Что такое плацебо в медицине: Как работает эффект плацебо? — все самое интересное на ПостНауке

Эффект плацебо: что это и почему работает?

Эффект плацебо — какой-либо эффект, психологический или физический, который препарат плацебо (пустышка) оказывает на человека. Плацебо является одним из важнейших компонентов всех клинических исследований.

При проведении первых клинических исследований возможности нового препарата определялись просто относительно группы людей, которые не принимали лекарств вообще. В настоящее время считается необходимым при проведении клинических исследований иметь третью группу участников, которые дополнительно принимают таблетки, не содержащие активного ингредиента (например обычную таблетку из сахара), чтобы сравнить действие исследуемого вещества относительно эффекта плацебо.

Вот некоторые ключевые факты о плацебо:

• эффект плацебо использовался и измерялся в тысячах медицинских экспериментов на протяжении многих лет;
• многие врачи признают, что регулярно назначают плацебо;
• противоположность плацебо — генерирующий отрицательный, а не положительный исход называется ноцебо;
• фармацевтические компании должны доказать, что их новые препараты работают лучше, чем плацебо, прежде чем выведут их на рынок;
• цвет таблетки влияет на эффект, который она оказывает: красный, желтый, оранжевый вызывают психостимулирующий эффект, в то время как синий и зеленый — транквилизирующий;
• крупные таблетки вызывают более сильный эффект, нежели маленькие;
• инъекции вызывают более сильный эффект плацебо по сравнению с таблетками;
• точный механизм действия плацебо до сих пор до конца не выяснен.

Интересным фактом является то, что выраженность эффекта варьирует между культурами. Так, при лечении язвы желудка эффект плацебо менее выражен в Бразилии, более — в Северной Европе, особенно выражен — в Германии. При лечении гипертензии выраженность плацебо в Германии ниже, нежели в других странах.

Плацебо может уменьшить выраженность симптомов многих заболеваний, в том числе болезни Паркинсона, депрессии, тревоги, усталости.

Частично выраженность эффекта плацебо зависит от отношения пациента к лечению, препарату или врачу, который прописал его.

Датское исследование показало, что 48% врачей прописали плацебо по крайней мере 10 раз за предыдущий год. Чаще всего этими плацебо были «антибиотики» для вирусных заболеваний и «витамины» для борьбы с усталостью.

Аналогичное исследование врачей в Израиле продемонстрировало, что 60% назначают плацебо, чтобы отмахнуться от пациентов, которые требовали необоснованное лечение, или при необходимости просто успокоить пациента.

Такое использование плацебо поднимает ряд этических вопросов. Фактически врач лжет пациенту, а назначение плацебо может привести к отсрочке установления правильного диагноза.

С другой стороны, если плацебо оказывает положительное действие, безусловно, его необходимо использовать. Например, для лечения пациентов с ожогами. В таких случаях опиоидные обезболивающие не всегда можно применять из-за возможного угнетения ими дыхательного центра. Вводится солевая инъекция под видом мощного обезболивающего, чтобы уменьшить страдания пациента.

Дальнейшие исследования позволят лучше узнать, систематизировать и использовать положительные эффекты плацебо для лечения различных тяжелых заболеваний.

По материалам www.medicalnewstoday.com

доктор Мясников рассказал о вакцинах-пустышках

В России продолжается вакцинация от коронавируса добровольцев, среди которых, в том числе, и известный врач и ведущий телеканала «Россия 1» Александр Мясников.

Согласно мировой медицинской практике, во время испытания новых вакцин с целью исследовать эффект плацебо некоторым пациентам вводятся «пустышки».

Вести.Ru спросили у доктора Мясникова, как это происходит и распространяется ли на новую российскую вакцину от коронавируса.

Врач объясняет, что обычно формируются две группы пациентов: те, которые получают реальный препарат, и те, которые получают «пустышку».

По мировой практике, поясняет Мясников, реальную вакцину обычно получают 20 тысяч человек и 10 тысяч – это «группа плацебо».

И здесь есть два варианта. Первый – слепой метод, когда пациент не знает, что ему вводят: лекарство или «пустышку».

Второй вариант – двойной слепой метод, когда ни врач, ни пациент не знают, что именно вводят.

Эта информация до поры до времени хранится в специальном месте в запечатанном конверте.

«И только потом, когда по результатам запечатанный конверт вскрывается, мы узнаем, что было введено конкретному пациенту», – поясняет врач.

Он рассказывает, что бывают случаи, когда человек уверяет: он чувствует себя отлично, «вакцина» подействовала, а на самом деле ему ввели «пустышку».

Но бывает и наоборот: человек жалуется, что ему все хуже и хуже, а оказалось, что ему была введена реальная вакцина.

«Это называется двойной слепой метод», – поясняет доктор Мясников.

При этом врач ушел от прямого ответа на вопрос, есть ли такая «группа плацебо» в ходе испытания на добровольцах вакцины от коронавируса, отметив лишь, что такая практика является общепринятой.

Ранее в интервью Вестям.Ru врач рассказал о своем отношении к статистике по коронавирусу и назвал дистанционное обучение школьников «вредным и глупым».

Лечение с помощью плацебо становится эффективнее лекарств

21 октября 2015

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Чаще всего в качестве плацебо используют лактозу

Согласно последним исследованиям, люди все чаще считают себя выздоровевшими, не принимая в действительности никаких лекарств, а лишь веря, что они их приняли.

Прежде чем выпустить на рынок новые лечебные препараты, ученые путем клинических испытаний проверяют, эффективнее ли они, чем плацебо — вещество, не обладающее лечебными свойствами, целебный эффект которого определяется верой пациента в то, что оно ему помогает.

Сам феномен такого исцеления называется эффект плацебо.

Чаще всего в качестве плацебо используют лактозу, а капсулу с этим веществом называют пустышкой.

Исследования показали, что за последние 25 лет разница в эффективности настоящих лекарств и плацебо значительно сократилась, особенно заметен этот парадокс в США.

Означает ли это, что американцы настолько внушаемые, или же дело в другом?

Сила воображения

У заболевшего лондонца в конце XVIII века было несколько вариантов лечения. Например, можно было сходить в маленькую лавку на Лейстер-сквер и за пять гиней купить прибор, состоящий из пары острых металлических стержней, которые как бы «вытягивали» болезнь из тела.

Этот способ лечения был отнюдь не дешевым. Прибор назывался «тракторы Перкинса» по имени его изобретателя Элишы Перкинса, врача-самоучки из Коннектикута. Перкинс утверждал, что лечил самого Джорджа Вашингтона.

Считалось, что прибор оказывает эффективное воздействие при ряде заболеваний, таких как ревматизм или различные воспаления, благодаря особому сплаву, из которого были сделаны стержни.

Однако в 1799 году известный врач-естествоиспытатель Джон Хейгарт решил проверить эффективность прибора Перкинса путем тестирования работы воображения у пациентов.

В ходе эксперимента к пяти больным, страдавшим от хронического ревматизма, были применены такие же стержни, как в приборе Перкинса, но сделанные из дерева.

«Все пациенты, кроме одного, заверили нас, что боль прошла. Один ощущал тепло в колене и с удовлетворением констатировал, что ему гораздо легче ходить. Другой испытал облегчение на целых девять часов. Боль вернулась, когда он ложился спать. Третий в течение двух часов ощущал покалывание», — записано в отчете Хейгарта.

На второй день эксперимента к больным применили настоящие стержни Перкинса, но эффект от них оказался таким же, как от деревянной подделки.

«Такова великая сила воображения», — заключил Хейгарт.

Чудодейственные «пустышки»

Чаще всего эффект плацебо проявляется, когда люди испытывают болевые ощущения, усталость, тошноту и депрессию. На томографии мозга пациентов, принимающих плацебо, видно, что активизируются участки, способные контролировать стрессовое состояние и боль.

Автор фото, SPL

Подпись к фото,

На снимках головного мозга было видно, как прием плацебо активизировал те участки, которые отвечают за контроль над стрессом и болью

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) требует, чтобы при разработке новых препаратов ученые учитывали эффект плацебо. Для этого в ходе любых клинических испытаний медикаментов некоторым участникам процесса дают не тестируемое вещество, а плацебо, не предупреждая заранее, кому что досталось.

Эффективность тестируемого препарата вычисляется путем сравнения числа пациентов, почувствовавших улучшение в обеих группах. Для того, чтобы препарат попал на аптечные полки, по требованию FDA, это число в группе, получившей настоящее вещество, должно быть значительно выше, чем в группе плацебо.

Однако, судя по всему, требуемое соотношение постепенно сокращается, так как эффект от плацебо распространяется на все большее число людей.

Ученые заявляют, что некоторые распространенные препараты от депрессии в наши дни не прошли бы повторных клинических испытаний.

Фармацевтика в панике

Такое положение дел беспокоит фармацевтическую индустрию. Ряд препаратов был забракован на стадии клинических испытаний, при этом их разработка обошлась компаниям более чем в миллиард долларов.

Пока никто не может ответить на вопрос, в чем секрет такого повышения эффективности плацебо. Возможно, результаты последних исследований, опубликованные в журнале Pain, помогут ученым докопаться до истины.

Сравнив результаты 80 различных испытаний препаратов против нейропатической боли, ученые из университета Макгилла в Монреале пришли к выводу, что причиной наметившейся тенденции стали американцы. Именно жители США, согласно исследованиям, начинают чувствовать себя лучше уже просто от факта участия в клинических испытаниях, независимо от того, приняли они реальный препарат или нет.

Эффект плацебо: что это такое и почему «сила мысли» не лечит?

Мы пока знаем о психике не так много, но некоторым психическим феноменам уже придумали применение. Один из таких феноменов на слуху – это эффект плацебо. Informburo.kz рассказывает, что такое эффект плацебо, какую пользу он приносит современной медицине и почему это не то же самое, что «исцеление мыслью» у адептов альтернативного лечения.

Что такое эффект плацебо

Плацебо – вещество без лечебных свойств. Но если убедить пациента, что это на самом деле эффективное лекарство, после принятия такого вещества пациент может считать, что у него улучшилось самочувствие. Этот феномен называется эффектом плацебо – субъективное улучшение самочувствия связано с верой пациента в эффективность воздействия, даже если в действительности это воздействие нейтрально.

В проявлении эффекта плацебо участвует целый комплекс механизмов: происходит выброс нейромедиаторов, которые воздействуют на рецепторы, активируются отдельные участки мозга. На эти процессы и возникновение эффекта плацебо сильно влияет внушение, таким образом получается сочетание неврологических и психических механизмов. Эффект плацебо убедительно продемонстрировали исследователи еще в 1998 году: испытуемым намазали один указательный палец классным, но пока неизвестным обезболивающим – триварикаином, а второй не мазали ничем. Затем пальцы зажимали клещами и спрашивали об ощущениях. Большинство испытуемых утверждало, что палец, намазанный триварикаином, болит намного меньше. Однако триварикаин на самом деле не был обезболивающим, он был «пустышкой» – вообще не содержал никакого действующего вещества. Но внушение помогло убедить испытуемых в его эффективности, а вера пациента, что с обезболивающим боль должна чувствоваться меньше, уменьшило болезненные ощущения.

Чем сильнее убедить пациента в эффективности препарата и лечения, тем эффективнее для него будет воздействие «пустышек». Большое значение для убеждения играют форма плацебо и способ его применения (большие таблетки убедительнее маленьких, а уколы и капельницы – эффективнее таблеток), доверие к врачу и клинике, цена (дороже – значит, лучше и эффективнее), сложность получения (труднодоступный, редкий препарат лучше, чем распространённый), отзывы других (им помогло – и мне поможет).

У плацебо есть и обратный эффект – ноцебо. Это когда человек настолько верит, что у него должны быть побочные эффекты или какие-то проблемы со здоровьем, что начинает их испытывать.

Как эффект плацебо применяется в современной медицине

В клинических исследованиях используются таблетки-пустышки. Внешне они должны выглядеть так же, как и настоящее лекарство. Это помогает исключить влияние веры пациента в излечение, чтобы адекватно проверить препарат.

Эффект плацебо используется сознательно: его применяют в клинических исследованиях лекарств и иногда как часть терапии. Кроме того, он объясняет популярность некоторых альтернативных способов лечения.

В клинических исследованиях лекарств используются таблетки-плацебо: это помогает отделить веру пациентов в исцеление от реальной эффективности лекарственного средства. Самым надёжным считается двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. В таких исследованиях не просто дают одной группе плацебо, а другой – лекарство, но и делают это вслепую: ни пациент, ни врач не знают, кому именно что досталось. Потому что убеждённость врача тоже имеет большое значение в проявлении эффекта плацебо.

Плацебо используется при терапии, когда причина снижения качества жизни полностью или отчасти в нарушениях в психической сфере: например, при некоторых психических заболеваниях, болевом синдроме, болезни Паркинсона, синдроме раздражённой кишки. Иногда плацебо используется, когда эффективные препараты недоступны или когда существующие лекарства неэффективны.

Игорь Вавилов, врач-психиатр, психотерапевт в Республиканском научно-практическом центре психического здоровья (РНПЦПЗ), объяснил, как используется эффект плацебо в психотерапии: «Эффект плацебо применяется в психотерапии и приносит определённую пользу. Иногда он работает сам по себе, без каких либо действий со стороны врача: например, если участник групповой психотерапии видит человека, который уже излечился от такого же заболевания, то это может оказать на него терапевтический эффект: «Он же излечился, значит, и мне терапия поможет». Кроме того, бывают навязчивые пациенты с зависимостью, которые постоянно выпрашивают лекарства сверх назначения. В таких случаях им делают укол физраствора: и вреда никакого, и им это очень хорошо помогает, потому что они уверены, что их лечат лучше (физраствор обладает некоторым физиологическим действием: например, он может воздействовать на нервные окончания и немного снижать боль, но в данном случае его можно считать плацебо. – Авт.)».

Как эффект плацебо использует альтернативная медицина

Эффект плацебо выглядит как «исцеление мыслью», о котором часто говорят адепты альтернативной медицины. Но эффект плацебо – вообще не про исцеление. Плацебо меняет психологическую картину восприятия болезни, но не лечит само заболевание, не устраняет его причину. Именно поэтому назначать плацебо, когда есть лекарства с доказанной эффективностью или известно, что плацебо никак не поможет, – нарушение врачебной этики.

Но альтернативная медицина всё же использует эффект плацебо: благодаря ему люди и считают, что им помогает. Чтобы убедить человека, используется много способов:

• Особые аппараты и уникальная диагностика. Например, знаменитый метод Фолля или биорезонансная терапия – они создают видимость обследования на особых аппаратах (эффективность не доказана научным методом).
• Сложность получения. Например, системы встряхивания, программирования «лекарства» на исцеление, редкость специалистов или ингредиентов.
• Внешнее впечатление и отзывы. Например, в приёмной целителя могут сидеть специальные восхищающиеся им люди, или же обстановка будет производить впечатление: непонятные приборы, дипломы и хвалебные письма на стенах.
• Внимательность к пациенту. Гомеопаты и целители обычно гораздо больше слушают посетителей, чем обычные врачи. Они окружают их вниманием, отчего кажется, что все проблемы тщательно изучили, причины выявили, а значит, точно вылечат.
• Гарантии успешности. Врачи хорошо понимают, что они не всесильны: даже при современных возможностях диагностики не всегда удаётся найти причину болезни, не всегда удаётся найти нужный препарат. У целителей в альтернативной медицине всё не так: они убеждают, что у них выздоравливают все.
• Цена. Этим часто пользуются вообще беззастенчиво: многие люди верят, что хорошее не может быть дешёвым. Кроме того, мы не хотим думать, что потратили деньги и усилия зря, и это ещё больше способствует убеждению, что самочувствие улучшилось.

За счет эффекта плацебо работают гомеопатические препараты, и некоторые их них даже назначают обычные врачи. Это не всегда плохо: иногда людям действительно нужно что-то, что позволит им чувствовать себя спокойнее. Например, ОРВИ лечить не нужно, с ним организм справляется самостоятельно, а все назначения нужны, чтобы перенести заболевание легче. Ведь гораздо приятнее дышать носом и не терпеть боль в горле или температуру. Но вряд ли многие люди отнесутся спокойно, если врач не станет их лечить. Так что иногда врачи назначают не только симптоматические средства, но и гомеопатию: например, «Анаферон», «Эргоферон»,»Виферон» или «Оциллококцинум». Вреда от них никакого не будет, правда, пользы не будет тоже – разве что в виде дохода в пользу их производителя.

Читайте также:
Гомеопатические препараты: что это такое и почему их эффективность не доказана

Кому-то гомеопатия и другие альтернативные способы лечения могут принести пользу: успокоить, убедить, что всё под контролем, помочь относиться к себе иначе. Однако всегда стоит помнить: эффект плацебо – это доказанный феномен, но никак не исцеление мыслью. Прибегать к альтернативной медицине в случаях серьёзных заболеваний может быть опасно. В качестве примера можно привести знаменитого Стива Джобса. У него на ранних стадиях диагностировали рак поджелудочной железы, причём операбельного типа с хорошим прогнозом. Джобс отказался от операции и обратился к альтернативной медицине: сел на веганскую диету, пробовал траволечение, иглоукалывание, обращался к медиуму. Когда он решился на операцию, было уже поздно: опухоль удалили, но метастазы уже достигли печени. К сожалению, современная медицина не может всегда гарантированно лечить. Но она хотя бы дает шанс спасти жизнь – и это уже немало.

Опасны ли для нас лекарства плацебо?

Плацебо знают и применяют во всем мире, в том числе и в России. Это так называемые лекарства-пустышки, которые не обладают лечебным эффектом. Но насколько это этично и безвредно? Ведь судя по результатам исследований, такие медикаменты назначают до 80% врачей и до 100% медсестер! Иногда причиной становится неоправданное пожелание пациента прописать ему определённое лекарство, когда врач хочет уйти от конфликта. Иногда плацебо назначают при неопределенных жалобах, для диагностики. Ну или медики просто верят, что это лекарство действительно поможет.

Как работает плацебо

С точки зрения фармакологии лекарство плацебо работать не будет, его «секрет» – в том, что пациент ожидает, что оно ему поможет. Но улучшение состояния здоровья при таком лечении иногда существует и на самом деле. Такой обман запускает особые реакции в организме, что например, дает обезболивающий эффект.

Выделяют активное плацебо – когда лекарство действительно лечит, но только определенные болезни, а его назначают при состояниях, когда оно бесполезно. Например, если у пациента вирусная инфекция, а ему выписывают антибиотики.

Изучая и практикуя плацебо, врачи стремились применять такие лекарства в разных сферах – от психиатрии до кардиологии. Есть десятки симптомов многих заболеваний, при которых медики ставили своеобразные опыты над пациентами, пытаясь помогать им пустышками. Однако такое лечение получило одобрение только для исследования того, насколько эффективно и безопасно то или иное лекарство. Ни в одном руководстве по лечению заболевания вы не встретите упоминания о плацебо как методе лечения. Однако на практике пустышки прописывают довольно часто. На результативность их применения влияет степень восприятия человека. Если симптомы – тошнота или боль, то в таком случае плацебо может помочь. Однако некоторая эффективность зафиксирована даже в случае болезни Паркинсона – улучшается моторная функция. В целом же эффекты от приема плацебо, которым посвящены научные работы, вызывают сомнения у ученых. Некоторые специалисты отмечают, что результативность приема пустышки может на самом деле означать, что у пациента наступило облегчение в течение естественного хода болезни.

Есть ли опасность?

Опасность назначения плацебо кроется в том, что врач может навредить пациенту, нарушив главный принцип медицинской этики. Прием активных пустышек может повлечь за собой появление побочных эффектов.

Результаты одного из исследований показывают, что ученые нашли мало доказательств значительных клинических эффектов плацебо. В качестве исключения приводились ситуации, когда такие препараты снимали боль. Выводы, сделанные исследователями, однозначны – плацебо из медицинской практики стоит исключить. Эти же выводы были дважды подтверждены позднее. Однако с той поры прошло почти два десятка лет, и эта информация уже считается спорной.

Этично ли использование плацебо

Этичным оно будет, только если врач, назначая такое лекарство, проинформирует пациента. В таком случае есть сомнение, что нужный эффект будет достигнут. Однако он все же проявляется в определенных случаях, например, облегчая боли в спине или при синдроме раздраженного кишечника.

Несмотря на то, что плацебо прописывают повсеместно, его применение почти никак не регламентировано. Модно обратиться к рекомендациям Американской медицинской ассоциации, которые говорят, что врач обязан рассказать, для чего назначает плацебо и заручиться согласием пациента, но когда конкретно дает пустышку он говорить не обязан. Также не рекомендуется успокаивать таким образом тяжелых пациентов – польза для пациента должна быть выше комфорта врача.

По мнению израильских ученых, есть ситуации, когда лечение с помощью препаратов-плацебо оправданно. Однако они предостерегают врача от получения материальной выгоды и говорят, что нельзя заменять на плацебо реально помогающие больному лекарства. Точно так же не стоит отменять и пустышку, если она дает желаемый эффект.

Таким образом, прием лекарств с эффектом плацебо может как помочь излечению, так и навредить. Потому для врачей важно соблюдать правила, регламентирующие назначение таких препаратов.

Существует ли эффект плацебо — medexpert

Плацебо называют вещество, которое не имеет лечебных свойств, но рекомендуется пациенту как лекарство. Феномен, когда человек чувствует себя лучше после принятия такого препарата, называется эффектом плацебо. Эксперт Евгений Гончар объясняет, как работает этот эффект.

 

Еще в 2010 году был проведен Кокрановский обзор, в котором ученые исследовали результаты 202 клинических исследований по 60 различным медицинским состояниям. Анализировались исследования, где одна группа пациентов получала плацебо, а другая группа ничего не получала для лечения. Результатом обзора стал вывод, что плацебо на имеет клинически значимого эффекта, существует лишь некоторое влияние на симптомы боли и тошноты.

 

Проблемы начинаются тогда, когда такие «лекарства» или «медицинские технологии» позиционируют как альтернативный метод лечения и считают одной из причин выздоровления пациента. Результаты красноречивы. Недавнее исследование последствий применения нетрадиционной медицины показало, что ее сторонники более склонны отказываться от стандартного лечения и, как следствие, имеют более высокий риск смерти.

 

Влияние головного мозга на многочисленные физиологические функции является хорошо известным. Но не существует достоверных данных о том, что он может обеспечивать устойчивый терапевтический эффект. Выводы же о положительных результатах лечения болезней благодаря только эффекту плацебо достаточно манипулятивны. Обычно в них не учитывают ряд факторов:

 

1. Выздоровление происходит благодаря естественным процессам в организме.

 

Существуют болезни, с которыми наш организм может справиться сам, например, простуда. Средняя продолжительность заболевания составляет 3–7 дней, и, начав прием плацебо (например, гомеопатии) на 2–3 день заболевания, пациент начинает чувствовать себя лучше в последующие дни именно вследствие естественного течения заболевания, а не благодаря действию «препарата».

 

2. Действуют эффективные медицинские препараты, которые пациент принимает вместе с альтернативными, например, таблеткой из сахара или водной инъекцией.

 

Ощущение улучшение самочувствия, которое дают лекарства, в некоторых случаях может происходить не сразу, а через определенное время после лечения. Если человек принимал эффективные лекарства, а потом перешел на плацебо, то благодарить за выздоровление обычно нужно именно первые. Например, онкобольной пациент мог принимать эффективные противоопухолевые средства, а также разнообразные альтернативные средства. И после достижения ремиссии он будет неправильно считать (и говорить другим больным), что это произошло именно благодаря какой-то «магической настойке».

 

3. Снижаются или исчезают симптомы путем субъективного восприятия человека.

 

Если человек верит в то, что фальшивые лекарства могут быть настоящими, то это может иногда облегчать симптомы боли. Однако плацебо не может ликвидировать болезнь, потому что не действует на ее первопричину. Сознание и эффект плацебо не могут уменьшить опухоль или снизить уровень холестерина в крови. С этим могут справиться только лекарства с доказанной эффективностью.

 

Если отвергать эти факторы и доверять только действию плацебо, человеком может завладеть приятная мысль о чуде, и он может отказаться от настоящего лечения. И если болезнь не относится к проходящим естественным путем, то это очень опасно.

 

Возможно, вы не применяете альтернативную медицину, но вполне вероятно, что кто-то из ваших близких склонен к этому. Например, вместо эффективных препаратов для контроля давления могут использоваться сомнительные растительные препараты. Не игнорируйте этого, обязательно объясните сами или попросите семейного врача объяснить необходимость эффективного лечения гипертензии.

 

Но что делать с положительными показателями плацебо? Значит ли это, что мы должны их отбросить? Конечно, нет. Однако важно менять сам подход в использовании эффекта плацебо.

 

Ученые определили, что лучше этот эффект обуславливают не фальшивые лекарства, а контекст, в котором пациент получает лечение. Это хорошие отношения с врачом, место, где оказывается помощь, внимание персонала, положительная установка на лечение. Цвет и название препарата и поведение людей, которые рядом, также срабатывают.

 

Именно эти условия, а не препарат без всякой молекулы действующего вещества, как гомеопатия, помогают усилить лечебный эффект и пройти путь к выздоровлению или уменьшения симптомов. Поэтому ученые предлагают называть это не действием эффекта плацебо, а контекстуальным эффектом. Это поможет более рационально относиться к процессу выздоровления и не путать мистику с медициной.

 

Источник

Применение эффекта плацебо в психотерапии наркологических больных: терапевтические и этические аспекты

Медицинская история термина «плацебо» началась в XVIII в., когда в Шотландии плацебо было описано как средство, с помощью которого можно лечить пациентов, которым не помогала активная терапия, и одновременно угождать им («placebo» с лат. — «угождаю»)^​1​᠎ [1, 2]. В 30-х годах прошлого века в науку вводится термин «группа плацебо» для обозначения контрольной группы, получающей инертное воздействие при изучении эффективности лечебных препаратов, приборов или процедур [2], для отграничения реально действующих от действующих за счет эмоциональных факторов, ассоциированных с физическими свойствами средств (цвета, запаха, тактильных ощущений и пр.). Сегодня плацебо определяется как неактивная субстанция или процедура, которая «не обладает внутренними свойствами для реализации требуемого или ожидаемого результата» [3], а эффект плацебо описывается как психобиологический феномен, возникающий в головном мозге человека после приема плацебо, процедура которого сопровождается вербальными утверждениями (или иными посылами) о клинической пользе плацебо-лечения [4]. Возникновение эффектов плацебо описано практически на всех уровнях жизнедеятельности человека (нейробиологическом, физиологическом, психологическом и социальном) [4, 5].

Главным психологическим механизмом эффектов плацебо признаются ожидания человека [5, 6]: эффект плацебо имеет место, поскольку человек ожидает, что он произойдет. Уже внешний вид лекарственного средства «сообщает» пациенту, какая реакция его ждет: так, инструментальные процедуры (иглоукалывания, инъекции) воспринимаются пациентами как более эффективные по сравнению с таблетками [7], а дорогостоящие лекарства считаются более действенными [8].

Роль ожиданий пациентов в возникновении эффектов плацебо подтверждается и нейробиологами [9, 10]. Будущее событие может влиять на различные физиологические функции за счет повышения или понижения тревоги либо за счет активизации нейронных сетей системы вознаграждения [5]. Имеются данные [11] и об участии в формировании позитивных и негативных ожиданий от действия плацебо разных нейрохимических систем мозга, активация которых отмечена в регуляции разных аффективных реакций.

Хотя наличие эффектов плацебо установлено для многих патологических состояний, наличие терапевтического потенциала плацебо начиная с 50-х годов и до сих пор остается предметом дискуссии в научном сообществе. Достаточно вспомнить утверждение H. Beecher [12] о том, что 32,5% эффекта любого лечения зависит исключительно от «могущественного» эффекта плацебо, которое неоднократно подвергалось критике [13] из-за отсутствия отграничения эффектов плацебо от спонтанной ремиссии, естественного изменения течения заболевания, эффектов влияния врача и самого пациента, дополнительных вмешательств и т. п. Cовременные исследования «чистых» эффектов плацебо скорее подтверждают тезис о терапевтичности инертных процедур, подкрепляемых ожиданиями позитивного (негативного) результата, чем опровергают их [14, 15]. Поэтому отношение к использованию эффектов плацебо в медицине остается амбивалентным: если клиницисты в целом считают применение плацебо оправданным, а его эффекты благоприятными для лечения заболеваний [16, 17], то в академической среде и среди сторонников доказательной медицины более распространено мнение о том, что «лечение подразумевает интервенции, которые воздействуют на анатомию и физиологию пациента, и именно эти изменения улучшают состояние пациента…» [18].

При психических и наркологических заболеваниях амбивалентность в отношении плацебо становится особенно очевидной, когда встает вопрос о правомерности применения психотерапевтических методов их лечения. Часто при этом имеется в виду их плацебо-природа, а значит и «низкая значимость» [18], и меньшая эффективность (либо неэффективность) по сравнению с психофармакотерапией^​2​᠎. Однако именно в процессе психотерапии феномен эффекта плацебо берется на вооружение и становится эффективным излечивающим средством, а также предметом строгого научного исследования [19].

Мотивацией к написанию данного обзора стала необходимость более широкого обсуждения терапевтического потенциала эффекта плацебо в лечении наркологических заболеваний. На сегодняшний день в российской медицине эффекты плацебо связывают чаще всего с использованием процедур предметно-опосредованной психотерапии («кодирования»), всевозможными видами плацебо-терапии («подшивок»; перорального приема препаратов, «излечивающих» зависимость) либо откровенно маргинальными способами лечения наркологических заболеваний (порка, 25-й кадр, экзорцизм и пр.). Однако мы полагаем, что эффект плацебо может использоваться врачами и в этичной клинической практике, подкрепляя действие психофармако- и психотерапии. Мы полагали, что дискуссионный и научно-популяризаторский стиль статьи позволит продемонстрировать силу эффекта плацебо и его роль в психотерапии при наркологических расстройствах, особенно в аспекте терапевтических и этических последствий использования эффекта плацебо.

Влияние эффекта плацебо как общего фактора психотерапии в наркологии

Изучение чистых эффектов плацебо дает неоднозначные результаты. Так, в одном из исследований [21] при сравнении применения плацебо при 60 заболеваниях с тремя подходами (активное лечение, отсутствие лечения и плацебо) значимого терапевтического действия плацебо (кроме боли и тошноты) обнаружено не было. Повторный анализ тех же данных с некоторым изменением методологии [14] — сравнение между активным лечением и группой плацебо — показал, что лечение плацебо и активная терапия имели сравнимые размеры эффектов, при том что плацебо с относительно сильным действием было эффективно как само по себе, так и являясь частью терапевтического режима.

В области психиатрии заслуживают внимания результаты нескольких метаанализов результатов исследований большого депрессивного расстройства [22—26]. Некоторые из них [22, 23] показали относительно ограниченное (статистически значимое, но незначимое клинически) преимущество антидепрессантов над плацебо-терапией. Положительная терапевтическая реакция пациентов на плацебо и психофармакотерапию зависела от первоначальной тяжести симптомов: активное вещество было эффективнее лишь у пациентов с высокой тяжестью депрессивных симптомов, а величина эффекта плацебо соответствовала 80% всех улучшений в лекарственной группе [22]. Связь между первоначальной тяжестью симптомов и эффективностью антидепрессантов авторы отнесли к снижению чувствительности у самих пациентов к плацебо, а не к увеличению эффективности лечебных препаратов. По другим данным [24], эффективность лечения антидепрессантами у пациентов с легким или умеренным уровнем симптомов по сравнению с плацебо была минимальной или отсутствовала. Более того, было установлено [25], что 68% эффекта антидепрессантов составлял именно эффект плацебо. Результаты приведенных исследований дали основание поставить вопросы — является ли терапия антидепрессантами плацебо-терапией, насколько методологически выверены указанные метаанализы; можно ли лишать пациентов с депрессией средней тяжести возможности использовать фармакотерапию [26]. Однако в клиническом плане приведенные данные могли бы означать, что действие лекарства подкрепляется эффектом ожидания положительных результатов и способствует лучшему устранению симптомов, а умеренный эффект плацебо, предположительно, может использоваться в лечении пациента, если его величина сравнима с эффектом от лучшей имеющейся активной терапии, тем более что плацебо не обладает побочными эффектами и экономически более эффективно, чем активное лечение.

Изложенная прагматическая позиция лежит в основе паттернов использования плацебо зарубежными врачами общей практики: так, до 56% терапевтов в США когда-нибудь выписывали плацебо: неспецифическое средство (11%) либо «активное» плацебо, например антибиотики (40%) [16]; 96% врачей уверены, что плацебо имеет терапевтические эффекты, 40% считают, что при некоторых заболеваниях оно оказывает благоприятное действие на физиологические процессы [17] и лишь 12% терапевтов категорически возражают против использования плацебо в клинике [17].

В практике психотерапии эффект плацебо рассматривается в качестве общего или неспецифического фактора лечения, влияние которого на результат составляет не менее 15% [20]. Интересно, что сами психотерапевты иногда уравнивают эффекты психотерапии и эффект плацебо, поскольку результаты соответствующих хорошо организованных двойных слепых исследований оказались сравнимыми [27]. В этом случае нередко указывается на сходство психотерапии с методами народного целительства, шаманскими и религиозными ритуалами [28]. Утверждается, что психотерапия — это заложенная внутри культуры целительская практика, возникшая в связи со свойством человека интерпретировать мир, ведь осмысление через интерпретацию позволяет нам объяснять физические и психические недуги [29]. В этом смысле не столь важен вид терапии, а важно, в какой мере он изменяет видение, внутреннюю картину мира пациента и формирует ожидания успеха или неуспеха лечения.

С нейроморфологической точки зрения, эффект плацебо (ожидания) и эффект психотерапии имеют сходную основу: они возможны только в случае отсутствия грубых нарушений в деятельности префронтальной коры головного мозга, отвечающей за сложные и исполнительные когнитивные функции (планирование, прогнозирование результата, целеполагание, принятие решений, абстрактное мышление, контроль торможения и т. д.) [5].

Эффект ожидания значимо влияет на удержание пациента в процессе проведения психотерапии и конкретные терапевтические результаты. Позитивные ожидания приводят к снижению стресса в начале лечения, большей осознанности психологических процессов, появлению улучшения в состоянии больного еще до начала лечения (при записи на прием к психотерапевту), а негативные или низкие ожидания, напротив, способствуют общему снижению эффективности психотерапии [30]. При этом совпадение ожиданий пациента с объяснением будущего процесса лечения, которое при первом контакте дает психотерапевт, в значительной мере влияет на дальнейшее участие пациента в лечении [31]. Кроме того, пациенты могут приходить к психотерапевту с уже готовыми ожиданиями в отношении того, как будет проводиться психотерапия и какими могут быть ее результаты: при этом чем выше ожидания, тем больше пациент вовлекается в процесс лечения, тем больший эффект можно видеть в ходе терапии и сильнее эффект «реморализации» [30—33]. Здесь может быть проведена аналогия с феноменом «чуда» в религии. Например, в России в Высоцком и Владычном монастырях хранятся чудотворные списки иконы Богородицы «Неупиваемая чаша», которая знаменита чудесами исцеления от алкогольной и наркотической зависимости, а выздоравливающие от алкоголизма католики по всему миру возносят молитвы Святому Мартину Турскому (Милостивому), чтобы он укрепил их на пути к трезвости.

В наркологии роль ожидания была подтверждена экспериментально в финском многоцентровом исследовании [34] при амбулаторном лечении наркологических заболеваний. В выборке из 327 человек оценивали влияние долечебных ожиданий пациентов на эффективность лечения по показателям удержания больных в лечебной 12-шаговой программе, числом дней трезвости по данным полугодового катамнеза и др. Большее число удерживавшихся в программе пациентов и увеличение в процессе ее проведения процента дней трезвости были прямо связаны с более позитивными ожиданиями.

Роль позитивных ожиданий в наркологическом лечении пациентов нашла парадоксальное подтверждение в неэффективности бихевиоральной терапии (БТ) без приема плацебо в многоцентровом исследовании Национального института изучения злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA, США) [35]. Изучались сочетания БТ с фармакотерапией для лечения алкогольной зависимости. Участники соответствующей программы, получавшие БТ, лекарственное плацебо и регулярный осмотр врачом-наркологом, имели большее число дней трезвости, чем участники, получавшие только Б.Т. Более того, по показателю ремиссии БТ значительно уступала комбинации приема плацебо и визитов к врачу. Авторы исследования пришли к выводу, что более низкая эффективность БТ в этом случае могла быть связана с эффектом «ноцебо» (негативный неспецифический эффект терапии [36]): поскольку 8 из 9 пациентов рандомизированно направлялись на прием лекарств (2/3 получали активное лечение), большинство были позитивно настроены на прием таблеток, а направленные на БТ и оставшиеся без «лекарств» и дополнительного внимания нарколога были разочарованы. Похожий результат получен и при исследовании лечения тревожных расстройств, когда прием плацебо в острой фазе расстройства в дополнение к когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) (имеющей доказанную эффективность для лечения тревоги) на 26% повышал эффективность лечения по сравнению с пациентами, получавшими только КБТ [37].

Косвенное подтверждение приведенные данные получили в метаанализе [38] 47 исследований психофармакопрепаратов (налтрексон, акампросат, сертралин, топирамат и др.) для лечения алкогольной зависимости, шизофрении и депрессии. Было установлено, что применение плацебо позволяет значимо улучшить состояние пациентов в период от начала и до окончания исследования. При этом данный эффект усиливается с течением времени, имеет место повышение частоты приема плацебо у пациентов с более тяжелым течением заболевания. Последнее связывают с субъективными оценками симптоматики болезни, особенно касающейся алкогольного поведения, но не влечения к алкоголю, оценка которого носит высокосубъективный характер.

Приведенные данные интересны в двух аспектах. Во-первых, они показывают, что эффекты плацебо динамически развиваются и способны усиливаться либо ослабевать со временем, что важно учитывать при построении терапевтических программ, которые «берут на вооружение» эффект плацебо. Во-вторых, очевидно, что частота использования плацебо связана с усилением позитивного эффекта ожидания. С учетом распространенности в современных клинических испытаниях скрытого введения препаратов, позволяющего максимально исключить эмоциональную компоненту, можно предположить, что усиление эффекта плацебо, вероятно, будет происходить в том числе и за счет повышения частоты контактов с лечащим специалистом. Не случайно эффект плацебо характеризуют как «межличностный компонент излечения», отличный от спонтанного естественного излечения и технического излечения, зависящего от биологически активных лекарственных средств и процедур [39]. В этом смысле эффект плацебо гораздо шире эффекта от приема инертного вещества или процедуры, снабженных соответствующим вербальным или невербальным оформлением. Эффект плацебо присущ любому лечебному средству. И в его поддержании ключевую роль играет помогающий психотерапевту специалист (в нашем случае врач-нарколог, психотерапевт, психолог) как признаваемый обществом человек, способный формировать позитивные ожидания от лечения [6].

Итак, в контексте эмоциональных, доверительных отношений, психотерапевт имеет возможность вселить в больного новую надежду и восстановить моральный дух пациента, предлагая новый взгляд на проблемы и ситуацию жизни, и новые методы или процедуры, которые позволяют пациенту испытать «опыт успеха» [40]. «Банальное» облегчение симптомов и преодоление деморализации представляется тем более важным, что тревога пациента способна запускать нейробиологические механизмы, которые обусловливают формирование эффекта ноцебо — «обратной стороны плацебо» [5].

Практическое применение эффекта плацебо и плацебо-терапия

Токсическое плацебо. Формирование ожиданий токсической реакции в ходе плацебо-терапии препаратами «торпедо» или «эспераль» («подшивки» на клиентском и врачебном жаргоне), основанной на предварительной сенситизации пациента с помощью, например, дисульфирама и последующей пробы алкоголя, распространено для лечения алкоголизма в России. Токсическая реакция на фоне дисульфирама способствует появлению эффекта ноцебо, формируя у пациента ожидание негативного результата, которые повышают уровень тревоги за счет антагонистичного действия холицистокининергической системы на опиоидергическую на разных уровнях и дезактивации m-опиоидов и D2—D3 дофаминовых рецепторов в прилежащем ядре головного мозга [15].

Эффект ноцебо в процессе сенситизации подкрепляется психотерапевтическим воздействием — внушением. Такую процедуру лечения алкоголизма обозначают термином «кодирование», которое также принято называть «предметно-опосредованной психотерапией» [41]^​3​᠎. Внушаемые запретительные установки способствуют возникновению у пациента устойчивых негативных ожиданий в отношении приема алкоголя как угрожающего его здоровью или даже жизни. Несмотря на ряд данных о возникновении долгосрочных ремиссий при лечении алкогольной зависимости методами опосредованной психотерапии [41], на сегодняшний день их эффективность подвергается сомнению, равно как и этичность их применения [42].

Поведенческая психотерапия с дисульфирамом.Психотерапия с использованием дисульфирама как медикаментозного подкрепления психотерапевтического воздействия наиболее известна при лечении антабусом [43]. Данный метод эмпирически обоснован [44] и строится не на введении пациента в заблуждение относительно эффекта, срока действия, опасности препарата, а на четких контрактных взаимоотношениях пациента, врача (психотерапевта) и его родственников, описывающих права и обязанности сторон контракта, а также возможные санкции и последствия его невыполнения. Ожидание токсической реакции формируется исключительно за счет рассказа врача и наличия «санкционного» списка, согласие с которым выражает пациент, заключая контракт. Таким образом, эффективность лечения здесь определяется сдерживанием употребления из-за страха перед последствиями; внушением или самовнушением; участием в терапевтическом ритуале и процессом принятия решений (сознательное решение «оставаться трезвым» и контроль влечения) [45].

Антагонисты опиоидных рецепторов (АОР).Параллельно наблюдаемому сокращению процедур «кодирования» и «подшивок», в том числе за счет активного административного вмешательства, среди наркологов набирает силу мнение, что теперь «можно» «кодировать» с помощью опиоидных антагонистов длительного действия (например, налтрексона). Несмотря на рекомендации о комбинации АОР с психотерапией и наркологическим консультированием, АОР в реальной практике используют как чисто фармакологический метод — «таблетку», «избавляющую» от зависимости и влечения, позволяющую добиться снижения употребления психоактивных веществ (ПАВ) минимальными трудозатратами, и не требующую от пациента дополнительных усилий по изменению стиля жизни и поведения. «АОР-кодировщики» фактически дают пациенту послание: «Лекарство Вам обязательно поможет, у Вас больше не будет эйфории и влечения, и ничего больше делать не надо». Однако, если в случае традиционного «кодирования» такая «мотивация» могла бы сработать, в случае АОР она бесполезна из-за природы этих препаратов.

При введении блокатора опиоидов налоксона [46], который тормозит поведенческие и неврологические эффекты плацебо и вызванные плацебо реакции в кортикальных системах, например ростральной части передней поясной коры (связанной с эмоциональным регулированием) — рППК, а также гипоталамусе, периакведуктальном сером веществе (ПСВ), ростральном вентромедиальном отделе продолговатого мозга за счет фармакологической блокады функционирования префронтальной опиоидергической системы, происходит и соответствующая блокада эффектов плацебо. Такое же «купирование» эффекта плацебо, аналогичное блокаде функциональных связей между префронтальными зонами в результате их дегенерации и остальными участками мозга при болезни Альцгеймера [5], вероятно, происходит и при использовании налтрексона [47]. Хотя АОР не без оснований [48] позиционируются как снижающие влечение к алкоголю или опиоидам (например, в программе «Точка трезвости»), редукция влечения является, скорее, функцией утраты чувства удовольствия от приема ПАВ при многократной экспозиции ассоциированных с употреблением ПАВ стимулов, а не эффектом АОР. Так, в одном из исследований [49] обратившиеся за лечением больные алкоголизмом получали 50 мг налтрексона либо плацебо в течение 7 дней, а затем проходили эксперимент с использованием алкогольных стимулов с введением изотонического раствора и алкоголя на 9-й день. Удивительно, что пациенты экспериментальной группы сообщали о повышенном влечении в ответ на демонстрацию алкогольных стимулов и усиленные субъективные реакции на алкоголь по сравнению с группой плацебо. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [50] с использованием налоксоновой пробы и демонстрацией алкоголь-связанных стимулов блокировка эндогенной опиоидной системы не приводила к снижению влечения у алкогользависимых пациентов по сравнению с группой плацебо.

Мотивационные интервенции. Мотивационные интервенции, ориентированные на повышение мотивации пациентов с зависимостями от ПАВ к лечению [51], также активно используют эффект плацебо, в том смысле, что концентрируются на формировании позитивных ожиданий от приема медикаментов и сопутствующей психотерапии и обеспечивают противорецидивный эффект, даже в отсутствие собственно поведенческих противорецидивных воздействий. Так, краткосрочные (не более 1 сессии длительностью 15—30 мин) мотивационные интервенции оказываются эффективнее структурированных и интенсивных КБТ-воздействий для сокращения употребления алкоголя в краткосрочном периоде (6 мес), видимо, именно в силу большего эффекта ожиданий, формируемого в ходе единственного сеанса [52]. Вероятно, здесь задействован аналогичный механизм, что и при приеме плацебо в период острой фазы тревожного расстройства [37], с тем отличием, что тревога пациента в отношении лечения и возможности выздоровления модулируется не «медикаментозно», а психотерапевтом в ходе так называемого разговора об изменениях, когда внимание пациента концентрируется на формулировках, отражающих возможность изменений; обозначаются и исследуются аргументы пациента в пользу изменений с помощью специфических техник; выявляется дезадаптивность формулировок, подкрепляющих употребление ПАВ.

Целью интервенции является смещение баланса в амбивалентной установке пациента в отношении лечения, когда часть личности пациента ожидает позитивных результатов от лечения, а другая часть стремится поддерживать позитивные ожидания от приема алкоголя. Результаты нейробиологических исследований [53, 54] дают основание предполагать, что изменение негативной части установки происходит за счет значительного ослабления активации зоны вознаграждения в ответ на алкогольные стимулы либо «отключения» ассоциативной связи между вкусовыми стимулами и активацией зоны вознаграждения после представления больному информации о соответствующих изменениях. Когда ожидания больного в отношении лечения подкрепляются и отражаютсятерапевтом, пациенты формируют мнение в пользу необходимых изменений и сдвигают баланс решений в пользу отказа от употребления алкоголя [55]. Пациенты «мотивационно-ориентированных» психотерапевтов, получавшие КБТ и добившиеся положительных результатов, часто сообщали о том, что смогли ощутить сотрудничество с психотерапевтом, свободу в выборе направления работы, чувствовать себя комфортно и доверять процессу лечениявопреки своим первоначальным ожиданиям от «жестко структурированного» поведенческого тренинга; пациенты же с негативным исходом лечения подобных переживаний не испытали [56].

Сегодня термин «плацебо» в сознании российских клиницистов достаточно прочно ассоциирован с рядом медицинских технологий, подразумевающих сознательное введение пациента в заблуждение относительно природы лечения, которое ему предлагается. Соответственно, и эффекту плацебо присваивается такое же нулевое и обманчивое действие. Тем не менее на основании приведенных в статье данных можно предположить, что психотерапевтическое использование эффекта плацебо в лечении наркологических заболеваний оправданно и даже клинически необходимо, однако должно основываться на соблюдении принципов этичности профессиональной практики.

Например, традиционное для России использование ноцебо-эффекта в процедурах предметно-опосредованной психотерапии могло бы основываться на честном информировании пациента о характере вводимого вещества, его последствиях и контрактных взаимоотношениях «врач—пациент», «врач—пациент—родственники» с учетом данных о том, что осведомленность пациентов о плацебо-характере терапии не влияет на результат лечения некоторых заболеваний [57].

Поскольку эффект плацебо способен приводить к значительному облегчению соматических и умеренно-субъективно оцениваемых симптомов, а также способен к аугментации действия фармакопрепаратов, врачи-наркологи могли бы подкреплять действие медикаментозной терапии формированием у пациента ожиданий «обязательности» благоприятного результата лечения, не просто назначая лечение согласно принятым стандартам, но проводя краткую мотивационную работу, максимально «приближаясь» к личности пациента: «Это лекарство непременно Вам поможет».

Тем не менее следует учитывать, что эффект плацебо от приема психофармакопрепаратов не распространяется на коррекцию высокосубъективных симптомов, а именно на влечение к ПАВ, поэтому отдельной проблемой становятся попытки усилить эффекты психофармакотерапии болезней зависимости с помощью АОР за счет эффекта ожиданий. В этом смысле применение АОР без психотерапии является краткосрочной стратегией лечения [58], подходящей для снижения употребления и временной приостановки приема ПАВ, но не долгосрочного поддержания трезвости.

Долгосрочные ремиссии невозможны без изменения психической и социальной сфер жизни человека, моделей его поведения, чувствования и мышления, которые происходят только в рамках психотерапевтической работы с пациентом.

Конфликт интересов отсутствует.

Эффект плацебо — Drugs.com

Медицинский осмотр Leigh Ann Anderson, PharmD. Последнее обновление: 17 июня 2020 г.

Плацебо (или пустышка) — это инертное (неактивное) вещество, обычно таблетка, капсула или другая лекарственная форма, не содержащая активного ингредиента лекарственного средства. Например, таблетки или жидкости плацебо могут содержать крахмал, сахар или физиологический раствор. Также использовались физические плацебо или «фиктивные» методы лечения, такие как неактивные устройства для иглоукалывания.

Плацебо часто используются в клинических испытаниях в качестве неактивного контроля, чтобы исследователи могли лучше оценить истинный общий эффект исследуемого экспериментального лекарственного лечения.В этих клинических испытаниях одна группа пациентов получала плацебо, а другая группа — экспериментальное лекарство, но ни одна из групп не знает, какое лечение они получали. Кроме того, исследователи, участвовавшие в исследовании, не знали, какие пациенты получали активное лечение или лечение плацебо.

Эти исследования называются «двойными слепыми» и «плацебо-контролируемыми» и считаются золотым стандартом экспериментальных исследований лекарственных средств. Однако неожиданно высокие показатели плацебо в клинических испытаниях могут иметь пагубные последствия, подрывая истинный эффект активного лечения.

Почему плацебо используются в исследованиях лекарственных средств?

Проведение двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования помогает устранить любую предвзятость, которая может возникнуть из-за знания о том, кто и какое лечение получает. Пациент или исследователь ожидают, что те, кто получит активное лекарство, будут иметь лучший результат, чем те, кто не получал, и это знание может внести систематическую ошибку в исследование.

Как правило, экспериментальное лекарственное лечение должно быть статистически более эффективным, чем плацебо, чтобы его можно было рассматривать в качестве действительного лекарственного лечения.Включение группы плацебо в исследование также полезно для оценки побочных эффектов лечения.

Однако многие клинические испытания, такие как исследования рака, не включают группы плацебо, потому что было бы неэтично оставить рак пациента без лечения. В этих испытаниях экспериментальный препарат можно сравнить с лечением, которое уже одобрено FDA, вместо плацебо.

Например, в исследовании The Lancet исследователи рассмотрели 21 антидепрессант, используемый для лечения острых состояний взрослых с большим депрессивным расстройством.Антидепрессанты изучались либо в сравнении с плацебо, либо в ходе прямых испытаний друг с другом.

• Данные 522 испытаний с 116 477 участниками были включены в систематический обзор и метаанализ. Исследователи обнаружили, что все антидепрессанты более эффективны, чем плацебо.
• Они также оценили различные антидепрессанты по эффективности и безопасности. Эти данные могут сообщить врачам, которые лечат пациентов антидепрессантами, что эти препараты более полезны, чем использование плацебо.Это исследование также помогло ранжировать активные препараты по эффективности и безопасности.

Что такое эффект плацебо?

Исследования показали, что лечение плацебо может оказывать положительный терапевтический эффект на пациента, даже если таблетка или лечение неактивны. Это известно как «эффект плацебо» или «ответ плацебо».

Сообщалось, что эффекты плацебо наблюдаются у 21–40% пациентов в зависимости от типа исследования. Есть ли доказательства наличия эффекта плацебо?

• В исследованиях боли с использованием изображений головного мозга было показано, что введение плацебо пациентам, которые считали, что они получали обезболивающее (обезболивающее), приводило к активации эндогенной опиоидной системы в головном мозге.
• Эндогенные опиоиды, такие как эндорфины и энкефалины, являются естественными обезболивающими химическими веществами, вырабатываемыми в организме. Обезболивание (облегчение боли) из-за эффекта плацебо зависит от активации этих эндогенных опиоидов в головном мозге.
• Также было показано, что ответ на плацебо у пациентов с послеоперационной болью может блокироваться антагонистом опиатов налоксоном, что дополнительно подтверждает эффект плацебо. Налоксон является антагонистом опиоидов, который может полностью изменить болеутоляющее действие опиоидов.
• Дофамин, другой нейротрансмиттер центральной нервной системы, также активируется в головном мозге после введения плацебо пациентам с болезнью Паркинсона.

Однако, даже когда пациенты знают, что получают плацебо, могут быть положительные эффекты.

Исследование, проведенное в журнале Scientific Review , показало, что открытое плацебо (OLP) может снизить утомляемость у выживших после рака. В 21-дневном рандомизированном контролируемом исследовании они сравнили OLP с обычным лечением (TAU) у выживших после рака с усталостью.

Исследователи обнаружили, что участники группы плацебо сообщили об улучшении выраженности утомляемости на 29% и улучшении качества жизни, вызванного утомляемостью, по сравнению с участниками, рандомизированными в TAU. Аналогичное снижение утомляемости и повышение качества жизни было обнаружено, когда группа TAU была переведена на OLP на 21 день в конце исследования.

Однако некоторые исследования показали разные результаты. В Кокрановском обзоре 202 испытаний, сравнивающих лечение плацебо с отсутствием лечения, сообщалось, что плацебо не приносило значительных преимуществ для здоровья, но оказывало умеренное влияние на исходы, сообщаемые пациентами, такие как боль и тошнота, хотя результаты были разными.

Авторы объяснили, что наблюдаемые вариации эффекта плацебо можно объяснить различиями в дизайне испытаний и тем, как пациенты были проинформированы о своем лечении.

Что такое эффект ноцебо?

Эффект ноцебо противоположен эффекту плацебо — отрицательный психологический эффект лечения без терапевтического действия. Это может произойти, когда вводится плацебо и сопровождается предположением об ухудшении состояния пациента.Высокие эффекты ноцебо также могут мешать интерпретации результатов клинических испытаний.

Отрицательные эффекты лекарств могут быть связаны с психологическими эффектами ноцебо, а не обязательно с самим лекарством.

Этично использовать плацебо?

В клинической практике врачи могут назначать лечение плацебо, зная или не зная пациентов о том, что они получают неактивную терапию. Терапевтическое использование плацебо или фиктивного лечения в медицине очень противоречиво.

Плацебо использовались для лечения сна, беспокойства, желудочно-кишечных расстройств, хронической боли и других расстройств.

Психологически пациента может воодушевить то, что он получает лечение от своего недуга, которое, по их мнению, будет иметь положительный эффект, а плацебо, в свою очередь, действительно может принести некоторое облегчение. Однако эффект не может быть обусловлен фармакологическим действием, связанным с химическим составом лекарства.

В одном опросе только 3% U.Врачи S. сообщили об использовании настоящих сахарных таблеток в качестве плацебо, но 41% сказали, что использовали безрецептурные обезболивающие, а 38% сказали, что они использовали витамины в качестве плацебо для своих пациентов. Шестьдесят восемь процентов врачей описали плацебо своим пациентам как потенциально полезное лекарство, и примерно две трети врачей считали эту практику этичной.

В другом исследовании врачи использовали уменьшенные дозы противовоспалительных препаратов в сочетании с плацебо для успешного лечения пациентов с псориазом.Комбинирование активного препарата с плацебо может быть эффективным при заболеваниях, затрагивающих психическое состояние и иммунную систему, в том числе:

• астма
• рассеянный склероз
• хроническая боль

Снижение доз активных лекарств и сочетание с лечением плацебо также может снизить побочные эффекты, потенциал зависимости и стоимость.

Итог

• Плацебо (или пустышка) — это неактивное вещество, обычно таблетка, капсула или другая лекарственная форма, не содержащая активного ингредиента лекарственного средства и не имеющая фармакологического действия.
• Исследования показали, что лечение плацебо может иметь положительный терапевтический эффект у пациента, даже если таблетка или лечение неактивны. Это известно как «эффект плацебо» или «ответ плацебо».
• Исследования различаются в отношении того, насколько эффективным может быть эффект плацебо в качестве терапевтического эффекта, но многие исследования показывают положительный эффект. Плацебо использовались при лечении сна, беспокойства, желудочно-кишечных расстройств, хронической боли и других расстройств.

См. Также

Источники

• Хонемейер Т.В., Т.Капчук Т.Дж., Мехта Т.С.Открытое плацебо-лечение усталости, связанной с раком: рандомизированное контролируемое клиническое испытание. Научные отчеты. Vol. 8, Номер статьи: 2784 (2018). По состоянию на 14 апреля 2018 г. https://www.nature.com/articles/s41598-018-20993-y
• 21 Обзор антидепрессантов — лучшее плацебо для лечения большой депрессии. Drugs.com. 22 февраля 2018 года.
• Энк П., Бенедети Ф., Щедловски М. и др. Новый взгляд на плацебо и ноцебо. Нейрон 2008; 59: 195-206.
• Meissner K, Kohls N, Colloca L.Введение в эффекты плацебо в медицине: механизмы и клинические последствия. Фил. Пер. R. Soc. Б. 2011; 366: 1783-9.
• Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Плацебо-вмешательства при всех клинических состояниях. Кокрановская база данных системного обзора 2010 г., выпуск 1. Арт. №: CD003974. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003974.pub3.
• Тилбурт Дж., Эмануэль Э., Капчук Т. и др. Назначение «лечения плацебо»: результаты национального опроса терапевтов и ревматологов США. BMJ 2008; 337: a1938.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Эффект плацебо — лучший канал здоровья

Что такое эффект плацебо?

Эффект плацебо — это когда физическое или психическое здоровье человека улучшается после приема плацебо или «пустышки».

Плацебо в переводе с латыни означает «я буду радовать» и относится к лечению, которое кажется реальным, но не имеет терапевтического эффекта.Плацебо может быть сахарной таблеткой, инъекцией воды или соленой воды (физиологического раствора) или даже поддельной хирургической процедурой.

Эффект плацебо вызывается скорее верой человека в пользу от лечения и его ожиданием улучшения самочувствия, чем характеристиками плацебо.

«Нечистые плацебо» — это лекарства, которые оказывают активное действие на организм, но не на заболевание, которое лечат.

Плацебо часто используются в клинических испытаниях, чтобы помочь понять реальный эффект нового лечения — как положительные преимущества, так и возможные побочные эффекты.

Как работают плацебо?

До сих пор точно не известно, как работает эффект плацебо. Некоторые из теорий, которые пытаются объяснить это, включают:

• Саморегулирующиеся расстройства — многие состояния, такие как простуда, являются самоограничивающими. Они все равно исчезнут сами по себе, с плацебо или лекарствами или без них, и исчезновение симптомов — просто совпадение.
• Ремиссия — симптомы некоторых заболеваний, например рассеянного склероза и волчанки, могут появляться и исчезать.Ремиссия (период времени, когда симптомы исчезают) во время курса плацебо может быть случайностью, а вовсе не из-за плацебо.
• Изменение поведения — плацебо может повысить мотивацию человека лучше заботиться о себе. Улучшенная диета, регулярные упражнения или отдых могут способствовать ослаблению их симптомов.
• Измененное восприятие — интерпретация симптомов человеком может измениться в ожидании улучшения самочувствия. Например, они могут интерпретировать резкую боль как неприятное покалывание.
• Снижение беспокойства — прием плацебо и ожидание улучшения самочувствия могут успокаивать и снижать уровень вырабатываемых организмом химических веществ стресса, таких как адреналин.
• Химические вещества мозга — плацебо может вызвать высвобождение естественных болеутоляющих средств организма, химических веществ мозга, известных как эндорфины.
• Измененное состояние мозга — исследования показывают, что мозг реагирует на воображаемую сцену почти так же, как на реальную визуализированную сцену. Плацебо может помочь мозгу вспомнить время до появления симптомов, а затем вызвать изменения в организме.Эта теория называется «запоминающееся благополучие».

Что еще помогает плацебо работать?

Некоторые другие вещи, которые помогают эффекту плацебо работать, включают:

• Характеристики плацебо — если таблетка выглядит реальной, человек, принимающий ее, с большей вероятностью поверит, что она содержит активное лекарство. Исследования показывают, что таблетки большего размера предполагают более сильную дозу, чем таблетки меньшего размера, и прием двух таблеток оказывается более эффективным, чем проглатывание только одной. Как правило, инъекции обладают более сильным эффектом плацебо, чем таблетки.
• Отношение человека — если человек ожидает, что лечение сработает, шансы на эффект плацебо выше, но плацебо все еще может работать, даже если человек скептически относится к успеху. Здесь действует сила внушения.
• Отношения между врачом и пациентом — если человек доверяет своему практикующему врачу, он с большей вероятностью поверит, что плацебо сработает.

Плацебо и клинические испытания

Плацебо уже давно используются в клинических испытаниях и являются важной частью исследований новых методов лечения.Они используются для проверки эффективности нового лечения, например, лекарств. По этическим (моральным) причинам людям, участвующим в клинических испытаниях, говорят, что им может быть назначено «пустышка».

Обычно одна группа людей принимает лекарство, а другая группа («контрольная группа») принимает плацебо. Плацебо может быть сахарной пилюлей. В некоторых случаях никто из участников не знает, принимают ли они активное или неактивное (плацебо) вещество. Иногда даже исследователи не знают (это называется двойным слепым тестом).

Сравнение результатов в обеих группах должно показать действие лекарства.

Примерно одна треть людей, принимающих плацебо по поводу жалоб на здоровье (включая боль, головную боль и морскую болезнь, испытают облегчение симптомов. Чтобы показать, что новое лечение более эффективно, чем можно объяснить только эффектом плацебо, результаты людей, принимающих новое лечение сравнивается с результатами людей, принимавших плацебо.

Эффект плацебо не подразумевает «воображаемое» заболевание

Если симптомы человека облегчаются путем приема плацебо или прохождения «фиктивной процедуры», это может кажется логичным предположить, что их болезнь была воображаемой.Это не тот случай.

Медицинские исследования показали, что душевное состояние играет важную роль в развитии болезни. Например, известно, что стресс повышает кровяное давление, что, в свою очередь, является фактором риска сердечных заболеваний. Итак, как разум может способствовать физическому расстройству, он также может способствовать его излечению.

Аргумент против плацебо

Аргументы против использования плацебо включают:

• Плацебо обладают способностью вызывать нежелательные побочные эффекты.Тошнота, сонливость и аллергические реакции, такие как кожная сыпь, были зарегистрированы как отрицательные эффекты плацебо, также известные как эффекты ноцебо (см. Ниже).
• Обманывать людей — неправильно, даже если это помогает исчезнуть чьим-то симптомам.

Эффект «ноцебо»

Эффект ноцебо описывает негативные последствия (такие как боль или тошнота), которые возникают из-за того, что человек ожидал их испытать. Эффект ноцебо может возникнуть, если человек принимает настоящее или активное лекарство, а также может возникать, если ему дают плацебо.

Это ожидание отрицательных эффектов может быть вызвано тем, что пациенту перед началом лечения сообщают, какие побочные эффекты он может испытать.

Открытые плацебо

Иногда открытые плацебо используются в клинических исследованиях. Это означает, что людям открыто и сознательно прописывают плацебо для лечения определенного состояния, чтобы нельзя было назвать врачей обманчивыми или нечестными.

Несмотря на то, что им сказали, что лекарство, которое они принимают, является плацебо, эффект плацебо все же может возникать у людей, принимающих плацебо открытого типа.Считается, что это могло быть связано с:

• чувством надежды из-за участия в исследовании
• ожиданием облегчения
• физическим эффектом от приема таблеток (например, открытием флакона с таблетками или глотанием)
• естественными колебаниями в уровне боли (например, боль случайно уменьшается при приеме плацебо).

Куда обратиться за помощью

Введение в эффекты плацебо в медицине: механизмы и клинические последствия

Реферат

В последние годы в области исследований плацебо был достигнут значительный прогресс, и они стали предметом особого интереса.Теперь мы знаем, что эффект плацебо — это реальное нейробиологическое явление и что «внутренняя аптека» мозга является решающим фактором возникновения психобиологических и поведенческих изменений, имеющих отношение к процессам заживления и благополучию. Однако использование преимуществ эффекта плацебо в здравоохранении по-прежнему является проблемой. В первой части тематического выпуска суммируются и обсуждаются различные виды механизмов плацебо в медицинских областях, тем самым не только сосредотачиваясь на двух основных объяснительных моделях — теории ожидания и обусловленности, — но также принимая во внимание сочувствие и социальное обучение, эмоции и мотивацию, духовность. и исцеляющий ритуал.Вторая часть выпуска посвящена вопросам, связанным с переносом знаний из исследований плацебо в клиническую практику, и обсуждает их значение для дизайна и интерпретации клинических испытаний, для терапевтических условий повседневного ухода за пациентами и для будущих трансляционных исследований плацебо.

Ключевые слова: плацебо, ноцебо, нейробиология, психологические механизмы, рандомизированные контролируемые испытания, клиническая практика

1. Введение

Генри Ноулз Бичер (1904–1976), один из первых исследователей плацебо, отметил, что солдаты тяжело ранены в в зоне боевых действий Второй мировой войны гораздо реже запрашивали анальгетики для облегчения невыносимых страданий, чем пациенты с аналогичными травмами в гражданских больницах (25% против 80%).Бичер рассудил, что для солдат ранение во время развертывания означает, что они выжили, будут удалены из зоны боевых действий и с ними будут хорошо обращаться, тогда как мирные жители, вероятно, больше беспокоились о своем социальном и финансовом положении. Таким образом, Бичер полагал, что опасные последствия, которых ожидают гражданские пациенты, могут объяснить их разные реакции на потребность в анальгетиках [1].

Это интересное открытие — причина, по которой Бичер заинтересовался исследованием силы плацебо.Его основополагающая статья «Сильное плацебо», написанная в 1955 году, в которой он утверждал, что «плацебо обладают высокой терапевтической эффективностью при лечении субъективных реакций», а также могут иметь «токсические эффекты» [2, с. 1606], на сегодняшний день цитируется более 1000 раз. Хотя его выводы об общей величине эффекта и значимости эффектов плацебо в клинических испытаниях были необъективными из-за методологических ошибок в его анализах [3], его статьи, тем не менее, побудили многих врачей и ученых изучить то, что мы стали называть «плацебо». эффекты’.

(a) Механистическое исследование плацебо

Важным шагом в исследовании плацебо стало открытие участия эндогенных опиоидов в обезболивании плацебо. В 1978 году Левин и др. . [4] показали, что ответ на плацебо у пациентов с послеоперационной болью может блокироваться антагонистом опиатов налоксоном. Эти результаты подтвердили несколько повторных исследований с более сложными методологическими планами и экспериментальными установками [5–8]. Однако были также противоречивые или незначительные результаты [9–11].

Только благодаря достижениям в нейробиологии, в частности, благодаря знаниям, полученным с помощью методов нейровизуализации, мы можем быть уверены, что эндогенные опиоидные системы в мозге действительно участвуют во многих формах обезболивания плацебо. Например, с помощью позитронно-эмиссионной томографии Petrovic et al . [12] показали, что на подмножество областей мозга аналогичным образом влияет либо вмешательство плацебо, либо лечение опиоидным агонистом ремифентанилом. В 2005 году, используя методы молекулярной визуализации, Zubieta et al .[13] смогли продемонстрировать, что ожидание облегчения боли активирует передачу сигналов μ -опиоидного рецептора в человеческом мозге. Наконец, опиоидный антагонист налоксон снижает не только восприятие боли, но и плацебо-индуцированные реакции в корковых структурах, связанных с модуляцией боли, а также в центральных областях нисходящей системы контроля боли [14].

Важно отметить, что информация об ожидаемых эффектах лечения может влиять на боль как положительно, так и отрицательно.Отрицательные ожидания могут повысить болевую чувствительность и ослабить действие анальгетиков [15,16]. Эта так называемая ноцебо-гипералгезия может сохраняться в течение нескольких месяцев и может быть продемонстрирована также методами визуализации мозга [17]. На нейрохимическом уровне ноцебо-гипералгезия модулируется холецистокининергической системой [6,18,19].

На первый взгляд может показаться, что исследования плацебо в основном сосредоточены на боли и восприятии боли. Однако, хотя многие идеи относительно психобиологических механизмов плацебо действительно были получены в результате исследований боли, важно отметить, что эффекты плацебо и ноцебо также проявляются при других заболеваниях.Открытие, сопоставимое по важности с участием эндогенных опиоидов в обезболивании плацебо, например, было демонстрацией того, что ответы на плацебо у пациентов с болезнью Паркинсона связаны с высвобождением дофамина в полосатом теле, то есть со специфической структурой мозга, поврежденной у пациентов с болезнью Паркинсона [ 20]. Аналогично Бенедетти и др. . [21] смогли продемонстрировать, что клинический эффект плацебо у пациентов с болезнью Паркинсона был тесно связан с активностью отдельных нейронов в субталамическом ядре, ключевой области мозга, отвечающей за центральный моторный контроль.

Кроме того, имеется большое количество исследований, показывающих, что функции органов, регулируемые вегетативной нервной системой (ВНС), поддаются лечению как плацебо, так и ноцебо [22]. Например, большинство исследований, изучающих эффект ноцебо, фактически изучались на пациентах с астмой, и теперь есть четкие доказательства того, что ожидание бронхоспазма ухудшает функцию легких. Наконец, иммунологические реакции на плацебо были продемонстрированы в экспериментах на животных, у здоровых субъектов и пациентов, а недавно были описаны части физиологических механизмов, ответственных за эти отчетливые изменения иммунных функций [23].Первые исследования на пациентах показывают, что условная иммуносупрессия может не только влиять на аллергические реакции, но и фактически ослаблять течение аутоиммунных заболеваний [24].

Наиболее распространенными теориями для объяснения психологического опосредования эффектов плацебо являются ожидание и классическая обусловленность. Еще в 1950 году Вольф опубликовал статью, озаглавленную «Влияние внушения и обусловливания на действие химических агентов у людей » [25]. Представление о том, что суггестивные процессы имеют отношение к эффектам плацебо, позже было заменено концепцией ожидания.Вдохновленный исследованиями гипноза, Кирш [26] задумался о глубинной психологической функции, определяющей конкретную реакцию на внушение, и начал сосредотачиваться на роли ожидания как опосредующей психологической переменной. Между тем важность словесных внушений и ожиданий в отношении эффектов плацебо и ноцебо была продемонстрирована в многочисленных экспериментальных исследованиях [22,27–29]. Более того, в настоящее время есть убедительные доказательства валидности классической теории кондиционирования для объяснения эффектов плацебо, поскольку эффекты, подобные лекарственным средствам, также возникают, когда активные методы лечения, применяемые повторно, заменяются фармакологическими инертными вмешательствами, такими как физиологические растворы или сахарные таблетки [24,27,30 ].Недавние исследования дополнительно продемонстрировали, что социальное обучение с наблюдением представляет собой еще один психологический механизм для получения ответов на плацебо [31]. Дальнейшие важные части головоломки с плацебо все еще должны быть интегрированы в общую картину, например, мотивационные аспекты [32], эмоции [29] и характеристики самого ритуала исцеления [33].

Помимо всех этих психологических факторов, которые связаны с терапевтическими условиями и тем, как инициируются эффекты плацебо, личностные факторы также могут играть роль.Хотя ранние попытки определить типичный «реактор плацебо» потерпели неудачу [34], недавно были выявлены определенные черты личности, связанные с эффектами плацебо. Например, черты, связанные с вознаграждением (и, с нейробиологической точки зрения, дофаминергической активацией), такие как стремление к новизне и отзывчивость к вознаграждению, составляли от 25 до 30% дисперсии в ответах на анальгезию плацебо [35,36]. Кроме того, было обнаружено, что альтруизм [37], оптимизм [38-40], сочувствие [31] и духовность [32,41] модулируют реакцию на плацебо.

Таким образом, современные знания о механизмах плацебо позволяют нам пролить некоторый свет на психобиологические механизмы, лежащие в основе феномена плацебо (и ноцебо), тем самым позволяя нам предварительно определить теорию биологической основы способности человеческого тела к исцелению. сам. Какое значение имеют эти знания для принятия клинических решений и ухода за пациентами?

(b) Клинические исследования плацебо

На протяжении более полувека рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (РКИ) считалось золотым стандартом для проверки эффективности новых клинических вмешательств и методов лечения.РКИ включают группу активного лечения и группу лечения плацебо, при этом ни врачи, ни пациенты не знают, какое из двух методов лечения фактически назначается пациенту («двойное ослепление»). Общий лечебный эффект концептуализируется как сумма «специфического» лечебного эффекта и «неспецифических» эффектов, которые наблюдаются также в группе плацебо («аддитивная модель»). Значительно больший эффект в группе лечения свидетельствует о превосходстве препарата. Модель основана на идее, что ответы на плацебо имеют одинаковый размер во всех исследовательских группах, поскольку только в этом случае можно использовать принцип «аддитивности» в качестве базового концептуального предположения.

Однако предположение об аддитивности, что интересно, никогда тщательно не проверялось. Более того, недавние анализы показывают, что эффекты плацебо могут значительно различаться как между группами лечения, так и между исследованиями [42–44]. Например, появляется все больше свидетельств того, что повышенная вероятность получения активного лечения — что можно рассматривать как показатель степени ожидания улучшения — связана с лучшими результатами в соответствующих группах плацебо, тем самым потенциально влияя на выводы об эффективности активного лечения. лечение [45–49].Кроме того, исследования, в которых использовалось «активное» плацебо, которое отражало профиль побочных эффектов препарата, увеличили ответ в группе плацебо по сравнению с инертным плацебо, не проявляющим побочных эффектов [50]. Кроме того, есть доказательства того, что физические плацебо, такие как имитация акупунктуры, связаны с более сильными эффектами плацебо, чем фармакологические плацебо [51–54].

Из-за этой очевидной вариабельности эффектов плацебо в рамках и между клиническими испытаниями некоторые методы лечения могут не доказать свое превосходство над плацебо, даже если их общие эффекты имеют клиническое значение и превышают эффект, достигаемый стандартным лечением.Этот парадокс, который был теоретически описан и назван «парадоксом эффективности» [44], недавно стал реальностью в двух крупных исследованиях акупунктуры [55,56]. Необходимо обсудить значение методологии клинических испытаний [42,44].

Слово «плацебо» происходит от глагола «placere», означающего «угождать» [34]. В докармакологическую эпоху было обычным делом раздавать сахарные пилюли или другие фармакологически неактивные вещества, чтобы успокоить пациента, проверить на «настоящую болезнь» или умиротворить людей, когда не было известно реального эффективного лечения [44].Даже в наши дни врачи и медсестры регулярно используют плацебо в клинической практике по очень тем же причинам, что и целители до появления современной медицины [57]. Однако преднамеренное использование плацебо-вмешательств сопряжено с серьезными этическими проблемами, поскольку терапевт должен сознательно обмануть пациента. Следовательно, необходимы альтернативные способы использования преимуществ эффекта плацебо в повседневной клинической практике. Как будет обсуждаться в этом тематическом выпуске, было предложено несколько подходов, таких как описание плацебо без обмана, применение протоколов кондиционирования и создание оптимальной среды для исцеления [24,30,58].

2. Обзор тематического выпуска

В первой части тематического выпуска суммируются и обсуждаются механизмы плацебо в различных областях медицины, уделяя особое внимание различным объяснительным моделям, включая обусловленность, вербальные внушения, эмоции, мотивацию, духовность и лечебные ритуалы. Вторая часть номера фокусируется на вопросах, связанных с переносом этих знаний в клиническую практику, обсуждает значение исследований плацебо для дизайна и интерпретации клинических испытаний, для терапевтических условий повседневного ухода за пациентами и для будущих трансляционных исследований плацебо.

Команда Бенедетти представляет исчерпывающий обзор нейробиологических и фармакологических механизмов, лежащих в основе эффекта плацебо в различных условиях [28]. Хотя большинство представленных исследований относятся к медицинскому контексту, в котором патологические состояния изменяются после введения инертного вещества или устных инструкций, предназначенных для того, чтобы вызвать ожидание изменений, обзор также выходит за рамки клинических условий, охватывая физическую работоспособность с критическими последствиями. также для спортивных соревнований.

Команда Щедловского представляет поведенческую обусловленность как основной механизм, опосредующий реакцию иммунной системы на плацебо, и описывает основные механизмы на основе функционального взаимодействия между центральной нервной системой (ЦНС) и периферической иммунной системой, уделяя особое внимание аллергическим реакциям. [24]. Хотя точные механизмы иммунной поведенческой обусловленности еще в значительной степени неизвестны, есть доказательства того, что как аллергическими, так и противоаллергическими реакциями можно «манипулировать» с помощью парадигм кондиционирования, что может способствовать процессам противоаллергического заживления.

Конкретные словесные внушения, сопровождающие вмешательства плацебо, влияют не только на восприятие симптомов, но и на функционирование внутренних органов, которые регулируются ВНС. Карин Мейснер [22] проводит обзор литературы по плацебо в отношении сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и легочной систем и предоставляет соответствующую справочную информацию о функциональной организации ВНС и центральной вегетативной сети. В соответствии с предыдущими результатами исследования анальгетиков-плацебо [59,60], ее результаты предоставляют первые доказательства вегетативной специфичности вегетативных эффектов плацебо.Например, плацебо-вмешательства, нацеленные на желудок, повлияли на моторику желудка, но не на сердечно-сосудистую или электродермальную функции [61]. Она предполагает, что вербальные внушения во время вмешательства плацебо могут активировать ассоциативные сети в мозге, которые хранят воспоминания о соответствующем вегетативном ответе [22].

В отличие от результатов, подтверждающих специфичность эффектов плацебо, было высказано предположение, что может существовать общий механизм, который поддерживает все типы ответов на плацебо.Флатен и др. . [29] проанализируют литературные данные относительно гипотезы, в которой основное внимание уделяется роли эмоций в ответе на плацебо. Гипотеза предсказывает, что облегчение боли после приема таблетки плацебо может быть связано с уменьшением стресса и беспокойства и сопутствующим усилением положительных эмоций. Поскольку эти эмоции тесно связаны с активацией эндогенных опиоидных систем в головном мозге, они могут объяснить возникновение анальгетических реакций на плацебо.

Важный вопрос, связанный с эффективностью плацебо-вмешательств, заключается в том, можно ли передать понимание механизмов плацебо и ноцебо, полученное в лабораторных условиях, в клиническую практику.Исходя из мотивационной структуры эффектов плацебо, Майкл Хайланд [32] предоставляет доказательства того, что разные механизмы плацебо могут применяться в разных контекстах. В то время как ожидаемая реакция, кондиционирование и активация цели могут быть ответственны за краткосрочные эффекты плацебо, долгосрочные реакции на плацебо могут быть достигнуты за счет достижения целей более высокого уровня, таких как хорошие отношения с врачом. Это может улучшить симптомы за счет уменьшения стресса и, таким образом, ослабления пагубного воздействия стресса на здоровье.

В последние годы расцвела новая область исследований, которая исследует взаимосвязь между духовностью, здоровьем и способностью справляться с болезнями и страданиями. Духовность можно в широком смысле понимать как неявную или явную ориентацию, поиск и выражение реальности, превосходящей непосредственные и опосредующие личные потребности, а также стремление испытать универсальное или трансцендентное измерение. Интересно, что исследования, изучающие связь духовности и здоровья, предоставили идеи, аналогичные тем, которые были получены в исследованиях плацебо.Например, есть четкие доказательства того, что духовность способна изменить восприятие боли [62,63]. Колс и др. . [41] предположили, что осмысленность и целеустремленность могут быть понятиями, относящимися к процессам, связанным со здоровьем, включая эффект плацебо.

Вклад Теда Капчука [33] представляет собой творческий сравнительный анализ ритуалов исцеления навахо (самое многочисленное племя американских индейцев в Соединенных Штатах), иглоукалывания и биомедицинских методов лечения. Автор описывает различные компоненты трех параметров исцеления и определяет лечебный ритуал как основу любого ответа на плацебо.В то время как для биомедицины эффект плацебо был прежде всего «неспецифическим» процессом, который необходимо контролировать, эффект плацебо для теории ритуалов представляет собой «специфический» эффект исцеляющих усилий. По мере того, как исследования плацебо начали описывать основные нейробиологические причинные пути этих неспецифических эффектов, стало ясно, что связь между исследованиями плацебо и теорией ритуалов была бы полезной. Автор подчеркивает необходимость использования смешанных методик исследования в данной области.

Последний вклад в первую часть, представленный Коллока и Миллер [27], направлен на интерпретацию, критику и концептуализацию существующих экспериментальных и клинических исследований эффектов плацебо (и ноцебо) с точки зрения обучения — процесса декодирования информации и создания ожиданий. . Вопрос о том, могут ли люди активировать эту встроенную «эндогенную аптеку» и как это сделать, представляет огромный интерес для всех областей медицины. Важно понимать, как люди могут систематически использовать врожденные, экологически и / или культурно продвигаемые механизмы плацебо для улучшения клинических результатов, улучшения своего здоровья и благополучия и уменьшения вредных последствий.Следовательно, перспектива обучения может иметь новаторское значение для более глубокого и лучшего понимания феномена плацебо в науке и здравоохранении.

Вторая часть номера посвящена самым разным вопросам, начиная от методологии клинических испытаний и заканчивая трансляционными исследованиями плацебо. Харальд Валах [44] знакомит читателя с историческими заметками об эффекте плацебо, когда инертные вещества и процедуры вводились в качестве контрольных условий. Затем он описывает парадокс эффективности фиктивных вмешательств, указывая на тот факт, что фиктивные вмешательства часто оказываются более действенными, чем доказанные методы лечения, основанные на доказательствах.Валах использует парадокс эффективности в качестве концептуальной основы для обсуждения ограничений существующей традиционной методологии испытаний, тем самым поднимая вопросы о том, как следует определять эффективность лечения. Вопрос об эффективности лечения можно решить, учитывая обстоятельства, контекст, выбор пациентов и субъективное ощущение значимости, которое приписывается самому вмешательству.

Команда Рифа представляет обзор феноменов плацебо и ноцебо в испытаниях антидепрессантов [43].Авторы представляют сложный метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний, предполагающий значительную реакцию плацебо на лечение антидепрессантами. Можно выделить несколько смягчающих факторов, относящихся к размеру ответов на плацебо, таких как метод оценки симптомов и год публикации. Ответы на ноцебо с точки зрения паттернов побочных эффектов в группах плацебо зависели от профилей побочных эффектов антидепрессанта и заметно различались в зависимости от пола.

Энк и др. . [42] сосредоточены на важных, но пока еще оставшихся без ответа вопросах об эффектах плацебо в клинических испытаниях, с акцентом на то, что модель аддитивности подвергается сомнению.Они предлагают несколько новых дизайнов исследований, которые могут быть полезны для разделения эффектов плацебо и лечения в клинических испытаниях, чтобы получить более надежную и точную оценку эффектов активного лечения. Например, уникальный, хотя до сих пор непроверенный дизайн исследования не будет рандомизировать пациентов между препаратом и плацебо, но позволит им «свободно» выбирать между двумя таблетками, одна из которых является активным лекарством, а другая — плацебо. Таким образом, оценка эффективности препарата по сравнению с плацебо не будет основываться на отчетах об улучшении симптомов, которые могут содержать систематическую ошибку, а скорее на предпочтительном поведении.

Линде и др. . [57] обсуждают причины использования плацебо в клинической практике и предполагают, что точки зрения врачей, ученых и пациентов относительно плацебо могут существенно расходиться. Использование плацебо-вмешательств в медицинской практике довольно часто, но это контрастирует с профессиональным императивом конкретного и указанного лечения, как это традиционно преподается в медицинском образовании, и, следовательно, указывает на значительную неопределенность лечения среди врачей.В то же время широкое использование плацебо можно рассматривать как доказательство того, что ритуалы, мифы и правдоподобные объяснения не исключены из современной медицины, но по-прежнему определяют терапевтические решения.

Уэйн Джонас [58] обсуждает некоторые возможные дилеммы, которые могут возникнуть из-за нынешних рамок исследований плацебо. В частности, он представляет сценарий, в котором врач должен принять решение об использовании лечения, которое «не лучше, чем плацебо», но, тем не менее, более эффективно, чем стандартное лечение.В таком случае, утверждает Йонас, важно понимать эффект плацебо как смысловую реакцию, которая может быть вызвана манипулированием контекстными факторами. Представляя концепцию оптимальной лечебной среды, Йонас предполагает, что терапевтический альянс и управление ожиданиями пациента могут представлять собой важный элемент хорошей клинической практики.

Вербальные и невербальные взаимодействия между пациентом и врачом могут повлиять на восприятие эффективности лечения, что, в свою очередь, может повлиять на ожидания пациента и, следовательно, на клинический результат.Ваза и др. . [64] представляют качественные данные из интервью с пациентами, которые испытали облегчение боли после вмешательства плацебо или активного лечения, обсуждая степень, в которой эти результаты имеют значение для нашего понимания обезболивания плацебо.

Помимо научного интереса к изучению механизмов реакции на плацебо и ноцебо и совершенствованию методологии клинических испытаний, конечной целью этого исследования является развитие знаний, которые могут быть использованы для улучшения ухода за пациентами.В свете трансляционного исследования плацебо Коллока и Миллер [30] заканчивают этот вопрос, анализируя важные аспекты теоретических знаний об эффектах плацебо и ноцебо, обсуждая доказательства клинических реакций на плацебо (и ноцебо) и определяя потенциальные стратегии использования полезных ответы на плацебо и уменьшение вредных эффектов ноцебо в клинических условиях в соответствии с этическими и юридическими требованиями.

Итак, что вообще такое плацебо?

Линн Пиплс, Reuters Health

НЬЮ-ЙОРК (Reuters Health) — Несмотря на такие прозвища, как «поддельные», «пустышки» или «фиктивные», некоторые таблетки плацебо могут быть достаточно эффективными, чтобы испортить результаты медицинских исследований, намекает новый обзор более 150 клинических исследований.

На этот раз исследователи говорят не только о «эффекте плацебо» на разум, но, скорее, о физиологическом воздействии компонентов таблеток на организм. Более того, они обнаружили, что менее одного из каждых 10 исследований, опубликованных в четырех ведущих медицинских журналах, действительно раскрывают, какие ингредиенты использовались в таблетках плацебо.

«Нас учили ассоциировать плацебо с инертностью», — сказала агентству Reuters Health ведущий исследователь доктор Беатрис Голомб из Калифорнийского университета в Сан-Диего.«Но нет никаких доказательств того, что что-то действительно физиологически инертно».

«Это действительно ставит под сомнение первичный фундамент, на котором базируется медицинская помощь», — добавил Голомб.

Стандартный метод, используемый для определения эффективности экспериментального препарата, заключается в сравнении его с лекарством, которое выглядит, пахнет и имеет одинаковый вкус, но не имеет активных ингредиентов: плацебо. Не давая пациентам знать, какие таблетки они принимают, исследовательская группа может узнать, связаны ли различия в наблюдаемых результатах с самим лекарством или просто с силой внушения.

По крайней мере, это идеальный вариант. Однако, глядя на более ранние исследования сердечных заболеваний, Голомб заметил, что плацебо часто состояло из таких вещей, как оливковое или кукурузное масло, которые, как теперь известно, снижают уровень холестерина, что потенциально снижает предполагаемые преимущества экспериментального лечения.

В некоторых более ранних клинических испытаниях лечения рака и ВИЧ, как она обнаружила, использовались таблетки плацебо, состоящие из сахара-лактозы, и было обнаружено относительно мало желудочно-кишечных проблем в экспериментальной группе: пациенты со СПИДом и раком могут иметь повышенный риск непереносимости лактозы.

И это были лишь те редкие исследования, которые включали рецепт. Кроме того, она отметила, что компания, производящая экспериментальный препарат, также часто поставляет плацебо для исследования.

«Это заставило меня задуматься, — сказал Голомб. «Какие существуют правила относительно того, что входит в состав плацебо?»

Она связалась с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и узнала, что на самом деле правил не было.

Итак, Голомб и ее коллеги решили копнуть глубже. Они рассмотрели 167 плацебо-контролируемых испытаний, опубликованных в уважаемых медицинских журналах в 2008 и 2009 годах, и обнаружили, что компоненты плацебо описывались очень редко.

Только около 8% испытаний использовали таблетки с одинаковым содержанием. Исследования, касающиеся инъекций плацебо и других методов лечения, были немного более открытыми, и примерно каждый четвертый раскрыл информацию, сообщают исследователи в Annals of Internal Medicine.

«Мы можем только надеяться, что это систематически не повлияло на лечение», — отметил Голомб.

Но она и ее команда предполагают, что это вполне реальная возможность с потенциально серьезными последствиями.«Неэффективное лечение может показаться эффективным, или эффективное лечение может оказаться неэффективным в ходе испытаний», — сообщил Reuters Health в электронном письме старший исследователь Джереми Ховик из Оксфордского университета в Англии. «Очевидно, что это вредно для общественного здравоохранения, поскольку может привести к использованию и оплате неэффективных методов лечения или невозможности распознать эффективные».

«Плацебо лучше рассматривать как самостоятельное лечение», — добавил он.

Доктор Мэтью Фалагас, директор Института биомедицинских наук Альфа в Афинах, Греция, который не участвовал в исследовании, также отметил, что текущие исследования показали, как различные вещества, используемые в качестве плацебо, могут иметь как ожидаемые, так и неожиданные эффекты.

«С этой точки зрения полезно знать точные составляющие таблетки плацебо», — сказал он Reuters Health в электронном письме.

«Настоящая надежда состоит в том, что это приведет к тому, что основные медицинские журналы потребуют раскрытия информации, чтобы мы могли лучше интерпретировать результаты по мере их поступления», — сказал Голомб.

Она предположила, что такая открытость может в конечном итоге привести к улучшению состава будущих плацебо.

«Когда люди говорят об эффекте плацебо, они всегда предполагают, что это какая-то психологическая аффективная внушаемость», — добавила она.«Но мы должны помнить о возможности того, что это могло быть реальным действием препарата».

ИСТОЧНИК: link.reuters.com/jac48m Annals of Internal Medicine, онлайн 18 октября 2010 г.

Плацебо в клинических испытаниях рака

Плацебо — это неактивное лекарство или лечение, используемое в клинических испытаниях. Иногда его называют «сахарной пилюлей». Плацебо-контролируемое исследование сравнивает новое лечение с плацебо. В большинстве клинических исследований рака плацебо обычно сочетается со стандартным лечением.Люди, которые получают плацебо, входят в контрольную группу.

Плацебо в клинических испытаниях рака редко. Когда в исследовании используется плацебо, это делается с полной осведомленности участников.

Cancer.Net побеседовал с Ричардом Л. Шильски, доктором медицины, FACP, FSCT, FASCO, и главным медицинским специалистом ASCO (2013–2021, ), , чтобы узнать больше об использовании плацебо в клинических испытаниях рака.

В. Почему некоторые исследователи рака сейчас используют плацебо в клинических испытаниях?

A: В прошлые годы в клинических испытаниях рака вообще не было необходимости или возможности использовать плацебо.Это связано с тем, что большинство химиотерапевтических методов лечения вызывало явное уменьшение опухоли и поразительные, иногда серьезные побочные эффекты, которые не могли быть вызваны «сахарной пилюлей».

Тем не менее, многие из новых целевых препаратов замедляют рост опухоли, но могут не вызывать ее уменьшение. Для тестирования этих препаратов требуется, чтобы в клинических испытаниях участвовала контрольная группа, чтобы исследователи могли сказать, является ли стабилизация роста опухоли эффектом лечения или просто отражением естественного поведения опухоли.Кроме того, многие из новых лекарств принимаются внутрь и имеют побочные эффекты, которые трудно отличить от симптомов самого рака, например, усталости.

Когда начинается клиническое испытание нового лекарства, неизвестно, будет ли он эффективным против любого вида рака. Поскольку новые лекарства часто тестируются на пациентах, которые уже получили все известные эффективные методы лечения, сравнение нового лекарства с плацебо может быть уместным и позволяет исследователям легко и окончательно определить положительные и отрицательные эффекты нового лекарства.

В. Почему эти клинические испытания необходимы для продвижения исследований рака?

A: Самый быстрый способ улучшить доступ к новым методам лечения рака для всех пациентов — это своевременное завершение тщательно продуманных, окончательных клинических испытаний, которые предоставят доказательства безопасности и эффективности нового лекарства и приведут к его коммерческому одобрению. В некоторых обстоятельствах такие клинические испытания могут потребовать использования контрольных групп плацебо для получения убедительных доказательств безопасности лекарственного средства и клинической пользы.

В. Как дизайн клинического исследования может решить некоторые этические проблемы, связанные с использованием плацебо?

A: Плацебо следует использовать в клинических испытаниях рака только тогда, когда

(1) научно необходимо,

(2) этически приемлемо,

(3), и когда пациенты были четко проинформированы о том, что они получат плацебо и получат ли они активное лекарство в какой-то момент во время клинического испытания, если не сразу.

Использование контрольных плацебо может быть оправдано в следующих ситуациях:

• Доказать эффективность нового лечения заболеваний с высоким уровнем ответа на плацебо
• При состояниях, которые попеременно ухудшаются или улучшаются, имеют спонтанные ремиссии (исчезновение признаков и симптомов рака, но не обязательно всего заболевания) или имеют неопределенное и непредсказуемое течение
• Когда существующие методы лечения минимально эффективны или имеют серьезные побочные эффекты
• При отсутствии эффективной терапии

Кроме того, вероятность смерти пациентов, случайно отнесенных к группе плацебо, не должна быть значительно выше, чем у пациентов из группы (групп) активного лечения; страдают необратимым заболеванием, инвалидностью или другими существенными повреждениями; получить обратимый, но серьезный вред; или испытываете сильный дискомфорт.

Таким образом, плацебо-контролируемые испытания также должны гарантировать, что пациенты получат превосходную поддерживающую терапию во время их участия в исследовании. Чтобы свести к минимуму вероятность того, что пациент получит плацебо, можно использовать специальные дизайны клинических испытаний. Например, клиническое испытание может разрешить переход на активное лекарство во время прогрессирования заболевания, то есть в момент, когда рак продолжает расти или распространяться. В таких клинических испытаниях все пациенты имеют возможность получить новое лечение, хотя некоторые получают его раньше, чем другие.

В. Каковы некоторые примеры того, когда

не подходит больному раком для участия в плацебо-контролируемом исследовании?

A: Плацебо-контролируемые испытания никогда не подходят, если пациенту доступна высокоэффективная или потенциально лечебная терапия. Исключение составляют случаи, когда испытание не позволяет пациенту получать новое лечение / плацебо в дополнение к потенциально лечебной терапии. Например, предположим, что разрабатывается новый многообещающий метод лечения рака яичек на поздних стадиях — заболевания, которое во многих случаях поддается лечению с помощью химиотерапии.Для клинического исследования нецелесообразно рандомизировать пациентов между новым лечением и плацебо, поскольку потенциально лечебная химиотерапия уже существует. Однако может быть целесообразно рандомизировать между стандартной химиотерапией плюс новое лекарство или стандартной химиотерапией плюс плацебо, потому что в обоих случаях пациенты будут получать стандартное потенциально лечебное лечение.

В. Какие вопросы пациенты должны задать своему врачу о плацебо-контролируемых клинических испытаниях?

A: Основные вопросы, которые следует задать пациентам, касаются вариантов лечения.Если пациент уже получил все известные эффективные методы лечения своего заболевания, варианты могут включать поддерживающую терапию или участие в клинических испытаниях. Если возможно участие в клиническом испытании, пациенты должны понимать обоснование и цели испытания, включая ли оно использование плацебо и вероятность получения исследуемого препарата или плацебо.

Также важно спросить о вероятности пользы от исследуемого лечения и потенциальных побочных эффектах.Если в рамках исследования вводят плацебо, пациенты должны спросить, будет ли возможность получить исследуемый препарат на любом этапе исследования, если не сразу после включения в исследование.

Связанные ресурсы

Клинические испытания

Открытие и разработка лекарств

Что такое «смена лечения» в клинических испытаниях рака?

Важность клинических испытаний в лечении людей с раком

Использование плацебо в клинической практике

Кодекс медицинской этики Заключение 2.1,4

Кодекс медицинской этики Заключение 2.1.4

Плацебо — это вещество, предоставляемое пациенту, которое, по мнению врача, не оказывает специфического фармакологического действия на заболевание, которое лечат. Использование плацебо, если оно согласуется с хорошей медицинской помощью, отличается от вмешательств, не имеющих научного обоснования.

Плацебо все еще может быть эффективным, если пациент знает, что оно будет использовано, но не может его идентифицировать и не знает точного времени его использования. В клинических условиях использование плацебо без ведома пациента может подорвать доверие, поставить под угрозу отношения между пациентом и врачом и нанести пациенту медицинский вред.

Врачи могут использовать плацебо для диагностики или лечения, только если они:

1. Заручитесь поддержкой пациента. Врач должен объяснить, что можно лучше понять состояние здоровья, оценив эффекты различных лекарств, включая плацебо.
2. Получить общее согласие пациента на введение плацебо. Врачу не нужно точно определять, когда будет введено плацебо. Таким образом, врач уважает независимость пациента и способствует доверительным отношениям, в то время как пациент все равно может получить пользу от эффекта плацебо.
3. Не давайте плацебо только для успокоения тяжелого пациента. Назначение плацебо по таким причинам ставит удобство врача выше благополучия пациента. Врачи могут производить эффект, подобный плацебо, за счет умелого использования заверений и поощрений, тем самым укрепляя уважение и доверие, укрепляя отношения между пациентом и врачом и улучшая результаты для здоровья.

Принципы медицинской этики AMA: I, III, V, VIII

Прочитайте больше мнений по этой теме

Прочтите больше мнений по этой теме

Кодекс медицинской этики: информированное согласие и совместное принятие решений

Посетите главную страницу по этике, чтобы ознакомиться с дополнительными мнениями, принципами медицинской этики и дополнительной информацией о Кодексе медицинской этики.

Этика плацебо в клинической практике

Врачи и другие люди, ухаживающие за человеческой сомой и психикой, всегда верили в их зелья и ноздри; они также иногда прибегали, в случае необходимости, к заведомо неэффективным лекарствам или к тому, что мы теперь называем плацебо, чтобы облегчить дискомфорт пациента. ¹ Обсуждения этики назначения плацебо в основном сосредоточены на его использовании в качестве инструмента исследования (недавно сформулированный сбалансированный подход см. В Emanuel EJ). ² Этике применения плацебо в клинической практике уделялось меньше внимания. Однако эти две ситуации различаются. В клинической практике врач назначает плацебо в надежде, что оно окажет терапевтический эффект. С другой стороны, в исследованиях врач назначает плацебо в надежде, что оно не окажет терапевтического эффекта. Этические последствия этих двух сценариев различны и должны рассматриваться отдельно. Мы сосредоточимся на менее изученной области использования плацебо в повседневной практике.

ЧТО ТАКОЕ МЕСТО?

Плацебо определить нелегко. Действительно, некоторые отчаялись когда-либо найти адекватное определение этому термину. ³ Многие современные определения ссылаются на неспецифический характер лечебного эффекта как на ведущую особенность плацебо. ⁴ Некоторые уточняют, что мы говорим о «неспецифических, психологических или психофизиологических» факторах. ¹

Побочным эффектом подчеркивания неспецифичности плацебо было расширение области действия плацебо за счет включения различных общих нефармакологических и нехирургических элементов ухода, таких как постельный режим, физические упражнения, регулярный уход за больными и отношения между врачом и пациентом и т. д. ⁵ Кто-то может добавить к этому списку психотерапию. Все эти вмешательства следует рассматривать как плацебо, не уничижительно, а скорее при оценке широкого диапазона эффектов плацебо. Эти разнообразные особенности медицинской и парамедицинской помощи, безусловно, можно с пользой изучить сами по себе, но объединять их во всеобъемлющую рубрику плацебо было бы концептуально небрежно и эвристически сбивать с толку.

Более фундаментальная трудность с определением, относящимся к неспецифическим эффектам, заключается в том, что за ним скрывается ошибочная дуалистическая концепция тела и разума, как если бы сказать, что, хотя «настоящая медицина» работает согласно некоторым определенным или, по крайней мере, теоретически определимым, По физиологическому механизму плацебо имеет психологический, то есть неспецифический эффект.Разоблачение ошибочности этого подхода не влечет за собой сложной философской дискуссии; результатов недавнего исследования эффекта плацебо будет достаточно. Аманцио и Бенедетти ⁶ убедительно продемонстрировали в строго контролируемых исследованиях, что альтернативные методы — все они «психологические» — активации эффекта плацебо будут влиять на разные пути. Если вызвано ожиданием, обезболивание плацебо будет опосредовано эндорфинами; если на него влияет кондиционирование, не основанное на опиоидах, эндорфины не будут задействованы.Короче говоря, ум может оказывать на тело весьма специфическое воздействие.

В целях нашего обсуждения мы обойдем теоретические соображения и обратимся к этике плацебо оперативно, спросив, когда этично в клинической практике предлагать таблетку или выполнять процедуру в качестве альтернативы или в отсутствие таковой. стандартная, проверенная терапия, когда ожидается, что эффект от этой таблетки или процедуры, если таковой имеется, будет опосредован психофизиологическими механизмами, такими как ожидание, расслабление или условная реакция, или то, что в другом месте было названо «осмысленной реакцией». ⁷ Таблетка или процедура будут считаться плацебо; эффект, который он производит, будет эффектом плацебо. Это определение позволяет избежать ловушки дихотомии специфичность / неспецифичность. Более того, эта формулировка не предполагает дуальности разум / тело; скорее, в соответствии с биопсихосоциальной моделью Энгеля, ⁸ , он допускает, что вмешательство на одном уровне континуума разум / тело оказывает влияние на другом уровне. В случае плацебо этот эффект проявляется сверху вниз, от уровня большей к меньшей сложности, от уровня человека к уровню системы органов, органа или клетки.Напротив, лечение работает снизу вверх, от меньшей к большей сложности — например, когда манипуляции с нейромедиаторной системой влияют на когнитивные функции или благополучие человека.

Еще одно преимущество этого определения состоит в том, что психотерапия, постельный режим, взаимоотношения между врачом и пациентом и другие подобные вмешательства не следует рассматривать как плацебо, поскольку они не предлагаются в качестве альтернативы эффективному терапевтическому вмешательству.

ЯВЛЯЕТСЯ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕСТО?

Врачи нередко предлагают пациенту плацебо. Об эффективности плацебо заявили во многих областях медицины, таких как хирургия, ⁹ кардиология, ¹⁰ психиатрия, ¹¹ первичная помощь, ¹² и другие. В двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаниях группы, получавшие плацебо, обычно демонстрировали улучшение при широком диапазоне заболеваний и в самых разных степенях.Тем не менее, некоторые задаются вопросом, обоснованно ли эти эффекты приписаны плацебо или же они отражают другие действующие процессы, такие как возврат к среднему значению или естественное развитие болезни. ⁵ Этот скептицизм по поводу самого существования эффекта плацебо получил распространение после недавнего метаанализа исследований, сравнивающих контрольную группу плацебо с группой без лечения. ¹³ В этом исследовании было обнаружено мало доказательств того, что плацебо в целом имеет значительную терапевтическую ценность, за исключением исследований с непрерывными субъективными результатами, такими как лечение боли.Эти результаты уже побудили некоторых отвергнуть эффект плацебо как миф. ¹⁴

И все же заявления о кончине плацебо сильно преувеличены. Метааналитические методы, использованные Hrobjartsson и Gotzsche, ¹³ , в частности включение различных типов исследований различных расстройств в один анализ, могут быть подвергнуты сомнению. ¹⁵ Однако, помимо методологических соображений, слишком много фактов, не ограничиваясь рандомизированными контролируемыми исследованиями, подтверждают силу плацебо.Уже упоминавшаяся работа Бенедетти и его коллег описывает эффект плацебо, помимо эффекта отсутствия лечения, не только в отношении анальгезии, ⁶ , что подтверждают Хробьяртссон и Готцше ¹³ , но также и в отношении выработки респираторных реакций, что подтверждается исследованиями. объективные меры. ¹⁶ Используя сканирование позитронно-эмиссионной томографии, другие исследователи продемонстрировали способность плацебо способствовать значительному высвобождению дофамина из полосатого тела пациентов с болезнью Паркинсона. ¹⁷ Дополнительные характеристики ответа на плацебо, такие как дифференцированный эффект в зависимости от цвета таблетки, ¹⁸ , позволяют сделать вывод о том, что это явление реально.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Сначала мы представим две клинические виньетки, полученные из реальной практики, которые послужат основой для нашего дальнейшего обсуждения.

Корпус 1

Мужчина 45 лет, много лет страдающий диабетом и гипертонией, перенес ампутацию второй ноги.Сильная боль после операции купировалась внутримышечной инъекцией опиоидного анальгетика петидина. Боль практически не утихала, пациенту потребовалась дополнительная терапия. Персонал решил ввести в дополнение к петидину внутримышечный физиологический раствор. Они объяснили пациенту, что инъекционный физиологический раствор использовался как эффективное обезболивающее и что они ожидали, что он также уменьшит его боль. Процедура произвела впечатляющий обезболивающий эффект, ко всеобщему удовлетворению.

Корпус 2

Много лет назад во время звонка на дом один из нас (PL) легко диагностировал у 40-летнего мужчины с жалобами на диарею и спазмы в животе в течение нескольких часов, что он страдает гастроэнтеритом. После того, как врач объяснил природу нарушения и заверил, что болезнь быстро пройдет, жена мужчины, которая, по-видимому, являлась доминирующей силой в доме, которая кивала, казалось, понимая и соглашаясь, сказала: «Отлично, теперь дайте ему укол пенициллина в задницу, вот что ему всегда помогает ».Она была непреклонна, а ее муж не был склонен выражать несогласие. Только после обещания еще одного бесплатного посещения дома, если симптомы не улучшатся в течение 24 часов, врачу разрешили уйти в отпуск.

Этическая проблема лечения плацебо не в том, что пациент принимает неэффективное лекарство — плацебо, как мы утверждали, может быть довольно эффективным, так же как стандартное лекарство может оказаться в любом конкретном случае бесполезным или даже вредным. ; кроме того, плацебо обычно имеет то преимущество, что вызывает меньше нежелательных побочных эффектов.Следовательно, разумное использование плацебо в терапевтическом контексте не обязательно влечет за собой автоматическое нарушение обязанности врача лечить.

Этическая проблема, которую чаще всего поднимают в связи с приемом плацебо, заключается в том, что врач обманывает пациента. Пациент хочет эффективного лечения; вместо этого он получает плацебо. На этом основании некоторые утверждали, что лечение плацебо всегда будет неэтичным, что является нарушением права пациента быть честным и полностью информированным о лечении. ¹⁹

При внимательном рассмотрении этот момент может быть сильно завышен. Предположение, на котором основывается этот вопрос, состоит в том, что только с помощью фармакологии или аналогичных респектабельных и рациональных процедур врач может помочь пациенту. Это никогда не было правдой, и даже в век доказательной медицины остается неправдой. Врач вмешивается во многие моменты биопсихосоциального континуума — через свою личность, уверенность, слова поддержки, предложения помощи и разрешение неуверенности.Плацебо — это обман только для тех, кто сводит лечение к чисто биомедицинским занятиям. Дискомфорт сегодняшнего врача при использовании плацебо, которое в прежние времена составляло респектабельную часть фармакопеи, часто будет отражать не столько этические опасения, сколько устаревшее картезианское предубеждение о том, что телесные болезни нельзя лечить эмоциональными средствами.

Примечательно, что сообщение пациенту о том, что он получает плацебо, не обязательно снижает его эффективность. ^{6, 20} Предположительно, это явление отражает длительный эффект кондиционирования: акт приема таблетки или помощь врача будет способствовать улучшению. Однако постоянное раскрытие информации может привести к исчезновению этого обусловленного поведения, а вместе с ним и к исчезновению эффекта плацебо.

Здесь важен способ, которым врач сообщает о характере предлагаемого им плацебо, поскольку он пытается максимизировать терапевтический эффект, не проявляя нечестности по отношению к пациенту.Возможное утверждение может иметь форму: «Я хотел бы предложить вам таблетку, которая, как я считаю, может помочь уменьшить ваши страдания. Я точно не знаю, как это работает. У меня есть другие таблетки, механизм которых более понятен, но я не уверен, что они подействуют на вас лучше и могут также вызвать более серьезные побочные эффекты ». Таким образом, врач открыт и честен с пациентом.

В случае 1, который мы представили выше, утверждение, что мы обманули пациента, было бы действительно узкой перспективой ситуации.Мы сказали пациенту, что инъекция уменьшит боль; мы действительно считали, что это произойдет (и, возможно, в меньшей степени относящееся к рассматриваемым вопросам, так оно и было). В общении врача и пациента не было ничего нечестного.

Кто-то может возразить, что мы, тем не менее, причастны к обману, потому что само плацебо инертно:

Мы можем быть абсолютно уверены в том, что плацебо не вызывает эффекта плацебо.Плацебо инертны и ничего не вызывают »(Moerman DE, ⁷ p 471: курсив в оригинале).

Это привлекательная риторическая фраза, и это неправильно. Это все равно, что утверждать, что звуковые волны «ничего не вызывают». Если, однако, звуковые волны интерпретируются как слова или плацебо как терапевтический агент, тогда они могут претендовать на включение в причинно-следственную цепочку, достигающую кульминации в полезном психофизиологическом эффекте.

Иногда пациенту требуется знать название таблетки.В таком случае ему следует сказать. Он может спросить, как это работает. Ему тоже следует сказать это. Он может отказаться от таблетки. Он в своих правах.

Мы не знаем, может ли такое полное раскрытие информации о плацебо уменьшить его эффект. Эмпирические исследования могут дать ответ. Мы подозреваем, что в конечном итоге эффект плацебо, предлагаемый в описанных нами обстоятельствах, будет зависеть от врача: если он понимает и чувствует себя комфортно с курсом лечения, который она предлагает, эффект плацебо останется неизменным.

Вторая представленная нами виньетка отражает иную ситуацию. Пациент и его жена фактически потребовали плацебо. У врача не было оснований предоставлять его. Если бы он сказал: «Послушайте, я сказал вам, что инъекция бессмысленна, но вы заказчик, и я предоставлю услугу», он не был бы виновен в обмане, но он бы рискнул навредить пациенту, вызвав дискомфорт, подвергающий пациента возможной местной инфекции и способствующий устойчивости к антибиотикам.Если бы семья продолжала требовать неутешительного лечения, врач мог бы подумать о том, чтобы дать физиологический раствор, признав, что это был физиологический раствор, и заверил пациента, что он быстро выздоровеет.

Может ли PLACEBO быть предпочтительной формой лечения?

До сих пор мы рассматривали обстоятельства, при которых лечение плацебо могло быть законным вариантом лечения. Может ли возникнуть ситуация, когда плацебо является необходимой формой лечения?

Корпус 3

32-летняя мать троих детей лечится от ажитированной депрессии с помощью гипнотерапии.В ходе одного из сеансов гипноза клиентка представляет себе кровавую сцену, значение которой неясно, но ужасно ее тревожит. Отказываясь продолжать терапию, она требует лекарств. Лечащий психиатр, не видя альтернативы, назначает имипрамин в начальной дозе 25 мг, объясняя пациенту, что для достижения эффективности обычно требуется от двух до четырех недель при дозе 200–300 мг. На следующий день после приема первой дозы 25 мг она сообщает, что произошло заметное улучшение и практически все симптомы исчезли.Она неуверенно продолжает свою психотерапию. Попытки прекратить прием лекарства терпят неудачу. Объяснения подозрительного психиатра о том, что лекарство требует более высокой дозировки и большей продолжительности, клиент игнорирует.

Эта виньетка демонстрирует несколько особенностей, представляющих интерес для нашего обсуждения. Прежде всего, хотя имипрамин, трициклический антидепрессант, является лекарством с установленной эффективностью, он использовался здесь как плацебо. Конечно, это не было установленным норадренергическим действием лекарства, которое после одного дня и в небольшой дозе привело к клиническому улучшению.Процитируя наше предыдущее обсуждение плацебо, это лечение предлагалось «в качестве альтернативы … стандартной, проверенной терапии [то есть полной терапевтической дозе имипрамина], когда ожидается, что эффект от этой таблетки, если таковой имеется, будет опосредовано психофизиологическими механизмами, такими как ожидание, расслабление или условный ответ ». Казалось, что клиентка была настолько взволнована образами, которые возникали в процессе гипноза, что бессознательно воспользовалась первой возможностью, чтобы совершить полет к здоровью.Конечно, чтобы понять источник беспокойства клиента, требовалась дополнительная психотерапия. Что, однако, имеет отношение к нашему обсуждению, так это то, что, во-первых, она получала плацебо, хотя это не было первоначальным намерением лечащего врача; во-вторых, ей помогало плацебо, и, в-третьих, не было никакого обмана. В этих обстоятельствах плацебо было не только этически оправданным, но и прекращение приема плацебо было бы неэтичным, поскольку это лишило бы клиента эффективного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Следующие правила могут служить врачу руководством для обоснованного использования плацебо в клинической практике:

• Намерения врача должны быть доброжелательными: ее заботит только благополучие пациента. Никакие экономические, профессиональные или эмоциональные интересы не должны мешать ее решению.

• Плацебо, когда предлагается, должно быть дано в духе облегчения страданий пациента, а не просто для того, чтобы успокоить его, заставить замолчать или иным образом не справиться с его страданием.

• При доказанной неэффективности плацебо следует немедленно отменить. В этих обстоятельствах плацебо не только бесполезно, но и подрывает последующую эффективность лекарств, отменяя условную реакцию пациента и ожидание помощи.

• Плацебо нельзя давать вместо другого лекарства, которое, по разумным ожиданиям врача, будет более эффективным. Следует рассмотреть возможность введения плацебо, когда пациент невосприимчив к стандартному лечению, страдает от его побочных эффектов или находится в ситуации, когда стандартного лечения не существует.

• Врач должен без колебаний ответить честно, когда его спросят о природе и ожидаемых эффектах предлагаемого им лечения плацебо.

• Если пациенту помогает плацебо, прекращение приема плацебо при отсутствии более эффективного лечения было бы неэтичным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Плацебо может быть полезно врачам во многих клинических ситуациях.Следовательно, нельзя отказывать ему в его законном месте в лечении. Попытки сделать это предположительно являются результатом заблуждения о том, что научная строгость исключает любое терапевтическое вмешательство, несовместимое с узкой биомедицинской моделью терапии. Предложение лечения плацебо требует, чтобы врач признал, что в терапевтической ситуации он сам является неотъемлемой частью лечения. Это не всегда легко принимается врачом. ²¹

При обращении с должным вниманием к связанным с этим вопросам и в соответствии с изложенными нами руководящими принципами мы считаем, что плацебо можно вернуть на его надлежащее и законное место в медицине.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Шапиро А.К. , Шапиро Э. Сильное плацебо: от древнего священника до современного врача. Балтимор и Лондон: Johns Hopkins University Press, 1997.

2. ↵

   Эмануэль Э.Дж. , Миллер Ф.Г. Этика плацебо-контролируемых исследований: золотая середина. N Engl J Med2001; 345: 915–19.

3. ↵

   Gotzsche PC .Есть ли логика в плацебо? Lancet1994; 344: 925–6.

4. ↵

   Пастух М . Плацебо: от специфического к неспецифическому и обратно. Psychol Med1993; 23: 569–78.

5. ↵

   Капчук Т.Дж. . Мощное плацебо: темная сторона рандомизированного контролируемого исследования. Lancet1998; 351: 1722–5.

6. ↵

   Аманцио М , Бенедетти Ф.Нейрофармакологический анализ плацебо-анальгезии: ожидание активировало опиоидные системы по сравнению с кондиционирующими активированными конкретными подсистемами. J Neurosci1999; 19: 484–94.

7. ↵

   Moerman DE , Jonas WB. Разборка эффекта плацебо и поиск смысловой реакции. Энн Интерн Мед, 2002; 136: 471–6.

8. ↵

   Энгель ГЛ . Потребность в новой медицинской модели: вызов биомедицине.Science 1977; 196: 129–36.

9. ↵

   Джонсон АГ . Хирургия как плацебо. Lancet1994; 344: 1140–2.

10. ↵

    Bienenfeld L , Frishman W, Glasser SP. Эффект плацебо при сердечно-сосудистых заболеваниях. Am Heart J1996; 132: 1207–21.

11. ↵

    Laporte J , Фигерас А. Эффекты плацебо в психиатрии. Lancet1994; 344: 1206–9.

12. ↵

    Томас КБ . Плацебо в общей практике. Lancet1994; 344: 1066–7.

13. ↵

    Hrobjartsson A , Gotzsche PC. Плацебо бессильно? Анализ клинических испытаний, сравнивающих плацебо с отсутствием лечения. N Engl J Med, 2001; 344: 1594–602.

14. ↵

    Байлар Ю.С. . Сильное плацебо и волшебник страны Оз.N Engl J Med, 2001; 344: 1630–2.

15. ↵

    Кирш I , Скорбория А. Яблоки, апельсины и плацебо: неоднородность в метаанализе эффектов плацебо. Adv Mind Body Med2001; 17: 309–12.

16. ↵

    Benedetti F , Amanzio M, Baldi S, et al. Вызвание респираторных реакций плацебо у людей через опиоидные рецепторы. Eur J Neurosci1999; 11: 625–31.

17. ↵

    De la Fuente-Fernandez R , Ruth TJ, Sossi V, et al. Эффект плацебо при болезни Паркинсона. Science2001; 293: 1164–6.

18. ↵

    De Craen AJM , Roos PJ, de Vries AL, et al. Влияние цвета лекарств: систематический обзор воспринимаемого эффекта лекарств и их эффективности. BMJ1996; 313: 1624–6.

19. ↵

    De Deyn PP , d’Hooge R. Placebos в клинической практике и исследованиях. J Med Ethics, 1996; 22: 140–6.

20. ↵

    Park LC , Covi L.

    No related posts.