванием

1) Интрапсихическая направленность

а) тревожный – непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного исхода, поиск новых возможностей лечения, жажда дополнительной информации

б) обсессивно-фобический – мнительность касается прежде всего опасений не реальных, а маловероятных осложнений; воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные; защитой являются ритуалы, приметы.

в) ипохондрический – сосредоточены на субъективных ощущениях, стремление рассказать об этом другим. Преувеличение побочного действия лекарств. Требование обследования и боязнь его.

г) неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, изливающиеся на первого попавшегося и завершающиеся раскаянием. Требование немедленного результата лечения.

д) меланхолический – удрученность болезнью, неверие в успех, суицидальные мысли, пессимизм

е) апатический – полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам, лечению.

2) Интерпсихическая направленность

а) сенситивный – чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о их болезни. Опасения, что окружающие станут избегать их, считать неполноценными, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим

б) эгоцентрический – «уход в болезнь», выставление напоказ своих страданий и переживаний с целью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы. Разговоры окружающих быстро переводят на себя. В других людях, требующих внимания и заботы, видят только конкурентов и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность

в) паранойяльный – уверенность в том, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к ЛС и процедурам. Стремление приписывать осложнения лечения или побочные действия ЛС халатности или злому умыслу персонала. Обвинение и требования наказания в связи с этим.

г) эйфорический – необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. «Само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легко нарушают режим, хотя это может неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Аномальное поведение больного в связи с болезнью:

а) отрицание болезни

б) утверждение болезни

1) соматизация

— острая (паническое расстройство)

— подострая (депрессивное состояние, генерализованное тревожное расстройство)

— хроническая (соматизированное, соматоформное болевое, ипохондрическое расстройства)

2) симуляция

— сознательная (патомимикрическое расстройство, собственно симуляция)

— неосознаваемая (диссоциативное расстройство)

Способы психологической защиты:

а) вытеснение — процесс непроизвольного устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений или чувств. Когда действие этого механизма для уменьшения тревожности оказывается недостаточным, подключаются другие защитные механизмы, позволяющие вытесненному материалу осознаваться в искаженном виде.

1) вытеснение + смещение — способствует возникновению фобических реакций (навязчивый страх матери, что маленькая дочка заболеет тяжелой болезнью — защита против враждебности к ребенку)

2) вытеснение + конверсия (соматическая символизация) – основа истерических реакций.

б) регрессия — неосознанное нисхождение на более ранний уровень приспособления, позволяющий удовлетворять желания; в норме проявляется в играх, в реакциях на неприятные события (больной, как ребенок, требует повышенного внимания и опеки).

в) проекция — механизм отнесения к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне индивид у себя отвергает (человек некритичен к своим недостаткам, но с легкостью замечают их только у других).

г) интроекция – символическое включение в себя человека или объекта (усваивание ребенком родительских ценностей и идеалов).

д) рационализация — защитный механизм, оправдывающий мысли, чувства, поведение, которые на самом деле неприемлемы, помогает сохранять самоуважение, избежать ответственности и вины.

е) интеллектуализация — преувеличенное использование интеллектуальных ресурсов в целях устранения эмоциональных переживаний и чувств (вместо реальной любви — разговоры о любви).

ж) компенсация — бессознательная попытка преодоления реальных и воображаемых недостатков; компенсация может быть социально приемлемой (слепой становится знаменитым музыкантом) и неприемлемой (компенсация инвалидности — грубостью и конфликтностью).

з) реактивное формирование — защитный механизм, подменяющий неприемлемые для осознания побуждения гипертрофированными, противоположными тенденциями (преувеличенное слащавое и вежливое поведение может скрывать враждебность)

и) отрицание — механизм отвержения мыслей, чувств, желаний, потребностей или реальности, которые неприемлемы на сознательном уровне (у детей если спрятать голову под одеялом, то реальность перестанет существовать).

к) смещение — механизм направления эмоций от одного объекта к более приемлемой замене (смещение агрессивных чувств от работодателя на членов семьи или другие объекты).

studfiles.net

Отличительной характеристикой внутренней картины болезни является. Этапы течения болезни

  • Что входит в состав автомобильной аптечки и каков срок ее годности?

    Многие водители относятся к необходимости наличия аптечки в автомобиле, как обязательному условию на случай…

  • Какой срок годности у автомобильной аптечки?

    Автолюбителям известно, что аптечка в автомобиле — это не просто мобильный склад медикаментов, который заполняется…

  • Чем животные похожи на человека?

    Была поражена, когда прочитала в новостях про шимпанзе по кличке Аня, которая заменила мать двум тигрятам….

  • Самый длинный забор в Австралии от…

    Забор видеть крепкий и надежный означает, что ваши страхи беспочвенны, бояться вам нечего, так как вы находитесь…

  • Устройство и принцип работы слуховых аппаратов

    Слуховые аппараты — это медицинские приборы, которые созданы для того, чтобы позволить глухим и слабослышащим людям…

  • Плавающие кошки Чем грозит купание кошкам

    Домашние кошки не всегда рады тому, что хозяева хотят их искупать. Бывают, конечно, исключения, когда питомец сам…

  • Страшнее кошки зверя нет Норвежский лесной кот

    Часто коты начинают охотиться на своих хозяев, нападая внезапно и пребольно, до крови кусая ноги. Это классический…

  • Самая большая лайка в мире Собака лайка черная

    С незапамятных времен охотничьи лайки, или, как их называли, северные остроухие собаки — незаменимые и верные…

  • Самые большие собаки: породы

    Многим любопытным читателям хотелось бы узнать, какова самая большая собака в мире, к какой породе она относится, и…

  • Можно ли вернуть солнцезащитные очки в оптику Можно ли вернуть деньги за бракованные очки

    После приобретения товара, который впоследствии оказался некачественным, потребитель имеет полное право на…

  • fitsmed.ru

    27. Внутренняя картина болезни. Ее основные особенности, определяющие ее факторы

    Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания — введено Р.А. Лурия.

    Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. На формирование «внутренней картины болезни» оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. Изучение «внутренней картины болезни» используется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и раскрытия их динамики в течение болезни.

    Внутренняя картина болезни — это совокупность представлений пациента о болезни. Такие представления существенным образом влияют на медицинские, профессиональные, семейные и иные последствия соматического страдания.

    Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего:

    — чувственный — комплекс болезненных ощущений;

    — эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;

    — интеллектуальный — выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях;

    — мотивационный — выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

    Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо­лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос­приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень­шаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

    Выделяют следующие типы реагирования на болезнь:

    При адекватном типе реагирования {нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

    При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать.

    При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

    Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо­жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна­ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез­ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

    Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни.

    Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживаний». Однако при коррекции внутренней картины бо­лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

    Понравилось это:

    Нравится Загрузка…

    Похожее

    psyisland.wordpress.com

    Глава 10. Концепция внутренней картины болезни

    Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

    Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

    Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

    Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

    Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

    Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

    В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

    Отражение болезни в психике человека

    Термин, автор, год

    Содержание термина

    Характеристика

    содержания переживания больного

    Аутопластическая картина болезни

    (Гольдшейдер А., 1926)

    Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием

    Уровни: 1) «сенситивный» — основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» — размышления о своем физическом состоянии.

    Внутренняя картина болезни

    (Лурия А.Р., 1944; 1977)

    Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психичес­ких травм и переживаний.

    Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.

    Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)

    Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.

    Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический

    Реакция адаптации (

    Шевалев Е.А., 1936)

    Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психических возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.

    Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.

    Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)

    Реакция личности по отношению к болезни.

    Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.

    Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)

    Сознание болезни — гнозис болезни, сдвиг в психике, отношение к за­болеванию.

    Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

    Структура аутопластической картины болезни:

    1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

    2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

    3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

    4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

    На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

    studfiles.net

    § 2. Понятие внутренней картины болезни

    Для обозначения болезни в английском

    Общая характеристика языке имеются два различных термина,

    правда, они часто используются в качестве

    взаимозаменяемых в речи широких кру-

    гов населения и специалистов-медиков. И

    все же: <disease> — объективные анатоми-

    ческие и физиологические изменения, а с понятием <illness>

    связаны субъективные, личностные аспекты болезни, неповтори-

    мые для каждого человека. Третий термин — <sickness> —

    неспецифический, содержит элементы как <illness>, так и

    <disease>. Личностные изменения при болезни наиболее отчет-

    ливо проявляются во внутренней картине болезни. В настоящее

    время клинические факты все больше убеждают в том, что

    биологические закономерности у человека не существуют вне

    связи с личностью, при заболевании личность может оказаться

    в известной мере измененной в результате прямого воздействия

    патологического процесса на центральную нервную систему (не-

    внутревией картквы

    бодезвя

    посредственная соматогення). Но соматическая болезнь может

    вызвать у больного переживание болезни и таким образом влиять

    на личность (опосредованная соматогения). В последнем случае

    мы сталкиваемся с феноменом <внутренней картины болезни>,

    который впервые выделил Р.А. Лурия. Внутренняя картина бо-

    лезни (ВКБ) — это совокупность переживаний (эмоциональных,

    когнитивных, волевых), связанных с наличием у человека забо-

    левания. В.В. Николаева считает наиболее важной эмоциональ-

    ную составляющую ВКБ. О ней известно не так много. Так,

    описывая <своенравные> настроения, Г. Иентш (Н. lentoch) от-

    мечает, что соматическое заболевание способствует возникновению

    преходящего, т.е. <своенравного>, настроения подавленности. В

    литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В насто-

    ящее время ВКБ признается частным случаем <внутренней кар-

    тины здоровья> (В.Е. Каган). Другие авторы выделяют сходные

    феномены <сознания болезни>, <переживания болезни>, <отноше-

    ния к болезни>, <переживаний, связанных с болезвью>, <психосо-

    циалькон реакции иа болезнь> и др. Разнородность определений

    одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний

    больного, которую красочно характеризует К.А. Скворцов, описы-

    вая, что больной <держится выше болезни, борется с ней, не

    обращает на нее внимания — диссимулирует, считает ее позором;

    полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугою,

    боится болезни, привыкает к ней, трагически переживает. Боль-

    ной иногда переоценивает симптомы, оживляет старые следы

    уже перенесенной болезни, задерживается на том или ином

    признаке болезни и т.д.>. Часто применяется термин <отношение

    к болезни> в русле концепции отношений личности. Л.Л. Рохлин

    в зависимости от особенностей личности больного выделяет пять

    типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастени-

    ческий, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогно-

    зический. Н.И. Рейнвальд предлагает классификацию по уровням

    активности личности в ее противодействии заболеванию или его

    усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пас-

    сивно-страдательное, активно-положительное, или <уход в болезнь>,

    отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отно-

    шение, активное противодействие развивающемуся недугу. Наибо-

    лее подробная классификация отношений к болезни А.В. Личко и

    Н.Я. Иванова известна в связи с получившей широкое распрост-

    ранение методикой для психологической диагностики типов от-

    ношения к болезни (ТОБОЛ):

    1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой свое-

    го состояния, активным содействием успеху лечения, нежела-

    нием обременять других своей болезнью, переключением

    интересов на доступные для больного сферы жизни при небла-

    гоприятном течении болезни.

    2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлени-

    ем продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан

    как <уход от болезни в работу>.

    3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбра-

    сыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежитель-

    ным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

    4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительно-

    стью в отношении неблагоприятного развития заболевания, по-

    иском информации о болезни и ее лечении, угнетенным

    настроением.

    5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенно-

    стью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением

    рассказывать о них окружающим.

    6. Неврастенический тип характеризуется раздражительно-

    стью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

    7. Меланхолический тип отличается пессимистическим от-

    ношением к болезни, неверием в выздоровление.

    8. Апатический тип отличается безразличием к себе и тече-

    нию болезни, утратой интереса к жизни.

    9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о не-

    благоприятном отношении окружающих вследствие болезни, бо-

    язнью стать обузой.

    10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием иск-

    лючительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью

    безраздельного завладения вниманием окружающих.

    II. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозри-

    тельностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружаю-

    щих в возможных осложнениях или побочных действиях

    лекарств.

    12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным на-

    строением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болез-

    ни других, деспотическим отношением к близким.

    Псх хологхчмжы

    змцжт> КАК реакция

    на болезиь

    Возможно рассмотрение личностных реак-

    ций на болезнь в качестве различных видов

    психологических защит. Такое понимание

    реакции на болезнь характерно прежде все-

    го для сторонников психоаналитической

    концепции. В настоящее время признается

    зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функцио-

    ; нирования Это. Психологические защиты могут быть нормальными

    или, в случае их значительной выраженности, патологическими.

    По одному из многочисленных описаний психологических защит,

    представленному К. Фордом (С. Ford), можно составить обобщаю-

    щую табл. 4.

    Особенно часто при соматических заболеваниях встречается та-

    кой вид психологической защиты, как отрицание. Он будет рассмот-

    рен в дальнейшем при анализе хирургического стресса (гл. 6)

    Таблица 4

    Тип психологической защиты Вариант вормы Вариант патологии

    Отрицавие Сознвтеяьаое подавление неприятных мыслей. Обеспечивает оптимистический взгляд на будущее, оберегая психику отдихтреоса Психопатологическое искажение

    121

    Печаль

    Чувство утраты

    (здоровья, части тела

    или функции).

    Сосредоточенность на

    утраченном, снижен-

    ное настроение,

    потребность в работе,

    несмотря на утрату.

    Длится недолго

    Депрессия, длительные

    спады настроения,

    расстройство вегета-

    тивных функций (сна,

    аппетита и др.)

    Когнжтювых аспект

    ввугреиен картяны

    бодезви

    При психосоматических заболеваниях, по данным Ю.М. Гу-

    бачева и Е.М. Стабровского, возможны две наиболее частые фор-

    мы психологической защиты — эйфорически-анозогнозическое

    поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и

    невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение,

    характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцент-

    ризмом.

    Когнитивный аспект ВКБ характеризует-

    ся понятием личностного значения болез-

    ни. Болезнь означает одно для человека,

    знающего, что он не болен, другое для

    человека, пятнадцать лет страдающего

    хроническим заболеванием, и что-либо

    третье для человека, не уверенного в том, болен он или нет.

    Личностное значение болезни — не просто следствие соматиче-

    ского заболевания. Оно влияет на образ жизни больного в целом

    и характеризует когнитивную активность больного. А.Р. Лурия,

    впервые сформулировавший понятие ВКБ, показал, что оно

    включает различные уровни отражения больным своего состоя-

    ния: сенситивный (совокупность ощущений, являющихся резуль-

    татом болезни) и интеллектуальный (результат размышлений

    больного о своем физическом состоянии, психологическая реакция

    на собственную болезнь). Таким образом, еще при самом первом

    определении ВКБ акцент был сделан на ее когнитивной состав-

    ляющей. Личностное значение болезни является одним из ком-

    понентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с

    эмоциональной реакцией и способом адаптации (coping) к болез-

    ни. Существуют различные классификации личностных значе-

    ний болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных

    типологий 3. Липовски (Z. Lipowski):

    122

    1. Болезнь как препятствие, которое должно быть преодоле-

    но (например, потеря работы).

    2. Болезнь как враг, угрожающий целостности личности.

    3. Болезнь как наказание за прошлые грехи.

    4. Болезнь как проявление врожденной слабости организма.

    5. Болезнь как облегчение (может приветствоваться, т.к. по-

    зволяет уйти от социальных требований, ответственности; напри-

    мер, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).

    6. Болезнь как стратегия приспособления к требованиям

    жизни (например, использование болезни для получения денеж-

    ной компенсации).

    7. Болезнь как невозвратимая потеря, ущерб (например,

    подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).

    8. Болезнь как положительная ценность, помогающая лич-

    ности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее

    понимание искусства.

    Впоследствии типы значений болезни свелись к основным

    четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сход-

    ной классификации А. Вервердта (A. Vervoerdt) в зависимости от

    опыта, знаний, ценностных ориентаций, потребностей болезнь мо-

    жет выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш,

    судьба.

    В отечественной психологии когнитивный аспект ВКБ под-

    робно освещен А.Б. Квасенко, Ю.Г. Зубаревым. Становление

    субъективного отношения к болезни рассматривается как объек-

    тивный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и

    в то же время компонентов) — сенсологический, оценочный и

    этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирова-

    ния, который называется соматонозогнозия, отличается от пато-

    логического.

    Врачам и психологам хорошо известно,

    что декомпенсация определяется чаще все-

    го болезненной реакцией личности на бо-

    лезнь и лишь во вторую очередь — самой

    болезнью. Изменения личности обусловле-

    ны многими причинами. P.M. Войтенко

    обобщил их и предложил учитывать биологические факторы

    (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфек-

    ции, черепно-мозговые травмы), социогенные (изменения роли

    Измевевия лпности в

    результате болезвм

    больного в семье, референтной группе, изменение отношения

    окружающих к больному — игнорирование болезни или сниже-

    ние требовательности к больному), аутопсихологические (сни.

    жение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство

    неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных

    и близких). Тип личности помогает понять, чем является

    болезнь для конкретного больного. Например, среди всего

    многообразия Р. Кагана и М. Бибринг (R. Kagana, М. Bibring)

    выделяют 10 личностных типов:

    1. Зависимые, требующие.

    2. Контролирующие, склонные к порядку (об-

    сессивно-компульсивные).

    3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).

    4. Долгострадающие, приносящие себя в жерт-

    ву.

    5. Подозрительные, принимающие меры предо-

    сторожности (паранойяльные).

    6. <Лучшие> и <особые> (нарциссические).

    7. Отчужденные, стремящиеся к уединению,

    холодные, равнодушные (шизоидные).

    8. Импульсивные с тенденцией к немедленному

    осуществлению действия.

    9. Лица, обладающие <скачущим> настроени-

    ем (циклотимические).

    10. Лица с хроническими нарушениями памя-

    ти и спутанностью сознания (с хроническим

    мозговым синдромом).

    <Психиатрические> термины указывают на крайние формы

    проявления личностных характеристик, в чем сказывается вли-

    яние популярных на Западе антипсихиатрических тенденций.

    М. Лей и М. Рейзер (М. Leigh, М. Reiser) разработали рекомен-

    дации по обращению с больным в зависимости от его личностного

    типа. Безусловно, от отношения больного к своему заболеванию,

    124

    Человек

    в роли больвого

    сформированности у него адекватной модели ожидаемых резуль-

    татов лечения во многом зависит прогноз заболевания и уровень

    ^социализации больного.

    » С развитием медицинской социологии свя-

    зано возникновение концепции <роли боль-

    ного> (sick role), выдвинутой Т. Парсонсом

    (Т. Parsons). Человек в роли больного зани-

    мает в обществе особое положение. У него

    есть обязанности: ожидается, что больной

    хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем

    выздоровлении. Есть и особые права:

    1. Он освобожден от обычных общественных обязанностей,

    например, от посещения работы или учебы.

    2. О нем заботятся другие.

    ‘»‘ Конфликты с обществом разрешаются <ролью больного>; это

    йфоисходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматиче-

    ские симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым не-

    легко принять такой тип зависимости, другие легко расстаются

    jte ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама

    ^По себе не освобождает больных от прежнего страха произвести

    йнеблагоприятное впечатление на окружающих, обременить

    У^емью. Дж. Браун, М. Ролинсон (J. Brown, М. Rawlinson) пока-

    Гйали, что на выход из так называемой роли больного (sick role)

    1 после операции на открытом сердце не влияет сложность опера-

    1ции, тяжесть состояния: имеет значение лишь склонность к

    !? принятию роли больного. Лица, более устойчивые к вхождению

    IB эту роль, легче и выходят из нее после операции.

    Существует также понятие <поведение больного> (illness

    i behavior), предложенное для описания различных типов поведе-

    ния, возникающего у людей в результате восприятия и оценки

    симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки бо-

    лезни от индикаторов <поведения больного>.

    * * *

    Проблема взаимосвязи личности и болезни имеет длитель-

    ную историю. В то же время, до сих пор проблема остается в

    значительной степени недостаточно изученной в связи с ее слож-

    ностью. Вследствие обилия концепций и понятий отсутствуют

    четкие дефиниции личностных переменных как фактора риска

    125

    болюнж, угрожяющей

    XlaBH (в> прямере

    пржобретенинх

    пороков сердца)

    заболеваний. Не определены отвошенне личности к другим фак-

    торам риска) мехавизмы взаимовлияний болезни и личности. В

    настоящее время на горизонте новая волна исследований рола

    личности в здоровье. От вопроса <Влияет ли личность на здо-

    ровье?> требуется перейти к вопросу <При каких обстоятельствах

    какие аспекты личности и каким образом влияют на здоровье?>

    Развитие психологии и выход психологов в соматические клиники

    предоставят возможность более глубокого исследования больных в

    увеличения эффективности профилактических, лечебных и реаби-

    литационных мероприятий.

    studfiles.net

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о