Внутренняя картина болезни в терапевтической практике
Библиографическое описание:Бахтояров, С. Е. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике / С. Е. Бахтояров, Н. В. Латцердс. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы I Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск : Два комсомольца, 2012. — С. 1-3. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2481/ (дата обращения: 08.09.2021).
Важнейшим с психологической и психотерапевтической точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в своей деятельности, является т.н. внутренняя (субъективная) картина болезни [2, 3, 4, 5, 6]. В первую очередь, важность её обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому лечению.
У каждого человека всегда есть собственное представление о своем состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять мельчайшие изменения, происходящие внутри. Даже не имея медицинского образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача.
В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии [1]. Более всего эта проблема касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в течение длительного времени или пожизненно.
К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин «осознание болезни». Данное понятие применимо к тем ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.
А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.
Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А. Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является результатом психологического контакта двух личностей – врача и больного [5].
Категория отношения к болезни основывается на концепции В.Н. Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального, поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный уровень.
Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д., обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т. д.), преморбидной личности, социального положения больного [4].
Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Количественное соотношение различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни. Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента требуется специфическое воздействие на его личность, систему отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое воздействие может оказать врач-терапевт, применяя специфические психотерапевтические приемы, доступные в обычной терапевтической практике на внутреннюю картину болезни пациента, что будет оптимизировать отношение больного к лечению. Понятие внутренней картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (Николаева В.В.): чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационно-волевой [6]. Голубев В.М. рассматривает приёмы коррекции ВКБ на каждом из уровней, остановимся на некоторых из них [2, 3].
Чувственный уровень ВКБ и приемы его коррекции. Чувственная, сензитивная сторона внутренней картины болезни может быть определена как совокупность связанных с болезнью изменений интегральной схемы тела, болями, изменениями в различных видах чувствительности, ограничения подвижности. Наряду с воздействием медикаментов, физиотерапии и пр., иногда возникает необходимость в психотерапевтическом вмешательстве со стороны лечащего врача. Такое вмешательство осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы – либо проводящейся отдельно, либо, вероятнее, в структуре планового осмотра больного. Темы такого рода бесед могут быть сведены к разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и подтверждению его самоидентичности, которая может деформироваться и искажаться в процессе болезни. Разьяснение может устранить неясность и провоцируемую ею тревогу. Полезно привлекать такие приёмы, как обращение к больному по его личному имени (имени-отчеству), опора на его «догоспитальный» опыт – иными словами, любые способы привлечения внимания пациента к его собственной личности, сохраняющей свою идентичность независимо от наличия болезни. Следует отметить, что обращение по фамилии, а тем более обезличенное «больной» – не просто невежливо, но может быть и вредным для больного, неявным образом подрывая его самоидентичность.
По мнению Голубева М.Н. лечащему врачу небесполезно владеть и некоторыми приёмами прямого психотерапевтического воздействия на болезненные ощущения. В первую очередь, к таковым относятся методы косвенного внушения с опорой на получаемую больным медикаментозную терапию. Например, чрезвычайно полезно «подкрепить» воздействие назначаемого лекарства произнесённой с уверенной авторитетной интонацией фразой вида: «После приёма этого лекарства вы, Иван Иванович, скоро почувствуете, что боль отступает». Во многих случаях для облегчения боли весьма эффективен следующий приём: больного просят прикрыть глаза и представить себе тот цвет, который, по его мнению соответствует его болевому ощущению. Затем больного просят усилием воли плавно, постепенно изменить представленный цвет на какой-либо другой (обычно контрастный – красный на зелёный и т.п.) Вместе с изменением воображаемого цвета снижается и острота переживания боли. Трансформировать можно не только цвет, но и другие воображаемые характеристики того или иного ощущения. При диффузных неострых болях также полезно использовать методы релаксации [2, 3].
Эмоциональная сторона ВКБ и её коррекция. Типичными эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия – стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога – неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях. Приемы релаксации (целенаправленного расслабления), оказывающие нормотимическое (нормализующее настроение) и анксиолитическое (противотревожное) воздействие могут быть рекомендованы лечащим врачом и не требуют от него в применении специальной психотерапевтической подготовки. Большинство приёмов релаксации основаны на т.н. кататимии скелетной мускулатуры – т.е. взаимозависимости между эмоциональным состоянием и состоянием мышц (в первую очередь, мышечным тонусом). Типичными примерами релаксационных техник являются: аутогенная тренировка по Шульцу и прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону. Непосредственным результатом применения этих методик является временное вхождение пациента в т.н. состояние релаксации. Отложенный же результат, как и у любой релаксационной техники – общая нормализация настроения [2, 3].
Интеллектуальная сторона ВКБ и ее коррекция. Интеллектуальная, когнитивная сторона внутренней картины болезни имеет сложную внутреннюю структуру, происходя из разнообразных источников: рационализации больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии, сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и устных сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п. (эти сообщения, в свою очередь, также могут быть основаны как на литературных данных, так и на «наивной» морфологии и физиологии), и, наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая рационально-информативной стороны ВКБ) [2, 3].
Психотерапевтическое воздействие на рационально-информативную сторону внутренней картины болезни практически полностью исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза и прогноза заболевания и, в случае надобности, элементы внушения в бодрствующем состоянии (например, в некоторых случаях достаточно произнести прогноз уверенным, авторитетным тоном – и подробное, «рациональное» его обоснование больному не потребуется).
Мотивационно-волевая сторона ВКБ и приемы её коррекции. Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания.
Психотерапевтическая работа лечащего врача с волевой стороной внутренней картины болезни состоит в рациональном её прояснении в рамках терапевтической беседы – в направленном привлечении внимания больного к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения, в разъяснении различий между эмоциональным и волевым ответом на болезнь [2, 3].
Таким образом, психотерапевтическая составляющая органично вплетается в деятельность лечащего врача, будучи представлена, в основном, психотерапевтической беседой, встраивающейся в структуру обычного общения между врачом и пациентом в рамках первичных и дальнейших плановых осмотров больного. От врача требуется лишь осознанное и структурированное применение метода психотерапевтической беседы для диагностики и коррекции внутренней картины болезни у пациента – и, в случае надобности, ряда частных психотерапевтических приёмов, воздействующих на частные составляющие ВКБ.
Литература:
Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обуславливающие отказы от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Психиат. и психофармакотер. 2004; 6 (5).
Голубев М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга: автореф. дис. … д-ра мед. н.: 14.00.13, 19.00.04 / Ин-т повышения квалификации Федер. мед.-биол. агентства России: М., 2009.
Голубев М.В. Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии: учеб.-метод. материалы / М.В. Голубев. – Моск. гос. соц. ун-т; Акад. соц. работы. – М., 2003. – 31 с.
Конечный Р., Боухал, М. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал.-Прага, Авиценум, 1983. – 405 с.
Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, – 112 с.
Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд. Моск. ун-та, 1987. – 168 с.
Особенности внутренней картины болезни пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы / 4-й номер / 2009 год
- Номера
- 2009 год
- 4-й номер
- Особенности внутренней картины…
УДК 616.441-006.6-089
© И.В. Григорьева, С.А. Игумнов, 2009
Поступила 19.08.2009
И.В. ГРИГОРЬЕВА, С.А. ИГУМНОВ
Особенности внутренней картины болезни пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Республика Беларусь, Гомель
Республиканский научно-практический центр психического здоровья,
Республика Беларусь, Минск
Пациенты, прооперированные по поводу рака щитовидной железы, относятся к группе риска из-за широкого спектра психопатологических расстройств. В ходе настоящего исследования у 90 больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы, использован Личностный опросник Бехтеревского института. Исследование показало достоверное ухудшение качества жизни данных пациентов по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения отмечались в физической, психоэмоциональной и социальной сферах. Исследование позволяет своевременно выявить проблемы психологического и психопатологического уровня в данной когорте пациентов, усовершенствовать существующие и разработать инновационные программы психологической помощи.
The patients operated on account of thyroid cancer are referred to a group of risk because of a wide spectrum of psychopathological disorders. Within this study we used V. Bekhterev Institute’s personalityquestionnaire with 90 patientsoperated on account of thyroid cancer. The study showed considerable decrease in quality of life of the given patients in comparison with the control group. The most expressed changes were marked in physical, psycho-emotional and social spheres. This study allows to reveal opportunely the problems of psychological and psychopathological level in the given cohort of patients, to improve the existing and to develop innovative programs of psychological help.
Изучению эмоциональной реакции пациента на соматическое заболевание и его отношения к своему страданию посвящено немало работ. Так, еще в 1950 г. Е.К. Краснушкин [1] писал о «сознании болезни». К.А. Скворцов [2] ввел в научный обиход понятие «отношение к болезни». Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков [4] пользовались более широким термином «реакция на болезнь». Широкую известность приобрела концепция «внутренней картины болезни» (ВКБ) Р.А. Лурия [6, 7]. ВКБ, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживаний».
Индивидуальная реакция личности на стресс или факт тяжёлой болезни, каким является рак, связана с состоянием психологической защиты, которая определяет наличие и выраженность последующих стрессовых психических нарушений и отражается на эмо циональной реакции пациента на заболевание [11]. Психотерапевтический подход строится на том, чтобы они, невзирая на собственный страх относительно онкологи ческого заболевания и вопреки отрицательным установкам окружающих, попытались изменить свои представления об этой болезни и поверили, что еще могут поправиться и вести активную и наполненную смыслом жизнь.
Наличие субъективного компонента сближает понятия «качество жизни» и ВКБ. Углубление знаний о психологической стороне забо леваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, харак терно и для зарубежных исследователей [5, 13].
В большинстве современных психологических исследований ВКБ при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон. Болевая сторона болезни связана с уровнем ощущений, чувственным уровнем: локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; эмоциональная сторона — с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, на заболевание в целом и его последствия; интеллектуальная сторона (рационально-информационный уровень) — с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; волевая сторона болезни (мотивационный уровень) — с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее происхождении, клинике, лечении и прогнозе, а также определяется его поведение в целом [11]. Поскольку помимо чувственного отражения (болезненные ощущения, измененное самовосприятие) имеет место и интеллектуальная оценка заболевания, врач, воздействуя на нее, оказывает влияние на внутреннюю картину болезни, которая, в свою очередь, определяет психо эмоциональные реакции, психоэмоциональное состояние и даже физическое само чувст вие. ВКБ, формирование которой начинается на этапе выяснения онколо гического забо левания и носит нечеткий характер, складывается из трех компонентов: эмоци онального, соматического и интеллектуального. К тому же именно в этот период больные находятся в кризисном состоянии, когда способность к объективному анализу ситуации нарушается. ВКБ — это не только совокупность субъективных моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция данной болезни — реальная или ложная [10].
«Образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряжен ный комплекс представлений больного о её вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть «про межуточные модели» — результаты с частичным выздоровлением. Модель ожида емых результатов лечения — образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых ре зультатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели резуль татов лечения — эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне результаты ле чения оцениваются путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых резуль татов лечения. Совпадение моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, — отри ца тельные эмоции, неудов лет ворение. Такие эмоции могут быть причиной свер тывания модели ожидаемых резуль татов лечения с отказом от лечения данным методом и деп рессией или пере стройкой психологической зоны информационного поля болезни с зани женными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения [3].
Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу [12].
Основная причина возрастающего интереса к индивидуальной реакции на болезнь состоит в том, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье [5, 8].
Признавая за пациентом право на чувства, врач признает за ним и право на участие в выборе лекарств и иных видов лечения, т.к. только сам пациент может знать, чувствовать и измерить ценности своей жизни, которые могут оказаться под угрозой в результате лечения [11].
Полностью вернуть здоровье на современном уровне медицинских возможностей часто нельзя. Но жить лучше, несмотря на оставшиеся «шрамы» или симптомы, можно. Улучшение жизни человека, которого невозможно полностью вылечить, стало одной из законных целей лечения. Вообще редкий человек после излечения от тяжелого заболевания возвращается к исходному мироощущению. Для некоторых людей болезнь, особенно такая, как рак, становится поворотным пунктом в личностном развитии.
В большинстве случаев связь между болезнью, лечением и недовольством жизнью далеко не так очевидна и обнаруживается только с помощью специальных из ме рений. Понимание ВКБ определяет построение взаимодействия между доктором и па циентом, возможность осмысления больным наличие заболевания и адекватность пред лагаемого лечения [10]. Показатель индивидуальной реакции на болезнь позволяет наи более точно определить директории психотравмирующего опыта и той недостающей ин формационной платформы, благодаря которой возможен переход на адаптивный уро вень взаимодействия, а также определить наиболее адекватные пути психо тера пев тической коррекции.
Цель исследования: изучение психологического состояния и оценка паттерна отношения к болезни, сложившегося у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ) в 2005-2008 гг. включая оценку восприятия про ведения психокоррекционного курса с применением различных психотерапевтических подходов: рациональная (РПТ) и интегративная (ИПТ) психотерапия с использованием метода десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ).
Материал и методы исследования.Основную группу (группа I) составили
90 пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (давность операции от 3 до 10 лет), прошедших курс радиойодтерапии, получавших пожизненную супрессивную терапию L-тироксином и имевших группу инвалидности. В процессе психотерапии эта группа была разделена на 2 подгруппы по 45 пациентов относительно проведенного психотерапевтического курса: группа I.A — интегративная психотерапия с использованием метода ДПДГ, группа I.Б — рациональная психотерапия.
В контрольную группу (группа II) включено 90 человек, не имевших в анамнезе патологии щитовидной железы. Возраст пациентов в обеих группах варьировал от 19 до 40 лет (средний возраст — 31 ± 1 год). Распределение по полу: 69 женщин, 21 мужчина (в обеих группах). Социально-демографические характеристики (уровень образования и профессиональной занятости, материальное положение и т.п.) в обеих группах были сходными.
Психические и поведенческие расстройства диагностировались в соот ветст вии с критериями МКБ-10 (5 класс болезней) [9].
Для исследования эмоциональной реакции пациента на заболевание нами исполь зо вался Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный сотруд ни ками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического инсти тута им. В.М. Бехтерева в целях диагностики типов отношения к болезни и других, свя занных с нею, личностных отношений у больных хроническими соматическими забо леваниями [2].
Результаты и их обсуждение.На первом этапе выявлялся паттерн личностного реагирования на смертельно опасное заболевание, которым является рак. Цель тести рования в послеоперационном периоде — изучить динамику внутренней картины болезни после оперативного вмешательства и, исходя из этого, разработать тактику психотерапии. Оценить результаты психотерапевтического вмешательства и наметить пути дальнейшей психотерапевтической коррекции.
Объективное исследование с помощью ЛОБИ позволило нам проанализировать влияние индивидуальных реакций пациентов групп I и II на стресс, каким является факт заболевания (таблица).
Типы реагирования на болезнь в группах I и II (2008 год), (по критерию Фишера)
Тип реагирования на болезнь | Группа I | Группа II | χ2 | P |
Кол-во | Кол-во | |||
Гармоничный (Г) | 0 | 8 | 6,41 | 0,011 |
Тревожный (Т) | 29 | 2 | 26,34 | 0,001 |
Ипохондрический (И) | 3 | 1 | 0,26 | 0,613 |
Меланхолический (М) | 0 | 0 | 0,00 | 1,000 |
Апатический (А) | 4 | 2 | 0,17 | 0,678 |
Неврастенический (Н) | 22 | 21 | 0,03 | 0,861 |
Обсессивно-фобический (О) | 7 | 7 | 0,00 | 1,000 |
Сенситивный (С) | 7 | 15 | 3,31 | 0,069 |
Эгоцентрический (Я) | 6 | 0 | 4,31 | 0,038 |
Эйфорический (Ф) | 1 | 17 | 13,89 | 0,001 |
Анозогнозический (З) | 3 | 10 | 2,98 | 0,084 |
Эргопатический (Р) | 2 | 3 | 0,00 | 1,000 |
Паранойяльный (П) | 6 | 4 | 0,11 | 0,745 |
При сравнительном анализе типов отношения к болезни у пациентов групп I и II было выявлено значительное расхождение по характеру реагирования. Показатели отмечаемых в опроснике типов отношения к болезни, характеризующие состояние психологической защиты в обеих группах, представлены на рис. 1.
Рис. 1. Показатели типа реагирования на болезнь I и II групп по ЛОБИ
В 2005 г., как и в 2008 г., при оценке исследования эмоциональной реакции на заболевание у па ци ентов группы I основным типом реагирования на болезнь был тревожный у 26 (28,9%) и 29 человек (32,2%), неврастенический — у 20 (22,2%) и 22 (24,4%), а также обсессивно-фобический — у 9 (10%) и 7 (7,8%), сенситивный — у 7 (7,8%) и 7 (7,8%).
Для пациентов группы II предпочтительным типом был неврастенический — 23 (25,6%) и 21 (23,3%), эйфорический 21 (23,3%) и 17 (18,9%) соответственно.
В 2005 г. статистически значимая разница отмечалась между группами I и II по тревожному (χ2=15,59, p<0,001), эйфорическому типу реагирования (χ2=16,15, p<0,001), а также наблюдалась тенденция по апатическому типу (χ2=2,65, p=0,104). В 2008 г. сох ранилась разница по тревожному (χ2=26,34, p<0,001) и эйфорическому (χ2=13,89, p<0,001), а также по гармоническому (χ2=6,41, p=0,011) и эгоцентрическому (χ2=4,31, p=0,038) типам реагирования. Кроме того, тенденция статистической значимости проходила по сенситивному (χ2=3,31, p=0,069) и анозогнозическому (χ2=32,98, p=0,084) типам.
Анализ выявил, что в 2005 г. количество пациентов группы I с тревожным типом отношения было 5,2 раза больше, чем пациентов группы II (χ2=15,59, p<0,001), с апатическим в 4 раза больше (χ2=2, 65, p=0,104), а с эйфорическим в 10,5 раза меньше (χ2=16,15, p<0,001). В 2008 г. с тревожным в 14,5 раза больше (χ2=26,34,p<0,001), а с эйфорическим в 17 раз меньше (χ2=13,89, p<0,001), с сенситивным в 2,1 раза меньше (χ2=3,31, p=0,069) соответственно.
Анализ внутренней картины болезни пациентов группы I харак теризовался высоким уровнем внутреннего беспокойства, мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни и предполагаемых осложнений.
При исследовании типов реагирования в разных возрастных группах было отмечено, что группе I тревожный тип отношения к болезни у большинства пациентов (24% в возрасте от 19 до 29, 41% возрасте от 30 до 40 лет). Можно предположить, что с возрастом, при сохранении общей тенденции индивидуальных характеристик отношения к болезни, у пациентов, проопе рированных по поводу РЩЖ, преобладал тревожный тип отношения к болезни, что сви детельствовало об актуальности болезненного состояния и в настоящее время. Дли тельный тревожный тип отношения вызывал дезорганизацию умственной деятель ности, снижал эффективность адаптационных процессов и усвоение новой информации в процессе реабилитации. По полученным данным видно, что адап тационные процессы пациентов с РЩЖ снижались в более старшей возрастной группе, так как уровень тревожного реагирования был повышен почти в 2 раза.
В то же время пациенты группы II в возрастной подгруппе 19-29 лет отмечали эйфо рический тип реагирования в 12 раз чаще (p<0,05), чем пациенты группы I, анозогнози ческий — в 2 раза. Отсутствие данных типов реагирования у пациентов группы I определяло их значительную интеграцию с болезнью и пессимистичное отношение к будущему.
Наличие длительного и стойкого в течение трех лет тревожного типа реагирования может подтверждать неуспешное прохождение пациентами с РЩЖ послеоперационного периода и опасение повторения произошедшего с ними на более отдаленных этапах.
Необходимо также отметить, что выбранные в группе I типы реагирования в со вокупности: тревожный, неврастенический, фобический и сенситивный, паранойяль ный, эгоцентрический свидетельствовали об имеющемся интрапсихическом стиле реагирования. Они в силу особенностей внутренней картины реагирования на стресс имели до появления заболевания низкие адаптационные возможности, были более подвержены развитию состояний дезадаптации, а также подтверждало имеющееся у них пассивное подчинение проводимому лечению при настойчивом побуждении со стороны медицинского персонала.
Неврастенический тип реагирования был выбран пациентами обеих групп с сохранением тенденции превышения показателя в группе I. Такое отно шение к болезни показало, что особенности их психологического состояния и внутренней картины реагирования на стресс предопределяли их подверженность к рассматриваемым заболеваниям.
Анализ типов эмоционального реагирования позволил понять харак теристики ВКБ у пациентов групп I и II, определить ее динамику и наметить план последующих психотерапевтических действий.
Между группами I.А и I.Б при сравнительном анализе данных до курса психотерапии разницы в выборе предпочтительного отношения к болезни не отмечалось. Основным типом реагирования был тревожный — у 15 (33,3%) и 14 человек (31,1%), неврастенический — у 12 (26,7%) и 10 (22,2%). После курса психотерапии произошло значительное изменение, отразившееся на другом выборе типа отношения (рис. 2).
Рис. 2. Изменение типа отношения к болезни в группах на момент завершения терапии
В группе I.А после проведения ИПТ методом ДПДГ лидирующими стали эргопа тический (χ2=26,06, p=0,001) и гармоничный типы (χ2=7,90, p=0,005). Уровни пока зателей по предпочтительным ранее типам, тревожному и неврастеническому, снизились в 5 и 2,4 раза соответственно. Это свидетельствовало об улучшении общего самочувствия, изменении оценки своего состояния, появившемся стремлении во всем активно содействовать успеху лечения. Несмотря на наличие группы инвалидности, произошло переключение их интересов на те области жизни, которые были более ресурсными в настоящее время.
В группе I.Б после проведения РПТ предпочтительными типами остались тревожный и неврастенический, появился гармоничный тип реагирования на болезнь (χ2=1,38, p=0,240). Это доказывает, что психотерапевтическая коррекция нашла отражение у них на поверхностном уровне восприятия.
Анализ результатов психотерапевтической коррекции в группе I показал ее резуль тативность независимо от выбранного метода со статистической значимостью по типам: эргопатический (χ2=19,83, p=0,001), тревожный (χ2=10,41, p=0,001), гармони ческий (χ2=10,80, p=0,001). Это говорит о необходимости проведения психокор рекционной реабилитации всем пациентам, прооперированным по поводу РЩЖ.
Динамика данных после курса психотерапии свидетельст вует о предпочтительном использовании ИПТ и метода ДПДГ, в результате которого происходят более качественные изменения психоэмоционального состояния пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (рис. 3).
Рис. 3. Изменение типа отношения к болезни по ЛОБИ в группе I.А
до и после проведения ДПДГ
Изменения отношения к болезни в процессе психотерапии важны, прежде всего, для формирования у больных РЩЖ оптимистической «модели ожи дания» выздоровления, существенного улучшения самочувствия и благополучия. При мененное сочетание биологической терапии с психотерапией в большей мере увели чи вает потенциал процесса реабилитации больных РЩЖ.
Выводы
1. Пациенты, которым поставлен диагноз «РЩЖ», нуждаются в адекватной психологической подготовке перед оперативным вмешательством и комплек сной психотерапии на этапах последующей реабилитации, основанной на активном партнерстве «врач-пациент» в целях коррекции физического, психологического и социального функционирования, нарушенного вследствие болезни.
2. Применение психокоррекционной программы актуально на всех этапах оказания реабилитационной помощи, особенно на этапе постановки диагноза, когда в наибольшей степени проявляются признаки психологической и социальной дезадаптации, что подт верждается улучшением показателей, выясненных по ЛОБИ, после курса психотерапии по основным показателям со статистически значимой разницей (p<0,05) после проведения ИПТ методом ДПДГ и РПТ.
3. Изменение в процессе психотерапии превалирующего типа реагирования на бо лезнь с тревожного и неврастенического на гармоничный и эргопатический в группе I.А свидетельствует о значительном улучшении общего самочувствия пациента, изменении оценки им своего состояния, появившемся стремлении активно содействовать успеху лечения.
4. Методы краткосрочной психотерапии, такие как метод ДПДГ, приводят к стойким состояниям психологической адаптации и формированию новых навыков поведения, возвращают пациента в режим активного работоспособного состояния за более короткий промежуток времени, в сравнении с традиционно используемыми приемами РПТ.
5. Необходима замена традицион ных подходов к реабилитационным мероприятиям у больных, проопери рованных по поводу РЩЖ, высокоэффективными методами краткосрочной психотерапии, в частности метода ДПДГ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Володин Б.Ю. и др.Внутренняя картина болезни и особенности психо тера певтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки// Рос. онкол. журн. 2006. №1. С.105.
2.Кабанов М.М. и др.Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. СПб., 1983. 56 с.
3.Кабанов М.М.Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998. 255 с.
4.Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К.Учебное пособие по медицинской психологии М., 1976. 23 с.
5.Левин Т.,Киссане В.Д.Психоонкология: состояние на 2006 г.// Психические расстройства в общей медицине. 2007. Т. 2, №3. С. 10-24.
6.Лурия А.Р.Внимание и память: материалы к курсу лекций по общей психологии. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975. 104 с.
7.Лурия Р.А.Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1977. 36 с.
8.Малкина-Пых И.Г.Психосоматика: Новейший справочник. М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2003. 928 с.
9. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Иссле довательские диагностические критерии. Женева: ВОЗ, 1994. 208 с.
10.Николаева В.В.Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ, 1987. 34 с.
11. Психосоциальная реабилитация и качество жизни: Сб. науч. тр. Т. 137. / Санкт-Петербургский науч.-исслед. психоневр. ин-т. им. В.М. Бехтерева; науч. ред. А.С. Ломаченков, В.А. Михайлов. СПб., 2001. Т. СХХХVI. 416 с.
12.Русина Н.А.Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях//Мир психологии. 2002. №4. С. 152-160.
13.Kubler-Ross E.Interviews mit Sterbender Kreus — Verlad. Berlin, 1986. 212 s.
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ — ТЕРМИН ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ?
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ — ТЕРМИН ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ?
В. Е. КАГАН
Изменение глобальной медицинской парадигмы с патоцентрической на саноцентрическую, переход от медициныпатологии к медицинесанологии оставались бы пустым словом, благим пожеланием в отсутствие методологических обоснований. По существу, такой переход немыслим без новой медицинской идеологии точно так же, как он немыслим без должного социоэкономического обеспечения. В этом плане знаменательно высказанное на страницах «Вопросов психологии » предложение А. Б. Орлова: «В 1929 г. А. Р. Лурия ввел в научный оборот термин, которому было суждено стать одним из ключевых в отечественной медицинской психологии. Я имею в виду термин «внутренняя картина болезни «. Предлагаю не менее мощный по своему содержательному потенциалу антоним, а именно — термин «внутренняя картина здоровья » [4; 129]. Сам А. Б. Орлов оценивает это предложение как «сугубо терминологическое «.
Известное право на обсуждение этого предложения дает мне тот факт, что термин «внутренняя картина здоровья » (ВКЗ), за которым к тому времени уже стояли определенные концептуальные разработки, впервые использован мной в работе 1986 г. [1], теоретическое обоснование концепции ВКЗ представлено в работе 1988 г. [2], а несколько позже были представлены экспериментальнопсихологические обоснования понимания ВКЗ как семиотического пространства [3]. И дело здесь не только в авторских приоритетах или, упаси Бог, амбициях, но в вещах, на мой взгляд, принципиальных. Показательно и ценно прежде всего то, что разные пути размышления приводят в одинаково обозначаемую общую точку; но как раз в ней, дабы не уподобляться бесконечно ссорящимся (пока гром не грянет) демократам, и имеет смысл определиться и объединиться таким образом, чтобы потенциал предложения мог быть оптимально реализован. Этим и продиктованы мои заметки по поводу предложения А. Б. Орлова.
Прежде всего хочу отметить, что введение термина ВКЗ не является сугубо терминологической новацией. Если бы речь шла только о новом термине для обозначения старой сути, только о новом товарном знаке на старой вещи, то игра, вероятно, не стоила бы многих свеч. Даже если рассматривать ВКЗ как антоним ВКБ (внутренней картины болезни), то надо заметить, что ВКБ в том смысле, в каком ввел это понятие А. Р. Лурия, продолжая разработки Гольдшейдера, есть не термин, а концепция. Ее принципиальная новизна и продуктивность определялись, как известно, тем, что ВКБ понималась не просто как реакция личности на болезнь, аккомпанемент болезни, но как патопластический и потенциально патогенетический фактор. В концепции А. Р. Лурия ВКБ как система переживаний и понимании болезни обрела права гражданства наравне с верифицированными данными анамнеза, соматичеcкими
87
и параклиническими симптомами. Можно только удивляться и радоваться тому, что концепция ВКБ не стала, подобно многим другим концепциям в разных сферах науки, объектом тоталитарной инквизиции: она оставалась тем ручейком, из которого брали начало многие будущие психосоматические подходы в нашей стране, выходящие за рамки кортиковисцеральной теории. Как бы то ни было, речь идет о судьбе концепции, а не термина, что хорошо доказывается и широко известными советскими работами, посвященными ВКБ.
Является ли ВКЗ антонимом ВКБ? Как мне представляется, нет. В патоцентрической медицине «здоровье » и «болезнь » — действительно антонимы, но патоцентрическая медицина и не нуждается в понятии о ВКЗ,- вполне достаточно ВКБ. Однако по мере перехода к представлениям о медицинесанологии концепция ВКБ становится в известном смысле тесной, требуя соотнесений уже не только с болезнью, но и со здоровьем как с полюсами континуума «здоровье — болезнь «: здоровье и болезнь перестают здесь быть антонимами, по крайней мере — только антонимами, их отношения сложнее и многозначнее. Исчерпывающие когнитивные дефиниции здоровья остаются делом будущего. Но и сегодня можно заметить, что здоровье как индивидуальная норма есть мера отклонения от физиологической, статистической и индивидуальной норм. Человек — субъект этой индивидуальной нормы — так или иначе знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с этим свое актуальное состояние. Этото целостное представление, «длясебязнание » о здоровье мы и обозначаем как ВКЗ. Вопрос исследовательских подходов — как анализировать ВКЗ, какие аспекты, стороны, уровни в ней выделять для целей анализа и т. д.; сейчас нас интересует другое. И поскольку индивидуальная норма здоровья это флуктуирующая мера отклонения от общих норм, то ВКЗ и ВКБ оказываются понятиями не просто сопоставляемыми, но соподчиненными. ВКБ в свете нашей концепции предстает не только как связанное с болезнью психическое новообразование, но как частный случай ВКЗ: индивидуальные вариации внешних и внутренних границ семиотического пространства ВКЗ определяют место в нем и переживание человеком своего актуального состояния как здоровья или болезни. Иными словами, ВКБ это ВКЗ в условиях болезни. Клиническая и клиникопсихологическая практика приносят этому множество подтверждений. Может быть, наиболее яркий пример такого рода — трансформация латентной ипохондричности в клиническую ипохондрию. Человек считает себя больным лишь тогда, когда его переживания своего состояния не «вписываются » в картину его ВКЗ и, напротив, представления о здоровье могут быть настолько широкими, что обнимают широкий круг патологических состояний. Это не может не сказываться на формировании образа жизни, своевременности обращения за помощью, ожиданиях к ней и удовлетворенности ею. ВКБ предстает как частный случай ВКЗ и в содержательном плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда — в контексте жизненного пути личности, т. е. в соотнесении со здоровьем, как оно дано в прошлом и видится в футуристическом опыте личности. Эвристическая и теоретическая ценность предлагаемой нами концепции ВКЗ состоит, таким образом, в адекватности парадигме медицинысанологии и возможности обеспечения оптимальных подходов к решению проблем здоровья — болезни как проблем континуума человеческого бытия. В противном случае пришлось бы вводить множество новых терминов: «внутренние картины донозологических состояний «, «предболезни » и т. п.
Предлагаемая нами концепция ВКЗ позволяет подойти и к постановке проблемы индивидуальных ВКЗ и культуры здоровья. С одной стороны, наложения, пересечения, взаимодействия индивидуальных ВКЗ образуют семиотическое пространство ВКЗ в групповом и, далее, в массовом сознании, с другой — существующая культура задает определенные требования к культуре здоровья
88
и сказывается на построении индивидуальных ВКЗ. Складывается взаимодействие этих двух сторон в саногенные или патогенные комплексы,- зависит как от системы культуры, так и от индивидуальности. Такое взаимодействие можно экспериментально отслеживать в системах «ребенок — семья «, «семья — культура «, «культура — идеология «. Разрабатываемое нами в настоящее время методическое обеспечение такого рода исследований определяется концепцией ВКЗ.
Я, безусловно, согласен с А. Б. Орловым в его высокой оценке потенциальных возможностей анализа ВКЗ. Открывающиеся при этом перспективы настолько широки, что исследования потребуют и коллективных усилий, и междисциплинарной кооперации, и, конечно, концептуальной и понятийнотерминологической согласованности, не претендующей, впрочем, на установление единомыслия. Это возможно лишь на путях диалога, попыткой которого и является моя заметка.
1. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у детей // Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов Всесоюзной конференции (Москва, 17-18. XIII. 1986). М., 1986. С. 74-75.
2. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический потенциал индивида // Психогенные и психосоматические расстройства: Тезисы научной конференции 24-25. XI. 1988. Тарту, 1988. Т. 1. С. 201-204.
3. Губачев Ю. М., Каган В. Е., Якубзон А. М. Половой диморфизм переживания болезни при невротических кардиоалгофобиях // Психол. журн. 1990. Т. 11. № 5. С. 61-66.
4. Орлов А. Б. Возникновение новой психодиагностики: некоторые симптомы и тенденции // Вопр. психол. 1991. № 5. С. 129-130.
Поступила в редакцию 10.1 1992 г.
источник неизвестен
Я и моя болезнь | Кот Шрёдингера
На поставленный диагноз — от ангины до чего-то совсем страшного — каждый реагирует по-своему. Если говорить научным языком — формирует внутреннюю картину болезни. Мы составили несколько сценариев, по которым люди выстраивают отношения со своим заболеванием, и попросили практикующих врачей их прокомментировать.
[Термин «внутренняя картина болезни» ввёл в 1935 году Роман Лурия, доктор медицинских наук, профессор, отец знаменитого советского психолога Александра Лурии. Есть внешняя картина — то, что видит врач, проведя обследование. А есть внутренняя — «весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».]
«Если я заболею, к врачам обращаться не стану»
Эти строчки из знаменитого стихотворения Ярослава Смелякова можно считать девизом целой категории больных. Они, может, и обращаются, но чаще уже по скорой, до последнего игнорируя серьёзность положения. Такие пациенты не жалуются. Они не только простуду — микроинфаркт могут перенести на ногах. Просят доставить компьютер прямо в реанимацию, едва отойдя от наркоза.
— Этот тип реагирования на болезнь называется дезаггравация, то есть преуменьшение тяжести или вовсе её отрицание, — говорит Ольга Мовчан, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. — Он встречается не очень часто, где-то в десяти процентах случаев, по моему опыту. И слава богу! Эффективность этой стратегии сильно зависит от степени отрицания. Если болезнь всё-таки признаётся и речь идет о сравнительно лёгких недомоганиях, этот тип реагирования может помочь выздоровлению. Допустим, вы не обращали внимания на насморк, и он не помешал дописать статью или довязать шарф. Но если при этом пациент отправился в спортзал и получил большую нагрузку — имеем тяжёлый миокардит. В своём крайнем варианте эта стратегия может быть вариантом суицида. Например, человек заболел раком, чувствует себя плохо, но весело отрицает тяжесть своего состояния, ведёт себя героически. Время упущено — летальный исход. Так что с точки зрения сохранения здоровья и выживания это провальная стратегия.
— Ну, представьте себе: у человека резко падает давление, аритмия, обморочное состояние. Тут он в серьёзность своего состояния наверняка поверит. По крайней мере на какое-то время, — говорит Роберт Богачёв, доктор медицинских наук, профессор медицинского института Балтийского федерального университета им. И. Канта. — А если заболевание развивается постепенно и пациент ещё довольно молод, мы часто сталкиваемся с отрицанием. Человек, особенно активный, не хочет верить, не готов к тому, что теперь будет иметь какие-то ограничения по здоровью. А когда он всё-таки попадает в больницу, мы видим, что в органах уже произошли необратимые изменения. Я сейчас говорю прежде всего о заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
«Доктор, вылечите мою почку»
Больной отделяет себя от своего состояния: «Страдает моя нога, печень, голова. Меня лично это не очень касается».
— Такое впечатление, что не человек заболел, а его орган, — говорит Евгения Рыбко, врач-терапевт Гематологического научного центра Минздрава РФ. — Такой пациент пытается сохранить привычный образ жизни и социальные связи. Эта стратегия немного похожа на первую, но есть отличие: больной не отрицает проблем, но локализует их, пытаясь по возможности жить как прежде — теми своими частями, что ещё здоровы. Лечиться, в принципе, не отказывается, но не слишком на этом фокусируется.
— Заходит врач в палату, а больной даже не поднимает головы от компьютера, — рассказывает Евгения. — Он уже перенёс две трансплантации почки, которая у него проработала недолго, потому что не пил лекарства. Но всё равно заявляет: «Со мной всё в порядке, давайте записывайте меня на следующую трансплантацию!»
Врачи отмечают, что это распространённая стратегия. Роберт Богачёв считает, что таких пациентов половина:
— Дело в том, что к пятидесяти годам человек имеет в анамнезе пять-шесть заболеваний, это называется коморбидность. Болят спина, суставы, почки, барахлит желудок. Но мешает жить только гипертония, и пациент обращает внимание только на неё. А остальное игнорирует. Это опасно. Потому что лечение одного заболевания может обострить другое. Например, мы лечим стенокардию и назначаем в качестве препарата, нормализующего свёртываемость крови, аспирин. Таким образом мы управляем ишемической болезнью, но у этого пациента ещё и язва желудка. Аспирин провоцирует кровотечение, и на первый план выходят уже проблемы не с сердцем, а с желудком. Поэтому я считаю, что врач должен объяснять пациенту, что нет «отдельно болеющих органов».
Но и тут не всё так однозначно. Локализация проблемы, принятие ограничений с использованием для жизни «остального здорового» могут оказаться полезными, особенно если учесть тот факт, что с огромным количеством проблем медицина пока не справляется.
— Помню, я работала санитаркой в Российской детской клинической больнице, и меня попросили проводить пациентку в отделение, — рассказывает Ольга Мовчан. — Я вошла в кабинет и увидела невероятной красоты девушку лет пятнадцати. Она сидела на кушетке, перед ней лежал какой-то пакет. Я взяла со стола историю болезни: «Пойдёмте». Девушка нагнулась и достала костыли. Только когда она встала, я увидела, что её правая нога ампутирована выше колена. Девушка привычным движением подхватила пакет с вещами и двинулась в сторону двери. У меня перехватило дыхание, хотя виду я, конечно, не подала — я же медработник. По дороге в отделение мы разговорились. Девушка оказалась из далёкого маленького города. Ногу ей ампутировали из-за опухоли. Приехала на очередную проверку. У родителей не было возможности с ней поехать, в больницу её привёз дядя и сразу уехал по делам. Так вот, эта девушка демонстрировала именно такое отношение к болезни: «Я болею, но не целиком». Она принимала свои ограничения, понимала, что у неё нет ни ноги, ни надежды, что она появится. Именно локализация проблемы и фокусировка на возможностях, которые есть, а не на утраченных функциях позволили этой девушке успешно получить образование, устроиться на работу и завести семью. В этом смысле разделение на проблему и «другую часть меня» кажется мне стратегически оправданным. И даже если человек болен целиком, например диабетом, это не вся правда о нём. Есть много сфер жизни, на которые ограничения, продиктованные болезнью, не распространяются.
Заболел муж — зовите жену
«Мой дядя самых честных правил, когда не в шутку занемог…» В общем, болезнь — это, конечно, про внимание и заботу. Оказавшись на больничной койке, можно увидеть старых друзей, которые вдруг начинают писать, звонить и даже приходить. А заодно выяснить, что и в собственной семье тепла и нежности намного больше, чем казалось до этого.
— В медицине есть такое понятие, как социальная реабилитация, — говорит Роберт Богачёв. — Очень многое в процессе выздоровления зависит от того, как к пациенту относятся его близкие. Если заболел мужчина, мы всегда приглашаем на приём жену. И рассказываем ей подробно при муже про таблетки, режим, диету… Если жена на наши рекомендации реагирует и заботится о больном, тот и сам начинает относиться к лечению более ответственно. Без социальной поддержки это практически нереально.
Но есть в этой стратегии определённая опасность, если болезнь — единственный способ получить внимание близких людей.
— Если человек не находит других способов удовлетворения этой потребности, он может очень далеко продвинуться в сторону нездоровья, — говорит Ольга Мовчан. — Вплоть до случаев серьёзной аггравации — преувеличения симптомов. Была у нас одна пациентка… Когда меня вызвали к ней в палату, она лежала на полу в обмороке — на одеяле, которое заботливо подстелила, перед тем как упасть. Через много лет уже в другой клинике я увидела историю болезни этой пациентки: несколько хирургических операций, показания к которым были сомнительны. Первой операции она добилась с большим трудом: врачи сомневались. Следующую сделать было легче. В сущности, болезнь и полученные благодаря ей внимание и забота стали основным содержанием её жизни.
Отделение хирургии вместо курорта
Путёвка в Турцию — для слабаков. Настоящие пацаны, когда устают, получают направление в стационар. Там можно выключить телефон, скачать все сезоны «Игры престолов», поставить любимую игрушку на компьютер, спать до обеда, читать, а главное — всё это происходит на совершено законных основаниях, без угрызений совести.
— Заболею во вторник, — говорит мне знакомый редактор. — Нет, во вторник не смогу: совещание… В четверг.
И в четверг у него температура 39, всё как положено. Если меньше, у заболевшего возникают сомнения: имеет ли он право ничего не делать?
— Я думаю, это не самая плохая стратегия, — говорит Ольга Мовчан. — Она даёт возможность не бороться с собой, а внимательно отнестись к потребностям своего организма. Наверняка у многих есть такой опыт: сил больше нет, но есть слово «надо». Если не остановиться, организм может сделать это за вас. Самое разумное — послушаться. Плохо, если заболеть — это единственная возможность отдохнуть или сделать передышку. У меня была пациентка, мама четырёх детей. Легальных способов отключиться от домашних забот она не находила, поэтому болезни были для неё единственным способом перевести дух. Ситуация усугублялась тем, что семья жила в крошечной квартире, — заболевать приходилось всерьёз, чтобы «отдохнуть» в больнице. А все эти исследования, уколы были небольшой платой за возможность поваляться в постели, книжку почитать. Проблема в том, что можно увлечься. В этом конкретном случае пациентка приобрела довольно много неприятных, хотя и не очень тяжёлых хронических проблем, одна из которых была связана с употреблением большого количества препаратов. Ей пришлось искать другие способы отдыха, и она успешно с этой задачей справилась. Правда, лишь тогда, когда признала, что болезни были для неё способом расслабиться.
— К подобной категории относятся пятнадцать — двадцать процентов пациентов. Обычно у них имеются хронические заболевания, которые не очень-то влияют на качество жизни: гастрит, нарушения протоки желчных путей, лёгкие нарушения сердечно-сосудистой системы, небольшая аритмия и периодическая головная боль, — говорит Роберт Богачёв.
Болезнь как правила жизни
Серьёзная болезнь — это большой проект, который подчиняет своей логике жизнь пациента. Если до диагноза он не мог нормально организовать свою жизнь, то теперь вынужден вовремя принимать лекарства, проходить обследования. А может быть, ему даже придётся выяснить, как устроены благотворительные фонды и как собрать деньги на лечение. Никакие тренинги по тайм-менеджменту не делают человека таким эффективным, как болезнь. Если, конечно, он хочет выжить.
— Это очень характерно для пациентов на программном гемодиализе. Они проходят его в специальном диализном центре в одно и то же время три раза в неделю по четыре часа, годами, — говорит Евгения Рыбко. — Чаще всего их перевозит машина скорой помощи, некоторые добираются самостоятельно. Опаздывать нельзя, много пить нельзя, диета строгая, ограничений и лекарств множество. Освоить логистику лечения и выстроить свой режим и график в соответствии с ней — вопрос жизни и смерти в буквальном смысле слова.
Но если человек не привязан к аппарату, то, по мнению врачей, он редко делает медицинские рекомендации правилами жизни.
— Все пациенты в состоянии обострения готовы изменить образ жизни и соблюдать новые правила, — уточняет Богачёв. — Но как только состояние нормализуется, человек зачастую возвращается к прежним привычкам, даже если понимает, что это для него губительно. Процентов девяносто больных, когда доктор им объясняет: «Вот такой-то диагноз — нужно изменить свою жизнь», соглашаются. Первые полгода назначенные препараты пьют почти все. Потом половина назначений самовольно отменяется. А в долгосрочной перспективе лишь тридцать процентов женщин и пятнадцать — мужчин следуют указаниям врача. А остальные снова попадают к нам. Приведу конкретный пример: был у нас пациент, молодой мужчина, сорок шесть лет. Менеджер, трудоголик. С хорошей генетикой, но на себя внимания не обращал: недосыпал, перерабатывал, курил много. Заболела жена, и дополнительный стресс стал пусковым механизмом. Инфаркт, небольшие изменения, склеротические бляшки. Сначала он активно лечился, потом перестал. Через год попал к нам опять — второй инфаркт. Уже всё очень серьёзно. И в свои сорок семь он кандидат в инвалиды. Это очень типично для нашей российской действительности: в большинстве случаев пациенты лечатся только тогда, когда у них что-то отваливается, а в противном случае тут же прекращают лечение.
Болезнь как социальный эксперимент
Иной раз, слушая историю болезни из уст пациента, вдруг понимаешь, что человек не жалуется, а хвастается. Рассказывает с теми же интонациями, как если бы он совершил кругосветное путешествие или слетал на Луну. «А потом… они засунули в меня эту трубку… я думал: тут мне и конец… но дальше… нет! Вы послушайте!» И это касается не только медицинских процедур. Само по себе нахождение в больнице — это некий социальный эксперимент. Палата интенсивной терапии. С одной стороны лежит профессор культурологии, с другой уголовник. И ещё минимум три недели им надо прожить рядом. Это колоссальный опыт — травматичный, как на войне, но яркий, экстремальный. Настоящее приключение. А если пациент не дай бог писатель, получаются прекрасные рассказы.
— Мне трудно рассматривать болезнь как приключение, говорит Ольга Мовчан. — Не хотела бы я такого «весёлого путешествия». Другое дело, что всякий опыт ценен. И, осмысливая случившееся, даже в болезни можно найти положительные моменты. Думаю, что часть пациентов, процентов десять, на это способны. Люди любят рассказывать о том, что им пришлось пережить. С одной стороны, им необходимо, чтобы их опыт оценили: «Вот такое со мной было, я герой!» А с другой — это связано с поиском положительных аспектов опыта. Последнее кажется мне полезным, в том числе и для выздоровления. Впрочем, эта стратегия может сочетаться с другими типами отношения к болезни.
Евгения Рыбко рассказывает:
— Вспоминается пациент — крупный мужчина, сто сорок килограмм веса, два метра ростом. Он рассказывал всему отделению, как ему делали липосакцию, — казалось, речь шла об экзотическом путешествии. «А пупок это не мой, искусственный», — говорил он, задирая майку… Будто он побывал там, где другие не бывали.
Есть много разных концепций и моделей, описывающих психологию пациента. Например, в Психоневрологическом институте имени Бехтерева учёные разработали тест, выявляющий двенадцать типов отношения к болезни. Вот они.
Гармоничный
Пациент адекватно оценивает своё состояние, делает всё необходимое, чтобы поправиться. Принимает помощь близких, но не терроризирует их своей болезнью.
Эргопатический
Уход от болезни в работу. Человек вместо того, чтобы лечь на обследование, работает сверхурочно, игнорирует диагноз, проявляет ещё больше активности, чем в здоровом состоянии.
Анозогнозический
Или эйфорический — человек весело порхает, несмотря на то что некоторые органы уже отваливаются, отрицает болезнь или её последствия, относится несерьёзно к рекомендациям врача, а чаще вообще к врачам не ходит.
Тревожный
Боится как возможных осложнений, так и лечения. Часто меняет врачей, никому не доверяет. Может обращаться к знахарям и соблюдать ритуалы.
Ипохондрический
Чутко прислушивается к каждому «шороху» в организме, без конца рассказывает в подробностях о своих ощущениях, преувеличивает свои страдания.
Неврастенический
С трудом переносит болезнь, часто срывается на близких, потом винит себя. Бывает нетерпелив, затем раскаивается. И так по кругу.
Меланхолический
Не верит в то, что поправится, пребывает в депрессии вплоть до суицидальных заявлений.
Апатический
Безразличен к своей судьбе. Подчиняется врачам, но без энтузиазма, как будто его не интересует ни болезнь, ни выздоровление.
Сенситивный
Очень раним, беспокоится о том, как скажется болезнь на отношении к нему других людей, чувствует себя уязвимым.
Эгоцентрический
Человек выпячивает свой диагноз, требует исключительной заботы и рассчитывает благодаря заболеванию каждую минуту быть в центре внимания; капризен и раздражителен.
Паранойяльный
Уверен, что осложнения результат халатности врачей. И, скорее всего, болезнь возникла не просто так, а в результате чьего-то злого умысла. Подозрительный, скандальный.
Дисфорический
Он же «агрессивный». Человек враждебно настроен по отношению к близким, вообще ко всем здоровым людям. Мрачен, склонен к деспотичному поведению, подвержен вспышкам гнева, которые оправдывает своим состоянием.
Опубликовано в журнале «Кот Шрёдингера» №3 (17) за март 2016 г.
Не болейте! :3
Подписаться на «Кота Шрёдингера»
Консультация для родителей «Формирование внутренней картины здоровья детей 4-6 лет»
Подготовила Парфёнова В.С., воспитатель
Здоровье является важнейшим компонентом, одной из главных ценностей человека. Понимание внутренних резервов, духовного и физического состояний, умение регулировать их способствуют реализации человека, его хорошему самочувствию. В современности наблюдается тенденция снижения уровня здоровья, и нужно уже в детстве формировать внутреннюю картину здоровья ребёнка, его отношение к здоровью как к ценности, важно, чтобы у него сложилось понимание, что такое здоровье и как его поддерживать.
Для начала рассмотрим теоретические подходы учёных к определению понятия ВКЗ – внутренней картины здоровья. Появлению этого термина предшествовало возникновение противоположного понятия – ВКБ – внутренняя картина болезни, которое ввел А.Р. Лурия в 1935 году. Он определял внутреннюю картину болезни, как совокупность ощущений и переживаний больного, связанных не только с физической болью, но и с пониманием общего самочувствия, представлением о своей болезни, её причинах и последствиях.
В 1983 году В. М. Смирнов и Т. В. Резникова аналогично понятию «внутренняя картина болезни» ввели понятие «внутренняя картина здоровья» — некий эталон здорового человека. Эту идею развивал в своих работах В.Е. Каган.
Он считал, что ВКБ является частным случаем ВКЗ, поскольку второе понятие определяет переживание человеком своего состояние как здоровья, так и болезни. Отечественный психолог, Б. Г. Ананьев, представлял ВКЗ как определённое отношение человека к своему здоровью, выраженное в осмыслении его как ценности и стремлении к его совершенствованию. По его мнению, внутренняя картина здоровья включает совокупность биологических, психических и духовных возможностей, не только знания о них, но еще и реализацию этих внутренних запасов. ВКЗ не является врожденной составляющей, а формируется как личностное образование.
В статье современных психологов, А. В. Ярмак и О. Г. Япаровой, описаны уровни, составляющие внутреннюю картину здоровья:
Когнитивный уровень – теоретическая составляющая ВКЗ, включающая представления, суждения, мнения о причинах, сущности, последствиях, методах сохранения и укрепления здоровья.
Эмоциональный уровень – чувственная составляющая ВКЗ, охватывающая переживание здорового самочувствия на основе ощущений, которые формируют эмоциональное состояние; виды эмоциональных реакций на проявления здоровья.
Поведенческий уровень – действенная составляющая ВКЗ, представляющая собой поступки и действия здорового человека, которые ориентированы на сохранение и поддержание здоровья.
Все эти уровни взаимосвязаны, и нарушение даже 1 уровня приводит к отклонению ВКЗ и может привести к заболеванию. Люди, имеющие более структурированную и хорошо организованную внутреннюю картину здоровья, меньше болеют или быстрее выздоравливают. По мнению этих психологов, ВКЗ зависит от действительного физического состояния человека, общества и людей, которые его окружают, а также от личностных особенностей индивида.
И.В. Цветкова, размышляя о формировании ВКЗ, говорит о важности социума, где задаются идеалы и эталоны, а также о значимости для ребёнка взаимодействия с близкими взрослыми, путем которого интериоризируются социально приемлемые способы контроля и регуляции здоровья.
И.М. Шишкова определяет начало формирования ВКЗ ребёнка в 4-5лет и от того, насколько хорошо организован и соблюдён режим дня, какое внимание взрослые уделяют здоровью ребёнка, как они вместе ведут здоровый образ жизни, зависит психологический и физический комфорт ребёнка, его расположение духа и состояние здоровья. Важную роль при этом играют как родители, так и воспитатели дошкольного образовательного учреждения.
И. И. Мамайчук также отмечает, что важное место в изучении ВКЗ ребенка имеет исследование личности и социальной ситуации развития, которая оказывает непосредственное влияние на формирование жизненных ориентиров и ценностей, в том числе и здоровья, как главной ценности. Таким образом, сделав обзор литературы и рассмотрев мнения разных авторов относительно понятия «внутренняя картина здоровья», мы можем выявить следующие общие положения: ВКЗ – многокомпонентное, сложное образование, которое формируется, как под влиянием внешних факторов (общества, суждений значимых людей, социального опыта), так и внутренних (личностно-психологические особенности). Все вышерассмотренные позиции психологов сходятся в том, что ВКЗ – это не только понимание человеком своего телесного состояния, но и осознание, реализация внутренних резервов духовных и физических возможностей. Это отношение человека к своему здоровью и совершение действий, направленных на его укрепление и поддержание. Понимание здоровья как ценности и формирование ВКЗ у ребёнка осуществляется благодаря социальной ситуации развития и имеет своеобразие в определённый возрастной период.
Очень часто родители хотят, чтобы ребенок посещал большое количество занятий, направленных на физическое развитие, но, в то же время, сами не уделяют внимание укреплению своего здоровья, и ребенок видит их свободное времяпровождение на диване перед телевизором или за компьютером. Личный пример взрослых, а особенно родителей, которые являются эталоном и образцом для подражания, является основой формирования ВКЗ у детей. По возможности, следуют включиться в процесс вместе с ребенком, и тогда он будет с большим желанием делать то, что его порой не заставить.
Это может быть: небольшая утренняя гимнастика, желательно, под музыку (5-7 минут); дыхательная гимнастика (2-4 мин.); гимнастика для глаз (1-3 мин.); массаж ушных раковин (1-3 мин.); тропа здоровья – ходьба по массажным дорожкам (2-4 мин.); вечерняя пробежка в зеленой зоне (10-20 мин.); совместное посещение занятий (бассейн, танцы, спорт), например, дети и родители могут заниматься в одной секции, но в разное время; чтение учебно-методических детских книг, связанных с заботой о своем здоровье, например, С. Козлова «Я и мое тело» (серия из 3х книг, которые расширят представления детей о том, что такое человеческий организм, помогут узнать себя и осознанно относиться к своему здоровью); чтение художественных детских книг, в которых герои укрепляют свое здоровье или наоборот, например, Р. Кудашова «Петушок», С. Кардашова «Наш доктор», беседа о прочитанном; разыгрывание с игрушками ситуаций, связанных с ЗОЖ или к чему может привести неправильное поведение героев, например, кукла Маша ест много конфет и…, побуждение ребенка к активному включению в эту деятельность; создание положительного эмоционального фона во время посещения детских театров, цирков, праздничных мероприятий; обязательное посещение музея гигиены (6-8 лет), желательно с экскурсией для детей.
Формирование внутренней картины здоровья детей 4-6 лет Здоровье является важнейшим компонентом, одной из главных ценностей человека. Понимание внутренних резервов, духовного и физического состояний, умение регулировать их способствуют реализации человека, его хорошему самочувствию. Актуальность работы заключается в том, что в современности наблюдается тенденция снижения уровня здоровья, и нужно уже в детстве формировать внутреннюю картину здоровья ребёнка, его отношение к здоровью как к ценности, важно, чтобы у него сложилось понимание, что такое здоровье и как его поддерживать. Для начала рассмотрим теоретические подходы учёных к определению понятия ВКЗ – внутренней картины здоровья. Появлению этого термина предшествовало возникновение противоположного понятия – ВКБ, которое ввел А.Р. Лурия в 1935 году. Он определял внутреннюю картину болезни, как совокупность ощущений и переживаний больного, связанных не только с физической болью, но и с пониманием общего самочувствия, представлением о своей болезни, её причинах и последствиях.
В 1983 году В. М. Смирнов и Т. В. Резникова аналогично понятию «внутренняя картина болезни» ввели понятие «внутренняя картина здоровья» — некий эталон здорового человека. Эту идею развивал в своих работах В.Е. Каган. Он считал, что ВКБ является частным случаем ВКЗ, поскольку второе понятие определяет переживание человеком своего состояние как здоровья, так и болезни. [3] Отечественный психолог, Б. Г. Ананьев, представлял ВКЗ как определённое отношение человека к своему здоровью, выраженное в осмыслении его как ценности и стремлении к его совершенствованию. По его мнению, внутренняя картина здоровья включает совокупность биологических, психических и духовных возможностей, не только знания о них, но еще и реализацию этих внутренних запасов. ВКЗ не является врожденной составляющей, а формируется как личностное образование [1] В статье современных психологов, А. В. Ярмак и О. Г. Япаровой, описаны уровни, составляющие внутреннюю картину здоровья:
Все эти уровни взаимосвязаны, и нарушение даже 1 уровня приводит к отклонению ВКЗ и может привести к заболеванию. Люди, имеющие более структурированную и хорошо организованную внутреннюю картину здоровья, меньше болеют или быстрее выздоравливают. По мнению этих психологов, ВКЗ зависит от действительного физического состояния человека, общества и людей, которые его окружают, а также от личностных особенностей индивида. [2] И.В. Цветкова, размышляя о формировании ВКЗ, говорит о важности социума, где задаются идеалы и эталоны, а также о значимости для ребёнка взаимодействия с близкими взрослыми, путем которого интериоризируются социально приемлемые способы контроля и регуляции здоровья. [6] И.М. Шишкова определяет начало формирования ВКЗ ребёнка в 4-5лет и от того, насколько хорошо организован и соблюдён режим дня, какое внимание взрослые уделяют здоровью ребёнка, как они вместе ведут здоровый образ жизни, зависит психологический и физический комфорт ребёнка, его расположение духа и состояние здоровья. Важную роль при этом играют как родители, так и воспитатели дошкольного образовательного учреждения. [8] И. И. Мамайчук также отмечает, что важное место в изучении ВКЗ ребенка имеет исследование личности и социальной ситуации развития, которая оказывает непосредственное влияние на формирование жизненных ориентиров и ценностей, в том числе и здоровья, как главной ценности. Таким образом, сделав обзор литературы и рассмотрев мнения разных авторов относительно понятия «внутренняя картина здоровья», мы можем выявить следующие общие положения: ВКЗ – многокомпонентное, сложное образование, которое формируется, как под влиянием внешних факторов (общества, суждений значимых людей, социального опыта), так и внутренних (личностно-психологические особенности). Все вышерассмотренные позиции психологов сходятся в том, что ВКЗ – это не только понимание человеком своего телесного состояния, но и осознание, реализация внутренних резервов духовных и физических возможностей. Это отношение человека к своему здоровью и совершение действий, направленных на его укрепление и поддержание. Понимание здоровья как ценности и формирование ВКЗ у ребёнка осуществляется благодаря социальной ситуации развития и имеет своеобразие в определённый возрастной период. Мы провели исследование с целью выявить уровень сформированности внутренней картины здоровья у детей 4-6 лет. Экспериментальная часть проводилась на базе дошкольного отделения ГБОУ СОШ №21 им. Э.П. Шаффе. В ходе индивидуальной беседы детям нужно было дать, как можно больше ответов, на вопрос: «Что нужно делать, чтобы быть здоровым?». Ответы мы интерпретировали следующим образом: по 2 балла выставляется в том случае, если из ответа можно сделать вывод о том, что 1) нужно двигаться; 2) правильно питаться; 3) соблюдать режим дня; 4) соблюдать правила личной гигиены; 5) не причинять вред здоровью (употребление алкоголя, никотина и т.п.). Отрицательные баллы (-1 балл) ставятся, если ребенок утверждает, что нужно лечиться у врача или пить таблетки. Сформированной будет считаться внутренняя картина здоровья, если ребенок 4-х лет наберет не менее 4 баллов, 5 лет – не менее 6 баллов, 6 и 7 лет – не менее 10 баллов. Из 20 исследуемых детей ВКЗ сформирована только у 5 (25%): у двоих детей 4-летнего возраста, у одного 5-летнего возраста, у двоих 6-летнего возраста. В ответах остальных детей либо преобладали отрицательные тенденции: «надо пойти сдать кровь», «выпить лекарства», либо было недостаточно положительных ответов, чтобы говорить о сформированности ВКЗ. Таким образом, в результате исследования выявлено, что у 15 детей (75%) недостаточный уровень сформированности внутренней картины здоровья. Поэтому мы разработали рекомендации для родителей, которые смогут улучшить ситуацию. Очень часто родители хотят, чтобы ребенок посещал большое количество занятий, направленных на физическое развитие, но, в то же время, сами не уделяют внимание укреплению своего здоровья, и ребенок видит их свободное времяпровождение на диване перед телевизором или за компьютером. Личный пример взрослых, а особенно родителей, которые являются эталоном и образцом для подражания, является основой формирования ВКЗ у детей. По возможности, следуют включиться в процесс вместе с ребенком, и тогда он будет с большим желанием делать то, что его порой не заставить. Это может быть: небольшая утренняя гимнастика, желательно, под музыку (5-7 минут); дыхательная гимнастика (2-4 мин.); гимнастика для глаз (1-3 мин.); массаж ушных раковин (1-3 мин.); тропа здоровья – ходьба по массажным дорожкам (2-4 мин.); вечерняя пробежка в зеленой зоне (10-20 мин.); совместное посещение занятий (бассейн, танцы, спорт), например, дети и родители могут заниматься в одной секции, но в разное время; чтение учебно-методических детских книг, связанных с заботой о своем здоровье, например, С. Козлова «Я и мое тело» (серия из 3х книг, которые расширят представления детей о том, что такое человеческий организм, помогут узнать себя и осознанно относиться к своему здоровью); чтение художественных детских книг, в которых герои укрепляют свое здоровье или наоборот, например, Р. Кудашова «Петушок», С. Кардашова «Наш доктор», беседа о прочитанном; разыгрывание с игрушками ситуаций, связанных с ЗОЖ или к чему может привести неправильное поведение героев, например, кукла Маша ест много конфет и…, побуждение ребенка к активному включению в эту деятельность; создание положительного эмоционального фона во время посещения детских театров, цирков, праздничных мероприятий; обязательное посещение музея гигиены (6-8 лет), желательно с экскурсией для детей. Библиографический список
|
Особенности клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом | Игишева Л.Н., Притчина С.С., Янко Е.В., Быкова Ю.А.
Статья посвящена особенностям клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом
ВведениеЮвенильный артрит (ЮА) – гетерогенная группа тяжелых хронических деструктивно-воспалительных заболеваний суставов у детей, приводящих к ранней инвалидизации [1]. Ведущим клиническим проявлением данной группы заболеваний являются воспаление синовиальной оболочки, деструкция костно-хрящевой ткани суставов. При системном варианте ЮА, встречающемся только в педиатрической практике, кроме артрита имеют место и тяжелые внесуставные проявления: длящаяся годами изнуряющая высокая лихорадка, серозиты, кардиты, пневмониты, гематологические нарушения, отставание в развитии. Стоит отметить, что обычно в поле зрения врача и родителей оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, отражающие патологическое соматическое состояние ребенка. При этом известно, что хроническое течение болезни, болевой синдром, ограничение движений, частые длительные госпитализации, вторгаясь в ситуацию детства, безусловно, являются мощным дезадаптирующим фактором для ребенка [2]. Вследствие хронической боли суставов у детей происходит нарушение двигательной активности, изменение походки, трудности в удержании предметов, что, в свою очередь, приводит к трудностям в обучении, получении жизненно важных навыков. Таким образом, деформация суставов и хронический характер боли, сопровождающий жизнь детей на протяжении многих лет, значительная или полная утрата трудоспособности приводят к сужению сферы самовыражения, самореализации, трудностям формирования социальных связей, значимых для функционирования и развития личности, нарушению нормальной семейной жизни с формирующимся чувством зависимости. Такие обстоятельства сопровождают целый ряд психологических, эмоциональных и социальных последствий заболевания [3–5].
Важно отметить, что в последние десятилетия произошли изменения в понимании больного как личности, обладающей спектром индивидуальных особенностей – физиологических, психологических, социальных. Такое понимание больного логично и структурно связано с дефиницией здоровья, определенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Согласно Уставу ВОЗ, «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» [6]. Традиционно к основным задачам фармакотерапии при ЮА относятся: подавление воспалительной и иммунологической активности; нормализация лабораторных показателей активности заболевания; купирование системных проявлений и воспалительного процесса в суставах; сохранение функциональной способности суставов; предотвращение или замедление деструкции суставов; достижение ремиссии; повышение качества жизни больных; минимизация побочных эффектов терапии. Но не стоит забывать, что важную роль в развитии ремиссии и возникновении рецидивов заболевания играют и психологические факторы.
Субъективная оценка собственного здоровья, оценка состояния пациента детского возраста его родителями имеют несколько аспектов. Они отражают особенности восприятия ребенком окружающего мира и самого себя, дают представление об отношении к собственному здоровью, болезни, лечению, а также к семье, школе, жизни в целом; позволяют понять закономерности возникновения характерных психологических и социальных проблем в условиях развития заболевания [7, 8]. Еще в 1934 г. А.Р. Лурия указывал, что помимо объективных исследований заболевания для постановки диагноза очень важна оценка жалоб, переживаний и изменений характера больного. Внутренняя картина болезни – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение. Его представления о своей болезни, о ее причинах… – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [9]. Феномены внутренней картины болезни (ВКБ) могут иметь как положительное, так и негативное влияние на самые разнообразные аспекты жизни больного ребенка: воздействовать на проявления и течение заболевания, на отношения в семье и к близким людям, школьную успеваемость, эмоциональное состояние и процессы адаптации в целом. Являясь результатом взаимодействия двух реальностей – болезни и психологических особенностей ребенка, неадекватная ВКБ при неблагоприятном сценарии может стать причиной душевных конфликтов, порой приводящих к невротическим, депрессивным и субдепрессивным состояниям [10, 11]. Несмотря на то что за последние десятилетия в нашей стране и в мире были достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении ЮА, это заболевание по-прежнему остается острой проблемой ревматологии и педиатрии. Изучение проблемы ВКБ при ЮА у детей обусловлено необходимостью комплексного, биопсихосоциального подхода к терапии с учетом течения, варианта заболевания, характера изменений личности в условиях болезни и социального окружения. Это способствует своевременному решению вопросов диагностики и лечения. Психологическое состояние ребенка и его семьи, как важный дополнительный критерий оценки эффективности лечения лекарственными препаратами, наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями, еще недостаточно освещено в мировой и отечественной литературе. Данное исследование, основанное на биопсихосоциальной парадигме, направлено на изучение комплекса медико-психологических вопросов отношения родителей к болезни ребенка, переживания и отношения самого ребенка к своему здоровью, проблем ВКБ в педиатрической практике. Поэтому целью работы явилось выявление клинико-психологических особенностей у пациентов детского возраста с ЮА и их родителей.
Материал и методы
В исследование включены 34 пациента с различными вариантами ЮА в возрасте от 5 до 17 лет, находившихся на лечении в педиатрических стационарах Детской городской клинической больницы № 5 и Областной клинической больницы г. Кемерова совместно с кафедрой социальной психологии и психосоциальных технологий КемГМУ. При проведении клинико-психологического обследования использовались следующие методики:
1) ретроспективный анализ анамнестических сведений по материалам медицинской документации. В данном разделе оценивались провоцирующие факторы дебюта заболевания, половой и возрастной состав пациентов, клинический вариант ЮА согласно классификации Американской коллегии ревматологов. Степень активности пациентов определялась на основании суммарного индекса DAS по следующим критериям: число болезненных суставов, число суставов с признаками активного воспаления, количество системных проявлений, продолжительность утренней скованности, уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ), уровень визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), оцениваемой пациентом [1]. Для определения ремиссии применялись критерии: отсутствие активности артрита, отсутствие внесуставных проявлений и увеита, нормальный показатель СОЭ и/или СРБ, отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ), наличие утренней скованности менее 15 мин [12], учитывалась назначенная иммуносупрессивная терапия;
2) субъективная оценка боли с помощью 100 мм ВАШ, разделенной на 10 уровней по 10 мм, где 0 – нет боли, 100 мм – максимально выраженная боль;
3) проективный метод «Незаконченные предложения» (В.Е. Каган; И.К. Шац) [12], направленный на выявление особенностей ВКБ в детском возрасте;
4) экспертная система «Цветовой тест Люшера», разработанная Т.А. Айвазян и В.П. Зайцевым (научно-медицинский центр «Радикс»), использовалась для диагностики эмоционального состояния, вегетативного коэффициента и уровня умственной работоспособности [13], у детей до 12 лет обработка результатов проводилась вручную, в соответствии с существующими рекомендациями [14];
5) методика диагностики отношения к болезни ребенка (ДОБР; В.Е. Каган, И.П. Журавлева).
Исследование соответствует этическим стандартам, одобрено комитетом по этике и доказательности медицинских научных исследований КемГМУ. Клинико-психологическое обследование проводилось при согласии законного представителя и самого пациента, лечащего врача.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoftInc., США). Для описания характера распределения количественных величин применяли стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения, среднего (стандартного) квадратичного отклонения, для неправильного распределения – медиана (Ме). Достоверность различий между группами при сравнении количественных параметров оценивалась с помощью t-теста Стьюдента для независимых выборок. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным или меньшим 0,05.
Результаты и обсуждение
Все пациенты клинической группы согласно классификации ILAR распределились следующим образом: системный вариант встречался у 6 (17,6%) пациентов, пауциартикулярный – у 21 (62%), полиартикулярный – у 3-х (8,8%), энтезитный артрит – у 4-х (11,6%). Средний возраст всех респондентов составил 11,1±3,9 года, со средней продолжительностью заболевания 5,11±2,11 года. В нашем исследовании половое распределение соответствовало литературным данным, согласно которым ЮА поражает чаще девочек, их число составило 79,2% (n=19) (табл. 1).
При оценке анамнеза выявлено, что у большинства детей (61,8%, n=21) дебют заболевания проявлялся на фоне благоприятного соматического здоровья. Среди факторов, провоцирующих развитие болезни, ведущими были: травма сустава (14,7%, n=5), гастроэнтерит (8,8%, n=3), острая респираторная инфекция (14,7%, n=5). Средний возраст дебюта заболевания составил 9,3±6,5 года. Среди особенностей отмечаются 2 возрастных пика начала болезни: дошкольный возраст (n=10, 42%) и подростковый период (n=16, 66,7%). При клиническом обследовании пациентов выявлено среднее число суставов с признаками активного воспаления – 4 (от 1 до 9), с артралгиями – 2 (от 1 до 7), число суставов с ограничением функции – 3 (от 1 до 11), продолжительность утренней скованности суставов – 41,5±10 мин. При анализе лабораторных данных выявлено, что средний показатель СОЭ составил 14,7±2,2 мм/ч, средний уровень СРБ – 2,5±0,8 мг/л.
Больше половины исследуемых детей (n=23, 67,6%) получали препарат из группы цитостатиков – метотрексат. На сегодняшний день монотерапия метотрексатом является «золотым стандартом» базисного лечения ЮА у детей и самым часто назначаемым препаратом в мире. Большинство пациентов (n=14, 60,8%) на момент исследования использовали инъекционную форму метотрексата, что обусловлено давностью заболевания. Пять пациентов (14,7%) получали противовоспалительный комбинированный препарат сульфасалазин. За последние 5 лет отмечаются тенденции к назначению комбинированной терапии метотрексатом и генно-инженерными биологическими препаратами, селективно ингибирующими специфические субстанции, участвующими в иммунологических процессах патогенеза заболевания. Четыре (11,7%) пациента с системным вариантом получали тоцилизумаб, 1 (2,9%) пациент с пауциартикулярным и 1 (2,9%) с олигоартикулярным вариантами заболевания получали абатацепт. Большинство пациентов (24 из 34) находились в фармакологической клинической ремиссии, а у 10 больных, несмотря на проводимую базисную иммуносупрессивную терапию, ремиссии не удалось достигнуть.
Анализ субъективной оценки боли пациентом по шкале ВАШ выявил, что большая часть детей (n=30, 88,2%) оценили степень активности боли от 0 до 20. Это соответствовало низкой степени лабораторной активности и фармакологической клинической ремиссии заболевания. Однако несколько детей, несмотря на низкую клиническую и лабораторную активность заболевания, оценили степень активности боли как «сильную» и «нестерпимую» – от 80 до 100 мм. По нашему мнению, это объясняется возрастом детей – дошкольники и младшие школьники воспринимают болезнь в большей степени на сенситивном уровне. Госпитализация и отсутствие родителя в отделении, непонимание возможных осложнений и характера патологии делают для них бессмысленными все болезненные и неприятные процедуры, связанные с лечением основного заболевания (инъекции, лекарства, частое пребывание в лечебных учреждениях).
В ходе исследования эмоционального состояния детей выявлены высокие значения показатели индекса тревоги – 3,25±2,17 [15]. Стоит отметить, что у детей с неполной клинической ремиссией индекс тревоги почти в 2 раза выше, чем у детей с полной клинической ремиссией. Кроме того, у пациентов с ЮА отмечались выраженные показатели отклонения от аутогенной нормы – 15,5±2,17. М. Люшер ввел понятие аутогенной нормы как эталонное сочетание цветов, характерное для нервно-психического благополучия. Отклонение от нулевого показателя – нормы – указывает на отсутствие ощущения внутреннего благополучия, снижение самооценки, наличие негативных переживаний, ощущение слабости и разбитости. У описываемой группы детей выявляется и тенденция к симпатотонии, вегетативный коэффициент равен 1,5±0,64. К. Шипош рекомендует расценивать положительное значение коэффициента, особенно превышающее индекс равный единице, как напряжение механизмов адаптации с последующей тенденцией к истощению вегетативной нервной системы [14, 16]. Средние показатели работоспособности (12,2±2,6) близки к нормальным значениям, что свидетельствует о достаточных психофизиологических ресурсах, социальной адаптивности пациентов исследуемой группы и наличии сил к обучению на фоне лечения.
Отношение родителей к болезни ребенка, определяемое по методике ДОБР, характеризовалось в первую очередь отсутствием тенденции к ограничению физической активности ребенка (шкала контроля активности – Ме 7,9±2,4). Необходимость функционального покоя для ребенка родителями описываемых больных детей недооценивалось. Напротив, тяжесть состояния ребенка родители были склонны оценивать адекватно (шкала нозогнозии – Ме 3,25±2,7). По шкале интернальности (Ме 3,4±1,5) показатели в целом соответствовали сбалансированному представлению родителей о возникновении болезни, характеризующемуся балансом чувства вины и понимания, что все контролировать невозможно. На момент исследования уровень тревоги у родителей составил 0,29±2,7, что соответствовало низким значениям. Причем у родителей, чьи дети находились не в полной клинической ремиссии, уровень тревоги был ниже (1,2±1,8 и –1,9±2,5 соответственно). Кроме того, у родителей, чьи дети находились в клинической ремиссии, общая напряженность снижалась (–0,05±0,3 и 0,01±0,28). Если более низкая общая напряженность родителей детей в полной фармакологической клинической ремиссии психологически понятна, то низкий уровень тревоги у родителей детей без ремиссии требует своего дальнейшего изучения на более широкой выборке.
Заключение
Анализ клинических данных и психологических характеристик пациентов с пауциартикулярным вариантом ЮА, с низкой степенью активности заболевания показал, что для них свойственны достаточно высокие субъективные показатели боли. Вероятно, это обусловлено младшим возрастом детей данной группы, у которых значимо влияние таких переменных, как чувственное восприятие болезни, отрыв от родителей, непонимание лечебных процедур, связанных с основным заболеванием. Высокие средние значения индекса тревоги, существенные отклонения от аутогенной нормы, количество переживаний, связанных с заболеванием, также можно объяснить возрастом, частыми госпитализациями, приводящими к нарушению социальной активности. Обследование же родителей исследуемых пациентов выявило, напротив, низкий уровень тревоги и общей напряженности.
Таким образом, широкое распространение в детской популяции ЮА, его прогрессирующее течение, длительность болезни, тенденция к ранней инвалидизации снова ставят перед медицинской наукой и практикой вопрос осмысления проблем ВКБ у детей и ее влияния на течение заболевания. Кроме того, актуальным остается проблема формирования адекватного отношения родителей к душевным переживаниям и потребностям больного ребенка, разработки медико-социальных и клинико-психологических подходов к лечению, достижения стойкой ремиссии и создания условий для полноценного развития больного ребенка. Эти аспекты будут более подробно рассмотрены в наших дальнейших исследованиях.
.
Внутренние болезни, расстройства и синдромы
Врачи внутренней медицины Медицинской клиники Пайнхерст — это врачи первичного звена, специализирующиеся на профилактике, диагностике и лечении всех болезней взрослых. Наши терапевты также предоставляют полный спектр оздоровительных услуг.
Вот некоторые из состояний, которые диагностируются и лечатся врачами внутренней медицины в Pinehurst Medical Clinic:
- Острые респираторные инфекции
Инфекции верхних дыхательных путей (уши, нос, горло и пазухи) или нижних дыхательных путей (трахея, бронхи и легкие), обычно вызываемые вирусом.Симптомы различаются в зависимости от пораженных систем. Антибиотики нужны только при вторичной бактериальной инфекции. - Астма
Хроническое заболевание, поражающее дыхательные пути. У людей с астмой дыхательные пути воспалены и чувствительны к аллергенам или раздражителям. Во время приступа астмы дыхательные пути сужаются, и в легкие поступает меньше воздуха, вызывая такие симптомы, как хрипы, кашель, стеснение в груди и затрудненное дыхание. С астмой можно справиться, избегая того, что вызывает симптомы астмы, и принимая лекарства для контроля симптомов и предотвращения приступов. - Бронхит
Воспаление дыхательных путей, которое может быть острым (кратковременным) или хроническим (длительным). Острый бронхит обычно возникает после респираторной вирусной инфекции. Хронический бронхит обычно вызывается курением. Лечение зависит от типа и продолжительности бронхита. При остром бронхите простые меры включают отдых, питье, прием аспирина или тайленола для снижения температуры и использование увлажнителя воздуха. При хроническом бронхите могут потребоваться ингаляционные лекарства, чтобы открыть дыхательные пути и очистить слизь.Для лечения инфекции или уменьшения воспаления могут быть назначены другие препараты. Иногда домашний кислород требуется для лечения низкого уровня кислорода в крови. - Боль в груди.
Сильная внезапная боль в груди — особенно если она сопровождается болью в левом плече, потливостью и тошнотой или сильной одышкой — требует немедленной медицинской помощи, поскольку может указывать на сердечный приступ. Другие причины острой боли в груди включают пневмонию, бронхит, гастрит, эзофагит и астму.Хроническая боль в груди может возникать по многим причинам, включая стенокардию, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, заболевание желчного пузыря, язвы и хронический бронхит. Врачи-терапевты имеют опыт в определении источника хронической боли в груди и назначении лечения для устранения основной причины или облегчения симптомов. - Диабет.
Заболевание, характеризующееся повышенным уровнем сахара в крови. Уровень сахара в крови регулируется действием гормона, называемого инсулином. Диабет возникает при недостаточном уровне инсулина, при резистентности к инсулину или при обоих факторах.В зависимости от типа диабета для лечения могут потребоваться ежедневные инъекции инсулина или лекарства для увеличения выработки инсулина, повышения эффективности инсулина или замедления всасывания глюкозы из кишечника. Изменения образа жизни, такие как потеря веса, физические упражнения и изменения в питании, также могут быть важны. - Усталость
Недостаток энергии — общий симптом со многими возможными причинами, включая анемию, нарушения сна, недостаточную активность щитовидной железы и депрессию. Усталость также может сопровождать другие заболевания, включая диабет, застойную сердечную недостаточность и мононуклеоз.В некоторых случаях усталость является симптомом синдрома хронической усталости, состояния, которое начинается с гриппоподобной системы, но сохраняется в течение шести месяцев или дольше. Для определения основной причины стойкой усталости могут быть рекомендованы медицинский осмотр, сбор анамнеза и анализы крови. - Высокий уровень холестерина и триглицеридов в крови
Это оба нарушения липидов, при которых кровь переносит избыток жирных веществ. Нарушения липидов увеличивают риск сердечного приступа и инсульта.Лечение может включать диету с низким содержанием жиров, упражнения и потерю веса. Для снижения холестерина ЛПНП («плохого» холестерина) и / или триглицеридов до безопасных уровней могут потребоваться лекарства. Также могут быть прописаны лекарства для повышения уровня холестерина ЛПВП («хорошего» холестерина). - Гипертония (высокое артериальное давление)
Гипертония определяется как систолическое артериальное давление («верхнее» число) выше 140 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление («нижнее» число) выше 90 мм рт. Хотя гипертония обычно протекает бессимптомно, лечение важно для снижения риска сердечного приступа, инсульта, заболеваний почек и других серьезных состояний.Лечение может включать изменение диеты, упражнения, потерю веса, отказ от курения и прием лекарств. - Гипотиреоз
Сниженная активность щитовидной железы. Щитовидная железа регулирует энергию тела с помощью гормонов щитовидной железы, называемых Т3 и Т4. Когда щитовидная железа не производит достаточного количества этих гормонов, метаболизм в организме замедляется. Симптомы включают увеличение веса, усталость, забывчивость, сухость кожи и волос и неспособность согреться. Гипотиреоз можно диагностировать с помощью простого анализа крови.Лечатся лекарствами, чтобы восстановить адекватный уровень гормонов. - Грипп
Инфекционное респираторное заболевание, вызванное вирусом. Симптомы включают жар, головную боль, сухой кашель, боль в горле, насморк или заложенность носа, мышечные боли, усталость и симптомы со стороны желудка. Осложнения гриппа могут быть очень серьезными, включая пневмонию, обезвоживание и ухудшение хронических заболеваний. Лучший способ предотвратить грипп — сделать прививку осенью. - Менопауза
Переходный период, когда яичники женщины перестают вырабатывать яйцеклетки, уровни эстрогена и прогестерона снижаются, а менструация постепенно прекращается.Симптомы включают приливы, ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, сухость влагалища, снижение полового влечения и инфекции мочевыводящих путей. Заместительная гормональная терапия может облегчить симптомы, но она также сопряжена с риском, и перед началом лечения необходимо тщательно обсудить с врачом как риски, так и преимущества. Негормональные препараты, такие как антидепрессанты, также могут быть полезны при перепадах настроения, приливах и других симптомах. - Мигрень
Сильная головная боль, часто выводящая из строя.В некоторых случаях мигрени предшествует предупреждающий знак (аура), например вспышки света или слепое пятно. Помимо сильной боли мигрень может вызывать тошноту, рвоту и повышенную чувствительность к свету и звуку. От мигрени нет лекарства, но частоту и тяжесть мигрени можно уменьшить с помощью лекарств. - Остеоартрит
Заболевание суставов, которое в первую очередь поражает хрящ, амортизирующую ткань, покрывающую концы костей в суставе. Здоровый хрящ смягчает суставы и позволяет костям скользить друг по другу.У людей с остеоартритом часть хряща разрушается или изнашивается, что позволяет костям тереться друг о друга. В результате возникает боль, отек и потеря движения. Стратегии минимизации дискомфорта и поддержки здоровья суставов включают отдых, упражнения, потерю веса и прием лекарств от боли и воспаления. - Остеопороз
Потеря плотности костной ткани и истончение костной ткани, что приводит к хрупкости костей и увеличению риска переломов. Остеопороз с возрастом встречается все чаще и чаще у женщин, чем у мужчин.Риск остеопороза увеличивается у женщин после менопаузы, когда уровень эстрогена падает. Остеопороз обычно не имеет симптомов, но его можно легко диагностировать с помощью теста на минеральную плотность костной ткани, называемого двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DEXA). Лекарства от остеопороза могут предотвратить или замедлить скорость потери костной массы и снизить риск переломов. - Пневмония
Воспаление легких, вызванное инфекцией, вызванной бактериями, вирусами или другими организмами. Пневмония чаще всего возникает, когда защитные силы человека ослаблены инфекцией верхних дыхательных путей или гриппом.Симптомы включают кашель, жар, озноб, боль в груди, поверхностное дыхание и одышку. Пневмококковая вакцина предотвращает наиболее распространенный тип пневмонии и рекомендуется взрослым в возрасте 65 лет и старше, а также людям с сердечными и легочными заболеваниями, заболеваниями почек и другими состояниями, повышающими уязвимость к пневмонии.
| |
| |
Связанные материалы из IAC | |
Вакцины Последние рекомендации, новости, информация и ресурсы от IAC | |
Наборы слайдов PowerPoint Наборы слайдов по вопросам иммунизации и болезням, которые можно предотвратить с помощью вакцин | |
Истории незащищенных людей Истории и отзывы о людях, которые пострадали или умерли от болезней, предупреждаемых с помощью вакцин | |
Видео недели Еженедельная подборка ВАС рекламных роликов и видеороликов, повышающих осведомленность о проблемах иммунизации |
Болезнь, вызванная вирусом Эбола
Вирус Эбола вызывает острое серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения часто заканчивается смертельным исходом.БВВЭ впервые возникла в 1976 году в двух одновременных вспышках: одна на территории нынешнего Нзара, Южный Судан, а другая — в Ямбуку, ДРК. Последнее произошло в деревне недалеко от Река Эбола, от которой происходит название болезни.
Вспышка 2014–2016 годов в Западной Африке была самой крупной вспышкой Эболы с момента первого обнаружения вируса в 1976 году. Вспышка началась в Гвинее, а затем перешла через сухопутные границы в Сьерра-Леоне и Либерию.
Семейство вирусов Filoviridae включает три рода: Cuevavirus, Marburgvirus и Ebolavirus.Внутри рода Ebolavirus было идентифицировано шесть видов: Заир, Бундибугио, Судан, Тайский лес, Рестон и Бомбали.
Передача
Считается, что летучие мыши семейства Pteropodidae являются естественными хозяевами вируса Эбола. Эбола передается людям через тесный контакт с кровью, выделениями, органами или другими жидкостями организма инфицированных животных, таких как летучие мыши, шимпанзе, гориллы, обезьяны, лесные антилопы или дикобразы, найденные больными или мертвыми или в тропических лесах.
Эбола затем распространяется от человека к человеку через прямой контакт (через поврежденную кожу или слизистые оболочки) с:
- Кровью или биологическими жидкостями человека, который болен или умер от Эболы
- Объекты, которые были загрязнены биологическими жидкостями (например, кровью, фекалиями, рвотой) человека, больного Эболой, или телом человека, умершего от Эболы
Медицинские работники часто заражаются при лечении пациентов с подозрением или подтвержденным БВВЭ.Это происходит при тесном контакте с пациентами, когда меры инфекционного контроля не соблюдаются строго.
Церемонии захоронения, предполагающие прямой контакт с телом умершего, также могут способствовать передаче Эболы.
Люди остаются заразными до тех пор, пока в их крови содержится вирус.
Беременные женщины, которые заболели острой лихорадкой Эбола и выздоравливают от этого заболевания, могут по-прежнему переносить вирус в грудном молоке или в жидкостях и тканях, связанных с беременностью. Это создает риск передачи инфекции ребенку, которого они вынашивают, и другим людям.Женщины, забеременевшие после выжившие после болезни Эбола не подвержены риску переноса вируса.
Если кормящая женщина, выздоравливающая от Эболы, желает продолжить грудное вскармливание, ей следует оказать в этом поддержку. Перед тем, как начать, ее грудное молоко необходимо проверить на Эболу.
Подробнее читайте в руководстве по ведению беременности и грудного вскармливания при Эболе.Симптомы
Инкубационный период, то есть временной интервал от заражения вирусом до появления симптомов, составляет от 2 до 21 дня.Человек, инфицированный Эболой, не может распространять болезнь, пока у него не появятся симптомы.
Симптомы БВВЭ могут быть внезапными и включать:
- Лихорадка
- Усталость
- Мышечная боль
- Головная боль
- Боль в горле
За этим следует:
- Рвота
- Симптомы
- Диарея нарушения функции почек и печени
- В некоторых случаях как внутренние, так и внешние кровотечения (например, сочиться из десен или кровь в стуле).
- Лабораторные данные включают низкое количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также повышенное содержание печеночных ферментов.
Диагноз
Клинически отличить БВВЭ от других инфекционных заболеваний, таких как малярия, брюшной тиф и менингит, может быть сложно. Многие симптомы беременности и болезни Эбола также очень похожи. Из-за риска для беременности беременным женщинам следует: в идеале — быстро пройти тестирование при подозрении на Эболу.
Подтверждение того, что симптомы вызваны инфекцией вирусом Эбола, осуществляется с помощью следующих диагностических методов:
- Иммуноферментный анализ с захватом антител (ELISA)
- Тесты обнаружения захвата антигена
- Тест нейтрализации сыворотки
- обратная транскриптаза анализ полимеразной цепной реакции (RT-PCR)
- электронная микроскопия
- · выделение вируса в культуре клеток.
Следует внимательно отнестись к выбору диагностических тестов, учитывающих технические характеристики, частоту и распространенность заболеваний, а также социальные и медицинские последствия результатов тестов. Настоятельно рекомендуется проводить диагностику испытания, прошедшие независимую международную оценку, считаются пригодными для использования.
Диагностические тесты, оцененные в рамках процесса оценки использования и внесения в список ВОЗ в чрезвычайных ситуациях
Текущие рекомендованные ВОЗ тесты включают:
- Автоматические или полуавтоматические тесты на нуклеиновые кислоты (NAT) для рутинного диагностического управления.
- Тесты быстрого обнаружения антигена для использования в удаленных условиях, где нет доступа к NAT. Эти тесты рекомендуются для целей скрининга в рамках мероприятий по надзору, однако реактивные тесты должны подтверждаться NAT.
Предпочтительные образцы для диагностики включают:
- Цельная кровь, собранная с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) у живых пациентов с симптомами.
- Образец ротовой жидкости хранится в универсальной транспортной среде, взятой у умерших пациентов или когда сбор крови невозможен.
Образцы, взятые у пациентов, представляют собой крайнюю биологическую опасность; лабораторные испытания неинактивированных образцов следует проводить в условиях максимальной биологической изоляции. Все биологические образцы должны быть упакованы с использованием системы тройной упаковки. при транспортировке внутри страны и за границу.
Лечение
Поддерживающая терапия — регидратация пероральными или внутривенными жидкостями — и лечение конкретных симптомов улучшает выживаемость. В настоящее время проводится оценка ряда потенциальных методов лечения, включая препараты крови, иммунотерапию и лекарственную терапию.
Во время вспышки лихорадки Эбола в 2018-2020 годах в ДРК было проведено первое в истории рандомизированное контрольное испытание с несколькими лекарственными препаратами для оценки эффективности и безопасности лекарств, используемых при лечении пациентов с Эболой в соответствии с этическими принципами, разработанными в консультации с экспертами в поле и ДРК.
Два моноклональных антитела (Inmazeb и Ebanga) были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения заирской инфекции, вызванной эболавирусом (Ebolavirus), у взрослых и детей.
Вакцины
Вакцина Эрвебо доказала свою эффективность в защите людей от вида заирского эболавируса и рекомендована Стратегической консультативной группой экспертов по иммунизации как часть более широкого набора инструментов реагирования на вспышку Эболы. В декабре 2020 года вакцина была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и прошла предварительную квалификацию ВОЗ для использования у лиц в возрасте 18 лет и старше (за исключением беременных и кормящих женщин) для защиты от болезни, вызванной вирусом Эбола, вызываемой вирусом Эбола Заир.Вакцина была введена более чем 350 000 человек в Гвинее и во время вспышек болезни, вызванной вирусом Эбола, в Демократической Республике Конго в 2018–2020 годах в соответствии с протоколом «милосердного использования». Вакцина доказала свою безопасность и эффективность против вида эболавируса Заира. Глобальный запас вакцины Эрвебо стал доступен с января 2021 года.
В мае 2020 года Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендовало предоставить разрешение на продажу двухкомпонентной вакцины под названием Забдено-и-Мвабеа для лиц от 1 года и старше.
Вакцина доставляется двумя дозами: Забдено вводится первой, а Мвабеа вводится примерно через 8 недель в качестве второй дозы. Таким образом, этот профилактический двухдозовый режим не подходит для реагирования на вспышку, когда необходима немедленная защита.
Профилактика и контроль
Хорошая борьба со вспышками основана на применении пакета вмешательств, включая ведение больных, эпиднадзор и отслеживание контактов, хорошее лабораторное обслуживание, безопасные захоронения и социальную мобилизацию.Вовлеченность сообщества — ключ к успешному контролю вспышки. Повышение осведомленности о факторах риска заражения вирусом Эбола и защитных мерах (включая вакцинацию), которые могут принимать люди, является эффективным способом снижения передачи вируса от человека. Сообщения о снижении риска должны быть сосредоточены на нескольких факторах:
- Снижение риска передачи от дикой природы человеку в результате контакта с инфицированными плодовыми летучими мышами, обезьянами, обезьянами, лесными антилопами или дикобразами и потребления их сырого мяса.С животными следует обращаться в перчатках и других подходящих предметах. защитная одежда. Продукты животного происхождения (кровь и мясо) перед употреблением должны быть тщательно приготовлены.
- Снижение риска передачи от человека к человеку при прямом или тесном контакте с людьми с симптомами Эболы, особенно с их физиологическими жидкостями. При приеме препарата необходимо надевать перчатки и соответствующие средства индивидуальной защиты. уход за больными. Регулярное мытье рук необходимо после посещения пациентов в больнице, а также после ухода за пациентами в домашних условиях.
- Меры по сдерживанию вспышки, , включая безопасное и достойное захоронение умерших, выявление людей, которые могли контактировать с кем-то, инфицированным Эболой, и наблюдение за их здоровьем в течение 21 дня, важность разделения здоровые от больных, чтобы предотвратить дальнейшее распространение, а также важность соблюдения гигиены и поддержания чистой окружающей среды.
- Снижение риска возможной передачи половым путем, на основе дальнейшего анализа текущих исследований и рассмотрения Консультативной группой ВОЗ по борьбе с болезнью, вызванной вирусом Эбола, ВОЗ рекомендует, чтобы мужчины, пережившие БВВЭ, практиковали более безопасную практику. секс и гигиена в течение 12 месяцев с момента появления симптомов или до тех пор, пока их сперма дважды не даст отрицательный результат на вирус Эбола.Следует избегать контакта с биологическими жидкостями и рекомендуется мытье водой с мылом. ВОЗ не рекомендует изолировать мужчин или выздоравливающие пациенты женского пола, у которых был отрицательный результат анализа крови на вирус Эбола.
- Снижение риска передачи через жидкости и ткани, связанные с беременностью, Беременные женщины, пережившие болезнь Эбола, нуждаются в поддержке сообщества, чтобы они могли посещать частые дородовые консультации (ДРП), чтобы справиться с любой беременностью осложнения и удовлетворить их потребность в сексуальной и репродуктивной помощи и родах безопасным способом.Это следует планировать вместе с экспертами по лечению Эболы и акушерства. Беременные женщины всегда должны пользоваться уважением в вопросах сексуального и репродуктивного здоровья. выбор здоровья, который они делают.
Борьба с инфекциями в медицинских учреждениях
Медицинские работники всегда должны принимать стандартные меры предосторожности при уходе за пациентами, независимо от их предполагаемого диагноза. К ним относятся базовая гигиена рук, респираторная гигиена, использование средств индивидуальной защиты (для защиты от брызг или других контактов с инфицированными материалами), безопасные методы инъекций и безопасные методы захоронения.
Медицинские работники, ухаживающие за пациентами с подозрением или подтвержденным вирусом Эбола, должны применять дополнительные меры инфекционного контроля для предотвращения контакта с кровью и биологическими жидкостями пациента, а также с загрязненными поверхностями или материалами, такими как одежда и постельные принадлежности. При тесном контакте (в пределах 1 метра) с пациентами с БВВЭ медицинские работники должны носить средства защиты лица (защитную маску или медицинскую маску и очки), чистый нестерильный халат с длинными рукавами и перчатки (стерильные перчатки). для некоторых процедур).
Медицинский персонал, работающий с ДРП или родовспоможением, должен быть проинформирован о рисках персистирования вируса в жидкостях, связанных с беременностью, и должен следовать протоколу для их собственной безопасности и безопасности женщин, за которыми они ухаживают.
Лабораторные работники также подвергаются риску. Образцы, взятые у людей и животных для исследования инфекции Эбола, должны обрабатываться обученным персоналом и обрабатываться в хорошо оборудованных лабораториях.
Уход за людьми, вылечившимися от БВВЭ
Сообщалось о ряде медицинских осложнений у людей, выздоровевших от Эболы, включая проблемы с психическим здоровьем.Вирус Эбола может сохраняться в некоторых жидкостях организма, включая сперму, жидкости, связанные с беременностью, и грудное молоко.
Выжившие после Эболы нуждаются во всесторонней поддержке для решения медицинских и психосоциальных проблем, с которыми они сталкиваются, а также для сведения к минимуму риска продолжения передачи вируса Эбола. Для удовлетворения этих потребностей может быть создана специальная программа по уходу за выздоровевшими. от Эболы.
Известно, что вирус Эбола сохраняется в иммунных зонах у некоторых людей, выздоровевших от болезни, вызванной вирусом Эбола.Эти участки включают яички, внутреннюю часть глаза и центральную нервную систему. У женщин, инфицированных во время беременности, вирус сохраняется в плаценте, околоплодных водах и плодах. У женщин, инфицированных во время кормления грудью, вирус может сохраняться в грудном молоке.
Рецидивно-симптоматическое заболевание у кого-то, кто выздоровел от БВВЭ из-за повышенной репликации вируса в определенном месте, является редким, но задокументированным событием. Причины этого явления до конца не выяснены.
Исследования устойчивости вируса показывают, что у небольшого процента выживших некоторые биологические жидкости могут давать положительный результат при тестировании полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) на вирус Эбола в течение более 9 месяцев.
Необходимо больше данных эпиднадзора и исследований по рискам передачи половым путем, и особенно по распространенности жизнеспособных и передаваемых вирусов в сперме с течением времени. Тем временем, основываясь на имеющихся данных, ВОЗ рекомендует следующее:
- Все выжившие после Эболы и их сексуальные партнеры должны получить консультации по обеспечению более безопасной сексуальной практики до тех пор, пока их сперма не будет дважды отрицательной.Выжившим следует предоставить презервативы.
- Мужчинам, пережившим лихорадку Эбола, следует предложить тестирование спермы через 3 месяца после начала заболевания, а затем, для тех, кто дал положительный результат, каждый месяц после этого, пока их сперма не станет отрицательной на вирус дважды с помощью ОТ-ПЦР с интервалом в одну неделю между тесты.
- Лица, пережившие Эболу, и их сексуальные партнеры должны либо:
- воздерживаются от всех видов секса или
- соблюдают более безопасный секс за счет правильного и постоянного использования презервативов до тех пор, пока их сперма не будет дважды отрицательной.
- Получив отрицательный результат, выжившие могут безопасно возобновить нормальную сексуальную жизнь, не опасаясь передачи вируса Эбола.
- На основе дальнейшего анализа текущих исследований и рассмотрения Консультативной группой ВОЗ по борьбе с болезнью, вызванной вирусом Эбола, ВОЗ рекомендует мужчинам, пережившим болезнь, вызванную вирусом Эбола, практиковать безопасный секс и гигиену в течение 12 месяцев с момента появления симптомов. или до тех пор, пока их сперма дважды не даст отрицательный результат на вирус Эбола.
- До тех пор, пока их сперма не станет дважды отрицательной на Эбола, выжившие должны соблюдать правила личной гигиены и немедленно тщательно вымываться водой с мылом после любого физического контакта со спермой, в том числе после мастурбации.В течение этого периода следует безопасно обращаться с использованными презервативами и утилизировать их, чтобы предотвратить контакт с семенной жидкостью.
- Всем выжившим, их партнерам и семьям следует проявлять уважение, достоинство и сострадание.
Ответные меры ВОЗ
ВОЗ стремится предотвратить вспышки вируса Эбола путем поддержания эпиднадзора за болезнью, вызванной вирусом Эбола, и поддержки стран, подвергающихся риску, в разработке планов готовности.В этом документе содержится общее руководство по борьбе со вспышками вирусов Эбола и Марбург:
При обнаружении вспышки ВОЗ реагирует, поддерживая участие сообщества, обнаружение болезней, отслеживание контактов, вакцинацию, ведение больных, лабораторные услуги, инфекционный контроль, логистику и обучение и помощь в безопасном и достойном захоронении практики.
ВОЗ разработала подробные рекомендации по профилактике инфекции Эбола и борьбе с ней:
Таблица: Хронология предыдущих вспышек болезни, вызванной вирусом Эбола
Год | Страна | EVD | Случаи Смертность | Случаи со смертельным исходом | |
2021 | Гвинея | Заир | Постоянно | ||
2021 | Демократическая Республика Конго | Заир | Постоянно | Демократическая Республика Конго | Заир | 130 | 55 | 42% |
2018-2020 | Демократическая Республика Конго | Заир | 3481 | 2299 | 66% |
2018 | Демократическая Р Республика Конго | Заир | 54 | 33 | 61% |
2017 | Демократическая Республика Конго | Заир | 8 | 4 | 50% |
2015 | Италия | Заир | 1 | 0 | 0% |
2014 | Испания | Заир | 1 | 0 | 0% |
2014 | Великобритания | Заир | 1 | 0 | 0% |
2014 | США | Заир | 4 | 1 | 25% |
2014 | Сенегал | Заир | 1 | 0 | 0% |
2014 | Мали | Заир | 8 | 6 | 75% | 2014 | Нигерия | Заир | 20 | 8 | 40% |
2014-2016 | Сьерра-Леоне | Заир | 14124 * | 3956 * | 28% |
2014 -2016 | Либерия | Заир | 10675 * | 4809 * | 45% |
2014-2016 | Гвинея | Заир | 3811 * | 2543 * | 67% |
2014 | Демократическая Республика Конго | ||||
2012 | Демократическая Республика Конго | Bundibugyo | 57 | 29 | 51% |
2012 | Уганда | Судан | 7 | 4 | 57% |
2012 | Уг. anda | Судан | 24 | 17 | 71% |
2011 | Уганда | Судан | 1 | 1 | 100% |
2008 | Демократическая Республика Конго | Заир | 32 | 14 | 44% |
2007 | Уганда | Bundibugyo | 149 | 37 | 25% |
2007 | Демократическая Республика Конго | Заир | 264 | 187 | 71% |
2005 | Конго | Заир | 12 | 10 | 83% |
2004 | Судан | Судан | 17 | 7 | 41% |
2003 (ноябрь-декабрь) | Конго | Заир | 35 | 900 98 2983% | |
2003 (январь-апрель) | Конго | Заир | 143 | 128 | 90% |
2001-2002 гг. | Конго | Заир | 59 | 44 | 75% |
2001-2002 | Габон | Заир | 65 | 53 | 82% |
2000 | Уганда | Судан | 425 | 224 | 53% |
1996 | Южная Африка (экс-Габон) | Заир | 1 | 1 | 100% |
1996 (июль-декабрь) | Габон | Заир | 60 | 45 | 75% |
1996 (январь-апрель) | Габон | Заир | 31 | 21 | 68% |
1995 | Демократическая Республика Конго | Заир | 315 | 254 | 81% |
1994 | Кот-д’Ивуар | Тайский лес | 1 | 0 | 0% |
1994 | Габон | Заир | 52 | 31 | 60% |
1979 | Судан | Судан | 34 | 22 | 65% |
1977 | Демократическая Республика Конго | Заир | 1 | 1 | 100% |
1976 | Судан | Судан | 284 | 151 | 53% |
1976 | Демократическая Республика Конго | Заир | 318 | 280 | 88% |
* Включая подозрительные, вероятные и ложные подтверждены случаи БВВЭ.
Болезнь Экология | Изучайте науку в Scitable
Андерсон, Р. М. и Мэй, Р. М. Популяционная биология инфекционных болезней I. Природа 280 , 361–367 (1979).
———. Динамика численности микропаразитов и их беспозвоночные хозяева. Философский Труды Лондонского королевского общества, серия B 291 , 451–524 (1981).
———. Коэволюция хозяев и паразитов. Паразитология 85 , 411–426 (1982).
———. Инфекционные болезни люди: динамика и контроль. Oxford University Press, Лондон (1991).
Ботинки, М., Бест, А., и др. . Роль экологических обратных связей в эволюции защиты хозяина: что нам говорит теория? Философский Сделки Королевского общества B 364 , 27–36 (2009).
Брэдли, Д. Дж., Гилберт, Г. С., и др. .Патогены способствуют разнообразию растений за счет компенсаторной отклик. Письма по экологии 11 , 461–469 (2008).
де Кастро, Ф. И Болкер Б. Механизмы вымирания, вызванного болезнями. Письма по экологии 8 , 117–126 (2005).
Добсон, А. П. И Хадсон, П. Дж. Регулирование и стабильность свободноживущего паразита-хозяина система — Trichostrongylus tenuis в тетерев. 2. Модели населения. Журнал экологии животных 61 , 487–498 (1992).
Феррари Н., Каттадори И. М., и др. . Роль пола хозяина в динамике паразитов: поле эксперименты на желтошейной мыши Apodemus flavicollis. Ecology Letters 7 , 88–94 (2004).
Грэм, А.Л. Экологические правила коинфекции гельминтами и микропаразитами. Труды Национальной Академии Science USA 105 , 566–570 (2008).
Гулланд, Ф. М. Д. Роль нематод-паразитов в смертности овец сои (Ovis-Aries L) во время Падение населения. Паразитология 105 , 493–503 (1992).
Гочачка, В.М. & Dhondt, A.A. Зависимое от плотности снижение численности хозяев в результате новое инфекционное заболевание. Труды Национальная академия наук США 97 , 5303–5306 (2000).
Хадсон, П. Дж., Добсон, А. P., и др. . Предотвращение популяционных циклов путем удаления паразитов. Наука 282 , 2256–2258 (1998).
Хадсон, П. Дж., Риццоли, А., и др. . Экология дикой природы Болезни . Оксфорд, Великобритания, Oxford Press (2002).
Кизинг, Ф., Холт, Р. Д., и др. . Влияние видового разнообразия на риск заболеваний. Письма по экологии 9 , 485–498 (2006).
Килпатрик, А. М., Дашак П., и др. . Гетерогенность хозяев доминирует над вирусом Западного Нила коробка передач. Труды Королевского Общество B 273 , 2327–2333 (2006).
Лайвли, К. М. и Дибдал, М. Ф. Адаптация паразитов к местным общим генотипам хозяев. Nature 405 , 679–681 (2000).
Ллойд-Смит, Дж. О., Кросс, П. С., и др. . Стоит ли ожидать пороговые значения популяции диких животных болезнь? Тенденции в экологии и Evolution 20 , 511–519 (2005a).
Ллойд-Смит, Дж. О., Шрайбер, С. Дж., и др. . Сверхраспространение и влияние отдельных вариации по возникновению болезни. Природа 438 , 355–359 (2005b).
Рид, А.Ф. эволюция вирулентности. Тенденции в Microbiology 2 , 73–76 (1994).
Шмид-Хемпель, П. Эволюционная экология иммунной защиты насекомых. Ежегодный обзор энтомологии 50, 529–551 (2005).
Торчин М. Э., Лафферти, К. Д., и др. . Интродуцированные виды и их пропавшие паразиты. Nature 421 , 628–630 (2003).
Значение для понимания здоровья и медицинских услуг
Ann Fam Med. 2009 июл; 7 (4): 357–363.
, MD, PhD, MPH, 1 , MD, MPH, 2 , MSc, PhD, 1 , MB, ChB, MSc, FRCGP, 3 и, CBE, DM, FRCGP, FRCP, FMedSci 1Jose M. Valderas
1 Национальный институт исследований в области здравоохранения Школа первичных исследований, Манчестерский университет, Манчестер, Соединенное Королевство
Барбара Старфилд
2 Департамент политики и управления здравоохранения, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland
Bonnie Sibbald
1 Национальный институт исследований в области здравоохранения Школа первичных исследований при Манчестерском университете, Манчестер, Соединенное Королевство
Chris Salisbury
3 Национальный институт исследований в области здравоохранения Школа исследований в области первичной медико-санитарной помощи, Бристольский университет, Бристоль, Соединенное Королевство
Мартин Роланд
1 Национальный институт здравоохранения l-я Исследовательская школа по исследованиям в области первичной медико-санитарной помощи, Манчестерский университет, Манчестер, Соединенное Королевство
1 Национальный институт исследований в области здравоохранения Школа по исследованиям в области первичной медико-санитарной помощи, Манчестерский университет, Манчестер, Соединенное Королевство
2 Министерство здравоохранения Политика и управление, Школа общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Университет Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд
3 Школа первичных исследований Национального института здравоохранения, Бристольский университет, Соединенное Королевство
АВТОР-КОРРЕСПОНДЕНТ : Jose М.Валдерас, доктор медицинских наук, Школа исследований первичной медико-санитарной помощи NIHR Манчестерский университет Oxford Road Manchester M13 9PL Соединенное Королевство [email protected]Версия этого отчета была представлена на предконференционном семинаре по мультиморбидности в Североамериканской первичной медико-санитарной помощи Ежегодное собрание исследовательской группы (NAPCRG), 20–23 октября 2007 г., Ванкувер, Британская Колумбия, Канада.
Поступило 16 апреля 2008 г .; Пересмотрено 9 сентября 2008 г .; Принято 8 октября 2008 г.
Copyright © Annals of Family Medicine, Inc., 2009.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.Abstract
Коморбидность связана с худшими результатами для здоровья, более сложным клиническим ведением и повышенными расходами на здравоохранение. Однако нет единого мнения о значении этого термина, и связанные конструкции, такие как мультиморбидность, бремя заболеваемости и сложность пациента, недостаточно хорошо концептуализированы. В этой статье мы рассмотрим определения коморбидности и их связь со связанными конструкциями. Мы показываем, что ценность данной конструкции заключается в ее способности объяснять конкретное представляющее интерес явление в областях (1) клинической помощи, (2) эпидемиологии или (3) планирования и финансирования услуг здравоохранения.Изучаются механизмы, которые могут лежать в основе сосуществования 2 или более состояний у пациента (прямая причинная связь, связанные факторы риска, неоднородность, независимость), и рассматриваются последствия для клинической помощи. Мы пришли к выводу, что более точное использование конструкций, как предлагается в этой статье, приведет к улучшению исследований феномена плохого здоровья в клинической медицине, эпидемиологии и службах здравоохранения.
Ключевые слова: Коморбидность, мультиморбидность, хроническое заболевание, этиология
ВВЕДЕНИЕ
В сфере здравоохранения все чаще возникает потребность в лечении лиц с множественными сосуществующими заболеваниями, которые в настоящее время являются нормой, а не исключением. 1 В Соединенных Штатах около 80% расходов Medicare расходуется на пациентов с 4 или более хроническими заболеваниями, причем затраты растут экспоненциально по мере увеличения количества хронических состояний. 2 Это осознание отвечает за растущий интерес со стороны практикующих врачей и исследователей к влиянию коморбидности на ряд результатов, таких как смертность, качество жизни, связанное со здоровьем, функционирование и качество медицинской помощи. 3 , 4
Попытки изучить влияние коморбидности осложняются отсутствием консенсуса в отношении определения и измерения этого понятия. 3 Родственные конструкции, такие как мультиморбидность, бремя болезни и хрупкость, часто используются как взаимозаменяемые. Складывается консенсус в отношении того, что для продвижения исследования этой темы необходимы международно признанные определения. 3 — 5
Наша цель — информировать исследовательское сообщество, анализируя, как коморбидность концептуализируется в литературе, и предлагая более точное использование терминологии. При этом мы рассматриваем и обсуждаем механизмы, которые могут лежать в основе сосуществования 2 или более состояний у пациента, и рассматриваем последствия этого сосуществования для клинической помощи.Поскольку еще мало известно о том, как пациенты с множественными заболеваниями видят свое заболевание 6 , 7 или как их точка зрения соотносится с профессиональными конструкциями, значение коморбидности будет изучаться только с точки зрения профессионалов здравоохранения.
ОБЗОР КОНЦЕПЦИИ КОМОРБИДНОСТИ
Мы провели поиск в литературе доступных определений концепции коморбидности. Учитывая недостаточную специфичность стандартных поисковых стратегий (поиск PubMed в MEDLINE, включая только термин «коморбидность» в медицинском предметном заголовке, за последние 10 лет было получено более 25 000 записей), мы использовали структурированный поиск, основанный на предыдущих стратегиях 8 , 9 (Дополнительное приложение, доступно онлайн в качестве дополнительных данных по адресу http: // www.annfammed.org/cgi/content/full/7/4/357/DC1) в сочетании с методом снежного кома, который оказался эффективным и надежным. 10 , 11
Было предложено несколько определений коморбидности, основанных на различных концептуальных представлениях о единственной ключевой концепции: наличие более чем 1 различных состояний у человека. Хотя всегда используется как конструкция на уровне человека, выделяют 4 основных типа: (1) характер состояния здоровья, (2) относительная важность сопутствующих состояний, (3) хронология представления состояния здоровья. условия и (4) расширенные концептуализации.
Природа состояния здоровья
Природа сопутствующих состояний включает в себя различные заболевания, 8 , 12 расстройства, 13 состояний, 4 , 5 , 8 , 12 болезней, 14 или проблемы со здоровьем. 15 Некоторые из этих терминов и концепций могут быть связаны с системами классификации, такими как Международная классификация болезней (ICD), , Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), или Международная классификация первичных заболеваний . Care (ICPC), , но то же самое невозможно для других терминов и понятий, что затрудняет их воспроизводимое использование.
Дифференциация природы состояний имеет решающее значение для концептуализации коморбидности, поскольку одновременное появление нечетко определенных объектов может сигнализировать о проблеме с самой системой классификации. 16 , 17 Например, некоторые будут утверждать, что депрессия и тревога — не отдельные сущности, а часть спектра, и, если это так, пациенты с обоими состояниями не должны классифицироваться как имеющие сопутствующие заболевания.
Относительная важность состояний
Коморбидность чаще всего определяется в связи с конкретным индексным состоянием, 18 , как в основополагающем определении Файнштейна: «Любая отдельная дополнительная сущность, которая существовала или может возникнуть во время клинического течения болезни. Пациент, страдающий исследуемым индексным заболеванием. 12 Вопрос о том, какое состояние следует обозначать индексом, а какое сопутствующее состояние не является самоочевидным и может варьироваться в зависимости от исследовательского вопроса, заболевания, которое вызвало конкретный эпизод лечения, или специализации пациента. лечащий врач. Связанное с этим понятие — это осложнение, состояние, которое сосуществует или наступает, как это определено в лексике, контролируемом медицинскими предметными заголовками (MeSH), поддерживаемом Национальной медицинской библиотекой (NLM).
Мультиморбидность все чаще используется для обозначения «одновременного возникновения множества хронических или острых заболеваний и состояний у одного человека» без какой-либо ссылки на индексное состояние. 6 Двойной диагноз в психиатрии был бы частным примером мультиморбидности, когда два различных расстройства сосуществуют без какой-либо неявной упорядоченности, например, тяжелое психическое заболевание и злоупотребление психоактивными веществами. Сторонники концепции мультиморбидности, как правило, сосредотачиваются на первичной медико-санитарной помощи, в условиях, когда определение индексного заболевания часто не является очевидным и бесполезным. 19
Хронология
Временной интервал и последовательность являются важными факторами. Первый относится к промежутку времени, в течение которого оценивается совместное возникновение 2 или более условий.Эта концепция может быть неявной или явной, требуя, чтобы различные клинические проблемы возникали одновременно в один и тот же момент времени. Тем не менее, синхронное возникновение не всегда было в центре внимания при изучении сопутствующих состояний психического здоровья, когда имелся значительный интерес к расстройствам, сопутствующим в течение определенного периода времени, но не обязательно в одно и то же время (рис. 1а). 11
Хронологические аспекты коморбидности.
Каждый блок представляет продолжительность различных коморбидных заболеваний.Два коморбидных заболевания могут присутствовать либо в один и тот же момент времени (вертикальная стрелка), либо возникать в течение определенного периода времени, не присутствуя одновременно в любой данный момент в этот период (горизонтальная стрелка) (а). Независимо от выбранного временного интервала, последовательность появления заболеваний представляет особый интерес при изучении этиологической ассоциации (б).
Отдельным, но связанным вопросом является последовательность появления сопутствующих заболеваний, которые могут иметь важные последствия для генеза, прогноза и лечения.Пациенты с установленным диабетом, которым поставлен новый диагноз большой депрессии, могут сильно отличаться от пациентов с большой депрессией, у которых позже диагностирован диабет, хотя с поперечной точки зрения оба могут рассматриваться как пациенты с диабетом и депрессией (рис. 1b). .
Расширенные концептуализации: бремя заболеваемости и сложность пациента оказывает влияние на физиологический резерв человека.
4 Эта концепция связана с ее влиянием на исходы, сообщаемые пациентами (включая функционирование) 22 и, следовательно, со связанной конструкцией в области гериатрии, а именно со слабостью. 23Были приняты различные подходы для характеристики совокупного бремени заранее определенных заболеваний или состояний как единой меры по шкале. 24 Индекс Чарлсона — один из наиболее широко используемых индексов, и недавний обзор выявил еще дюжину других, в том числе шкалу совокупной оценки заболеваний (CIRS), индекс сосуществующих заболеваний (ICED) и индекс Каплана. 24 Другие сводные меры были сосредоточены на стратификации или классификации пациентов на группы в соответствии с заболеваниями и состояниями, возрастом и полом. Примеры включают скорректированные клинические группы (ACG), 21, диагностические группы (DRG), 25 и группы ресурсов здравоохранения (HRG). 26 Все они призваны учитывать не только наличие, но и тяжесть различных заболеваний. Их основная цель — связать диагнозы с их влиянием на потребление ресурсов здравоохранения или, альтернативно, сравнить совокупность случаев, наблюдаемых разными клиницистами, при сохранении некоторого более широкого понимания сложности сопутствующих заболеваний. 27
Наконец, недавно возникла конструкция, сложная для пациента. Это подтверждает, что на бремя заболеваемости влияют не только характеристики, связанные со здоровьем, но также социально-экономические, культурные, экологические и поведенческие характеристики пациентов. 28 , 29 С клинической точки зрения очевидно, что факторы заболевания взаимодействуют с социальными и экономическими факторами, делая клиническое ведение более или менее сложным, трудоемким и ресурсоемким.Однако выявление и измерение этой сложности остается проблемой.
ИНТЕГРАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ КОНСТРУКЦИЙ
Каждая конструкция освещает различные аспекты заболеваемости. Представьте себе 60-летнюю женщину, страдающую сахарным диабетом, гипертонией и депрессией, которая принадлежит к этническому меньшинству, плохо владеет английским языком и заботится о своем муже, страдающем от инсульта. Ее специалист по психическому здоровью, сосредоточив внимание на депрессии, считал ее сахарный диабет и гипертонию сопутствующими заболеваниями.Ее лечащий врач мог бы описать ее как имеющую мультиморбидность, уделяя одинаковое внимание ее сахарному диабету, гипертонии и депрессии. Бремя ее заболеваемости, измеряемое любыми доступными методами, будет определяться наличием различных заболеваний с учетом их относительной тяжести. Наконец, ее сложность как пациента также будет определяться ее культурным происхождением, ее знанием английского языка и ее личной ситуацией в целом, включая условия жизни и не в последнюю очередь ее роль в качестве опекуна за своим мужем (рис. 2).
РАЗЛИЧНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ИСПОЛЬЗОВАНИЙ
Существуют 3 основных области исследований, в которых важно применять и измерять эти конструкции: (1) клиническая помощь, (2) эпидемиология и общественное здравоохранение, и (3) планирование и финансирование служб здравоохранения .
В клинических исследованиях предпочтительный конструкт будет определяться его способностью информировать руководство пациента. Хотя понятие сложности пациента актуально для всех аспектов лечения, конструкция коморбидности с акцентом на индексное заболевание может быть особенно полезна в специализированной помощи, которая имеет сильную ориентацию на одно (индексное) заболевание.Мультиморбидность и бремя заболеваемости могут оказаться лучшими конструкциями для первичной медико-санитарной помощи, где основное внимание уделяется пациенту в целом, без выделения какого-либо одного состояния. В этом контексте исследование того, как сами пациенты представляют себе коморбидность или мультиморбидность, а также их значение для эффективного самоконтроля, должно быть приоритетом.
С эпидемиологической точки зрения и с точки зрения общественного здравоохранения ключевой проблемой является генезис сопутствующих заболеваний. Подходы к изучению генеза и путей будут рассмотрены в следующем разделе, но в этом контексте будут интересны конструкции коморбидности (индекс болезни) и мультиморбидности.Они позволяют использовать подходы к измерению, основанные на подсчете (наличие или отсутствие), тем самым предоставляя необходимую информацию для оценки уровня заболеваемости и распространенности. В этом контексте особое значение будет иметь учет хронологии развития условий.
С точки зрения исследований и политики служб здравоохранения, сосуществующие болезни необходимо учитывать при принятии решения о распределении ресурсов. Оценки будущих затрат не будут хорошо представлены в виде суммы затрат на отдельные болезни и вполне могут быть больше или меньше этой суммы в зависимости от характера взаимодействий между сосуществующими болезнями.Общее бремя болезни и сложность пациента позволяют лучше осознать проблему. Здесь использование сводных показателей может предложить новые возможности для количественной оценки и мониторинга здоровья населения и его влияния на использование и стоимость медицинской помощи и, таким образом, помочь в планировании медицинской помощи. Систематический обзор существующих индексов для определения того, какой из них лучше всего подходит для этой цели, окажется полезным.
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ КОМОРБИДНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Сосуществование двух или более заболеваний у одного и того же человека поднимает 2 основных клинических вопроса: существует ли основной общий этиологический путь и / или каково их влияние на клиническую помощь.Для простоты обсудим ситуации, в которых есть всего 2 условия.
Пути к сопутствующей патологии
Целый ряд различных факторов определяет общее состояние здоровья населения и отдельных лиц, начиная от генетических и биологических характеристик человека и заканчивая политическим и политическим контекстом. 30 Все они играют роль в этиологии любого конкретного заболевания; следовательно, ожидается, что они также будут играть роль в сопутствующих заболеваниях. Интуитивно можно ожидать, что болезни будут группироваться у человека, если они будут иметь общий образец влияний или если устойчивость или уязвимость человека изменится.Но другие причины могут объяснить эту кластеризацию.
Существует 3 основных способа обнаружения различных заболеваний у одного и того же человека: случайность, систематическая ошибка отбора или один или несколько типов причинной связи. Коморбидность, которая возникает случайно, или смещение отбора не имеют причинной связи, но все же важны, потому что могут привести к ошибочным предположениям о причинно-следственной связи.
Две болезни могут случайно возникнуть одновременно. Рассмотрим популяцию с диабетом 2 типа, которым страдает около 4% людей, и экземой, которая независимо поражает около 5%.Только по чистой случайности 0,2% (0,04 * 0,05 = 0,002) населения будут иметь и экзему, и диабет. Следовательно, важная ассоциация должна существенно отличаться от этой оценки.
Смещение выбора — альтернативное объяснение. В своем первоначальном описании систематической ошибки отбора, влияющей на пациентов, обращающихся за медицинской помощью, Берксон несколько десятилетий назад заметил, что кластеры заболеваний чаще появляются у пациентов, обращающихся за помощью, чем в общей популяции, 31 почти наверняка потому, что пациенты, обращающиеся за помощью, с большей вероятностью приобретут диагноз. независимо от того, что это было.Этого типа предвзятости можно избежать, используя выборки из сообществ, а не пациентов, посещающих медицинские учреждения.
Были описаны четыре модели подлинной этиологической связи между состояниями: прямая причинная связь, связанные факторы риска, гетерогенность и независимость (рис. 3). 32
Этиологические модели коморбидных заболеваний.
Для простоты представления мы рассмотрели только 2 различных заболевания и 2 соответствующих фактора риска. Каждая модель основана на взаимодействии между болезнями или факторами риска.Описанные выше отношения применимы как к защитным факторам, так и к факторам риска. 32
В модели прямой причинно-следственной связи наличие одного заболевания напрямую отвечает за другое. С клинической точки зрения эта модель также может включать ситуацию, в которой лечение одного заболевания вызывает другое состояние (например, антикоагулянт, применяемый при фибрилляции предсердий, вызывающей желудочно-кишечное кровотечение).
В модели связанных факторов риска факторы риска для одного заболевания коррелируют с фактором риска для другого заболевания, что делает одновременное возникновение заболеваний более вероятным.Например, курение и употребление алкоголя взаимосвязаны; первое является фактором риска хронической обструктивной болезни легких, а второе — фактором риска заболевания печени, что повышает вероятность одновременного развития двух заболеваний.
Напротив, в модели гетерогенности факторы риска заболевания не коррелированы, но каждый из них может вызывать заболевания, связанные с другим фактором риска (например, табак и возраст являются независимыми факторами риска для ряда злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний).
В модели независимости (отдельного заболевания) одновременное присутствие диагностических признаков сопутствующих заболеваний фактически соответствует третьему отдельному заболеванию. Например, одновременное возникновение гипертонии и хронической головной боли напряжения может быть связано с феохромоцитомой.
Эти 4 модели не обязательно являются взаимоисключающими, и их еще предстоит широко применять для изучения коморбидности. Однако все модели были успешно протестированы с помощью моделирования и эмпирически подтверждены при оценке выбранных сопутствующих заболеваний. 33
Коморбидность и ее влияние на ведение заболеваний
Необходимость классификации сопутствующих проблем со здоровьем с точки зрения их значимости для клинического ведения была признана рано, 12 и был предложен ряд систем классификации (таблица 1). Эти системы полезны и широко используются в клинической практике. Например, ишемическая болезнь сердца, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, гиперхолестеринемия) и диабет обычно лечатся в одних и тех же сердечно-сосудистых клиниках первичной медико-санитарной помощи, поскольку они имеют общие важные аспекты ведения болезней.Объединение пациентов, у которых есть аналогичные клинические потребности в лечении, может быть эффективным, но при этом возникает риск сокрытия более широкого круга способов взаимодействия конкретных заболеваний в отношении диагностики, прогноза, лечения и ведения (включая самоконтроль) или результаты. Даже для одной и той же пары сопутствующих состояний (например, диабета и хронической болезни легких) некоторые вмешательства могут быть антагонистическими (например, учитывать влияние гипогликемических препаратов и кортикостероидов на уровень глюкозы в крови), другие могут быть агонистическими (физическая активность), а другие может быть нейтральным.В таблице 2 показаны возможные взаимодействия между сахарным диабетом и рядом различных коморбидных клинических состояний. Лучшее понимание таких взаимодействий между сопутствующими заболеваниями важно для улучшения клинической помощи.
Таблица 1.
Влияние коморбидности на клиническую помощь: Обзор систем классификации
Автор | Классификация | Определение |
Диагностическая коморбидность | «Сопутствующее заболевание, [чьи]… проявления могут имитировать симптомы основного заболевания» (например, пневмония и инфаркт легкого) | |
Прогноз коморбидность | Заболевания «[в отношении индексного заболевания], классифицированные в соответствии с их ожидаемым влиянием на терапию и продолжительность жизни [as]» | |
Cogent | «Коморбидные заболевания, которые, как ожидается, ухудшат долгосрочную выживаемость пациента» (например, недавний тяжелый инсульт) | |
Noncogent | «Другое заболевания »(например, застойная сердечная недостаточность или инфаркт миокарда старше 6 месяцев) | |
Angold et al 16 | Гомотипическая коморбидность | « Заболевания в пределах диагностической группы »(например, большая депрессия и дистимия) |
Гетероптипическая коморбидность | «Заболевания из разных диагностических групп» (например, большая депрессия и расстройство поведения) » | |
Пьетт и Керр 36 | Сопутствующая коморбидность | « [Заболевания как] части профиль патофизиологического риска и с большей вероятностью будут использовать одно и то же лечение и с большей вероятностью будут в центре внимания одного и того же плана лечения »(например, сахарный диабет 2 типа и гипертония) |
Дискордантная коморбидность | Заболевания, которые являются« не связаны напрямую ни в патогенезе, ни в лечении, и не имеют общего предрасполагающего фактора »(например, тип 2 d сахарный диабет и синдром раздраженного кишечника) |
Таблица 2.
Коморбидные взаимодействия с использованием диабета в качестве примера заболевания, которое может повлиять на диагностику, лечение или прогноз второго заболевания
Влияние на клиническую деятельность | 33 88 |
Облегчение за счет сопутствующего заболевания | Большинство пациентов с диабетом проходят регулярные осмотры глазного дна, что делает более вероятным диагноз неродственного заболевания сетчатки, такого как возрастная макулярная ретинопатия |
Сложнее из-за сопутствующего заболевания | Пациенты с диабетом могут изменить болевые ощущения, что мешает и затрудняет диагностику ишемической болезни сердца |
Лечение | |
Показано для существующего и сосуществующего заболевания | Физические упражнения, рекомендованные для пациента с хронической обструкцией Заболевание легких может иметь положительное влияние на диабет |
Антагонистическое действие на сопутствующее заболевание | Кортикостероиды, прописанные при хронической обструктивной болезни легких у одного и того же пациента, будут иметь антагонистический эффект на лечение диабета |
Прогноз | |
Положительно изменено сопутствующим заболеванием | Смертность, связанная с диабетом, увеличивается при наличии заболевания периферических сосудов |
Сопутствующее заболевание не влияет на диабет | На диабет не влияет наличие гипотиреоза |
Взаимодействия между хроническими заболеваниями вызвали особый интерес, поскольку они могут иметь далеко идущие последствия как для здоровья, так и для здравоохранения. 37 Но не менее верно и то, что любое острое или подострое состояние может существенно повлиять на лечение любого другого заболевания. 38 Легкая острая травма правой ноги, например, может нарушить подвижность человека, что повлияет на лечение и контроль диабета; это также может указывать на наличие остеоартрита левого колена, который до сих пор был компенсирован.
ОБСУЖДЕНИЕ
Следует отметить два основных ограничения данной работы.Во-первых, хотя методы поиска в литературе действовали, мы не можем быть уверены, что все соответствующие конструкции и определения были идентифицированы. Во-вторых, мы сосредоточились на профессиональных концепциях коморбидности. Хотя мы время от времени обращались к точке зрения пациента, мы не делали этого постоянно на протяжении всей работы. В частности, взгляды пациентов на то, каким образом множественные состояния влияют на их здоровье, благополучие и клиническую помощь, имеют большое значение для рассматриваемых здесь конструктов коморбидности, но не были подробно рассмотрены.
Мы определили различные конструкции, лежащие в основе совместного возникновения различных заболеваний (коморбидность индексного заболевания, мультиморбидность, бремя заболеваемости и сложность пациента), описали, как они взаимосвязаны, и показали, как различные конструкции могут лучше всего применяться к 3 различные области исследований (клиническая помощь, эпидемиология, медицинские услуги). Будущие исследования выиграют от использования явных определений для описанных здесь конструкций в сочетании с установленными системами классификации болезней, такими как ICD-10, ICPC, или DSM-IV .Это повысит точность и обобщаемость результатов, что приведет к лучшему пониманию причин сопутствующих заболеваний и их последствий для поставщиков медицинских услуг и специалистов по планированию. Необходимы дополнительные исследования взглядов пациентов на то, как различные состояния влияют на их здоровье, благополучие и клиническую помощь, чтобы дополнить принятую здесь профессиональную точку зрения и гарантировать, что помощь действительно ориентирована на пациента.
Примечания
Конфликты интересов: не сообщалось
Финансовая поддержка: Эта работа была поддержана Школой исследований первичной медико-санитарной помощи Национальных институтов здравоохранения, Англия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
2. Вольф Дж. Л., Старфилд Б., Андерсон Г. Распространенность, расходы и осложнения множественных хронических состояний у пожилых людей. Arch Intern Med. 2002. 162 (20): 2269–2276. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ричи К. Качество здравоохранения и мультиморбидность: до сих пор не решено. Med Care. 2007. 45 (6): 477–479. [PubMed] [Google Scholar] 5. Янчик Р., Эршлер В., Сатариано В., Хаззард В., Коэн Х. Дж., Ферруччи Л. Отчет национального института по проблемам старения целевой группы по коморбидности. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2007. 62 (3): 275–280. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Бейлисс Э.А., Эдвардс А.Э., Штайнер Дж. Ф., Главный DS. Процессы ухода за пожилыми пациентами с множественными заболеваниями. Fam Pract. 2008; 25 (4): 287–293. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Бейлисс Е.А., Эллис Дж. Л., Штайнер Дж. Ф. Препятствия на пути к самоуправлению и улучшению качества жизни пожилых людей с множественными заболеваниями. Ann Fam Med. 2007. 5 (5): 395–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. van den Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA.Коморбидность или мультиморбидность; что в имени? Обзор литературы. Eur J Gen Pract. 1996; 2: 65–72. [Google Scholar] 9. Гийсен Р., Хойманс Н., Шеллевис Ф.Г., Руваард Д., Сатариано В.А., ван ден Бос Г.А. Причины и последствия коморбидности: обзор. J Clin Epidemiol. 2001. 54 (7): 661–674. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гринхалг Т., Пикок Р. Эффективность и действенность методов поиска в систематических обзорах сложных доказательств: аудит первоисточников. BMJ. 2005. 5: 331 (7524): 1064–1065. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11.Бут А. «Пропитанный STARLITE»: к стандартам отчетности о поисках литературы. J Med Libr Assoc. 2006. Октябрь; 94 (4): 421–9, e205. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Файнштейн AR. Докерапевтическая классификация сопутствующих заболеваний при хронических заболеваниях. J Chronic Dis. 1970. 23 (7): 455–468. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кесслер Р.С., Мерикангас К.Р., Ван П.С. Распространенность, сопутствующие заболевания и использование услуг при расстройствах настроения в Соединенных Штатах в начале двадцать первого века. Анну Рев Клин Психол.2007. 3: 137–158. [PubMed] [Google Scholar] 14. Klabunde CN, Potosky AL, Legler JM, Warren JL. Разработка индекса коморбидности по данным обращений врачей. J Clin Epidemiol. 2000. 53 (12): 1258–1267. [PubMed] [Google Scholar] 15. Wensing M, Vingerhoets E, Grol R. Функциональный статус, проблемы со здоровьем, возраст и сопутствующие заболевания у пациентов первичной медико-санитарной помощи. Qual Life Res. 2001. 10 (2): 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ангольд А., Костелло Э. Дж., Эрканли А. Коморбидность. J Детская психическая психиатрия. 1999. 40 (1): 57–87. [PubMed] [Google Scholar] 17.Каплан Р.М., Онг М. Обоснование и последствия для общественного здравоохранения изменения определений факторов риска ИБС. Annu Rev Public Health. 2007. 28: 321–344. [PubMed] [Google Scholar] 18. Schellevis FG, van der Velden J, van de Lisdonk E, van Eijk JT, van Weel C. Коморбидность хронических заболеваний в общей практике. J Clin Epidemiol. 1993. 46 (5): 469–473. [PubMed] [Google Scholar] 19. van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers JF, Roos S, Knottnerus JA. Мультиморбидность в общей практике: распространенность, заболеваемость и детерминанты сопутствующих хронических и рецидивирующих заболеваний.J Clin Epidemiol. 1998. 51 (5): 367–375. [PubMed] [Google Scholar] 20. Старфилд Б., Вайнер Дж., Мамфорд Л., Стейнвакс Д. Группы амбулаторной помощи: категоризация диагнозов для исследования и управления. Health Serv Res. 1991. 26 (1): 53–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Карламангла А., Тинетти М., Гуральник Дж., Студенски С., Ветле Т., Рубен Д. Коморбидность у пожилых людей: нозология нарушений, болезней и состояний. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007. 62 (3): 296–300. [PubMed] [Google Scholar] 22.Вальдерас Дж. М., Алонсо Дж. Пациент сообщил о критериях исхода: основанная на моделях система классификации для исследований и клинической практики. Qual Life Res. 2008. 17 (9): 1125–35. [PubMed] [Google Scholar] 23. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Распутывание понятий инвалидности, слабости и коморбидности: значение для улучшения адресности и ухода. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004. 59 (3): 255–263. [PubMed] [Google Scholar] 24. де Гроот V, Бекерман Х., Ланкхорст Дж. Дж., Бутер Л. М.. Как измерить коморбидность.критический обзор доступных методов. J Clin Epidemiol. 2003. 56 (3): 221–229. [PubMed] [Google Scholar] 25. Феттер РБ, Шин И, Фриман Дж.Л., Аверилл Р.Ф., Томпсон Дж.Д. Определение сочетания случаев по группам, связанным с диагнозом. Med Care. 1980; 18 (2 доп.): 1–53. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бентон П.Л., Эванс Х., Лайт С.М., Маунтни Л.М., Сандерсон Х.Ф., Энтони П. Развитие групп ресурсов здравоохранения — Версия 3. J Public Health Med. 1998. 20 (3): 351–358. [PubMed] [Google Scholar] 27. Espallargues M, Philp I., Seymour DG, et al.; КОМАНДА ПРОЕКТА ACMEplus. Измерение совокупности случаев и исходов для пожилых людей в больницах неотложной помощи в Европе: развитие и потенциал инструмента ACMEplus. QJM. 2008. 101 (2): 99–109. [PubMed] [Google Scholar] 28. Нарди Р., Сканелли Дж., Коррао С., Иори И., Матье Дж., Катальди Аматриан Р. Сопутствующие заболевания не отражают сложности у пациентов с внутренними болезнями. Eur J Intern Med. 2007. 18 (5): 359–368. [PubMed] [Google Scholar] 29. Саффорд ММ, Эллисон Дж. Дж., Киф С. И.. Сложность пациента: больше, чем коморбидность.векторная модель сложности. J Gen Intern Med. 2007. 22 (Приложение 3): 382–390. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Старфилд Б. Пути влияния на справедливость в отношении здоровья. Soc Sci Med. 2007. 64 (7): 1355–1362. [PubMed] [Google Scholar] 31. Берксон Дж. Ограничения применения четырехкратного табличного анализа к больничным данным. Биомет Бык. 1946; 2 (3): 47–53. [PubMed] [Google Scholar] 32. Rhee SH, Hewitt JK, Lessem JM, Stallings MC, Corley RP, Neale MC. Обоснованность подхода Нила и Кендлера к изучению этиологии коморбидности.Behav Genet. 2004. 34 (3): 251–265. [PubMed] [Google Scholar] 33. Johnson EO, Rhee SH, Chase GA, Breslau N. Коморбидность депрессии с уровнями курения: исследование гипотезы общего семейного риска. Никотин Tob Res. 2004. 6 (6): 1029–1038. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пиччирилло Дж. Ф., Файнштейн А. Р.. Клинические симптомы и сопутствующие заболевания: значение для прогностической классификации рака. Рак. 1996. 77 (5): 834–842. [PubMed] [Google Scholar] 35. Каплан MH, Файнштейн AR. Важность классификации исходных сопутствующих заболеваний для оценки исходов сахарного диабета.J Chronic Dis. 1974. 27 (7–8): 387–404. [PubMed] [Google Scholar] 36. Piette JD, Kerr EA. Влияние коморбидных хронических состояний на лечение диабета. Уход за диабетом. 2006. 29 (3): 725–731. [PubMed] [Google Scholar] 37. ван Велл Ц., Шеллевис Ф.Г. Коморбидность и рекомендации: противоречивые интересы. Ланцет. 2006. 367 (9510): 550–551. [PubMed] [Google Scholar] 38. Вальдерас Дж. М., Старфилд Б., Роланд М. Множество проблем, связанных с мультиморбидностью: приоритетное направление исследований в Великобритании. BMJ. 2007. 2 июня; 334 (7604): 1128. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]неврологических проявлений у госпитализированных пациентов с коронавирусным заболеванием, 2019 г. в Ухане, Китай | Глобальное здоровье | JAMA Neurology
Ключевые моментыВопрос Каковы неврологические проявления у пациентов с коронавирусной болезнью 2019?
Выводы В серии случаев из 214 пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года неврологические симптомы наблюдались у 36.4% пациентов и чаще встречались у пациентов с тяжелой инфекцией (45,5%) в зависимости от их респираторного статуса, который включал острые цереброваскулярные события, нарушение сознания и мышечные травмы.
Значение Неврологические симптомы проявляются у значительной части пациентов с коронавирусной болезнью 2019.
Важность Вспышка коронавирусной болезни в 2019 году (COVID-19) в Ухане, Китай, является серьезной и может перерасти в эпидемию во всем мире.В нескольких исследованиях описаны типичные клинические проявления, включая жар, кашель, диарею и утомляемость. Однако, насколько нам известно, не сообщалось о каких-либо неврологических проявлениях у пациентов с COVID-19.
Цель Изучить неврологические проявления у пациентов с COVID-19.
Дизайн, обстановка и участники Это ретроспективная серия наблюдений. Данные были собраны с 16 января 2020 года по 19 февраля 2020 года в 3 специальных центрах по уходу за COVID-19 (главный район, западное отделение и онкологический центр) больницы Union of Huazhong University of Science and Technology в Ухане, Китай.В исследование были включены 214 последовательно госпитализированных пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом тяжелого острого респираторного синдрома, инфицированного коронавирусом 2.
Основные результаты и мероприятия Клинические данные были извлечены из электронных медицинских карт, а данные обо всех неврологических симптомах были проверены 2 обученными неврологами. Неврологические проявления подразделяются на 3 категории: проявления центральной нервной системы (головокружение, головная боль, нарушение сознания, острое цереброваскулярное заболевание, атаксия и судороги), проявления периферической нервной системы (нарушение вкуса, обоняния, нарушение зрения и нервная боль) и скелетные проявления мышечной травмы.
Результаты Из 214 пациентов (средний [SD] возраст 52,7 [15,5] лет; 87 мужчин [40,7%]) с COVID-19 у 126 (58,9%) была нетяжелая инфекция, а у 88 пациентов (41,1%) была тяжелая инфекция в соответствии с их респираторный статус. В целом у 78 пациентов (36,4%) были неврологические проявления. По сравнению с пациентами с нетяжелой инфекцией пациенты с тяжелой инфекцией были старше, имели больше основных заболеваний, особенно гипертонии, и демонстрировали меньше типичных симптомов COVID-19, таких как лихорадка и кашель.Пациенты с более тяжелой инфекцией имели неврологические проявления, такие как острые цереброваскулярные заболевания (5 [5,7%] против 1 [0,8%]), нарушение сознания (13 [14,8%] против 3 [2,4%]) и травмы скелетных мышц (17%). [19,3%] против 6 [4,8%]).
Выводы и значимость У пациентов с COVID-19 обычно наблюдаются неврологические проявления. Во время эпидемического периода COVID-19 при осмотре пациентов с неврологическими проявлениями клиницисты должны подозревать инфекцию коронавируса 2 тяжелого острого респираторного синдрома в качестве дифференциального диагноза, чтобы избежать позднего диагноза или ошибочного диагноза и потерять шанс лечить и предотвратить дальнейшую передачу.
В декабре 2019 года множество необъяснимых случаев пневмонии произошло в Ухане, Китай, и быстро распространилось на другие части Китая, затем в Европу, Северную Америку и Азию. Подтверждено, что эта вспышка вызвана новым коронавирусом (CoV). 1 Сообщалось, что новый CoV имел симптомы, напоминающие симптомы тяжелого острого респираторного синдрома CoV (SARS-CoV) в 2003 году. 2 Оба имели один и тот же рецептор, ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2). 3 Таким образом, этот вирус получил название SARS-CoV-2, а в феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала заболевание коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). По состоянию на 5 марта 2020 года во всем мире было зарегистрировано 95333 подтвержденных случая COVID-19 и 3282 случая смерти. 4
Коронавирусы могут вызывать множественные системные инфекции или травмы у различных животных. 5 CoV могут быстро адаптироваться и преодолевать видовой барьер, например, с SARS-CoV и CoV с ближневосточным респираторным синдромом (MERS-CoV), вызывая эпидемии или пандемии.Инфекция у людей часто приводит к тяжелым клиническим симптомам и высокой смертности. 6 Что касается COVID-19, в нескольких исследованиях описаны типичные клинические проявления, включая жар, кашель, диарею и утомляемость. Коронавирусная болезнь 2019 также имеет характерные лабораторные данные и аномалии компьютерной томографии (КТ) легких. 7 Однако, насколько нам известно, не сообщалось о каких-либо неврологических проявлениях у пациентов с COVID-19. Здесь мы сообщаем о характерных неврологических проявлениях инфекции SARS-CoV-2 у 78 из 214 пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19, лечившихся в наших больницах, расположенных в эпицентре Ухани.
Дизайн исследования и участники
Это ретроспективное обсервационное исследование было проведено в 3 центрах (Главный район, Западное отделение и Центр опухолей) госпиталя Юнион при Университете науки и технологий Хуачжун (Ухань, Китай). Эти 3 центра являются назначенными правительством больницами для лечения пациентов с COVID-19.Мы ретроспективно проанализировали последовательных пациентов с 16 января 2020 года по 19 февраля 2020 года, у которых был диагностирован COVID-19 в соответствии с временным руководством ВОЗ. 8 Подтвержденный случай COVID-19 был определен как положительный результат высокопроизводительного секвенирования или анализа полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в режиме реального времени образцов мазка из горла. Образцы мазков из горла были собраны и помещены в пробирку для сбора, содержащую консервирующий раствор для вируса. 9 Инфекция SARS-CoV-2 была подтверждена с помощью анализа полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени с использованием набора для обнаружения нуклеиновых кислот SARS-CoV-2 в соответствии с протоколом производителя (Shanghai bio-germ Medical Technology Co).Радиологические оценки включали КТ грудной клетки и головы, а все лабораторные исследования (полный подсчет клеток крови, химический анализ крови, исследование коагуляции, оценка функции печени и почек, С-реактивный белок, креатинкиназа и лактатдегидрогеназа) выполнялись в соответствии с потребности пациента в клинической помощи. В анализ были включены двести четырнадцать госпитализированных пациентов с лабораторным подтверждением SARS-CoV-2. 9 Перед включением в исследование устное согласие было получено от пациентов или сопровождающих их родственников для пациентов, которые не могли дать согласие.Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Это исследование было одобрено, и письменное информированное согласие было отклонено Комитетом по этике больницы Юнион, Медицинский колледж Тунцзи, Хуачжунский университет науки и технологий, Ухань, Китай, 20 февраля 2020 г. из-за быстрого появления болезни и неотложной помощи. необходимо собрать данные.
Мы изучили электронные медицинские карты, медицинские карты, результаты лабораторных исследований и рентгенологические обследования всех пациентов с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 и собрали данные о возрасте, поле, сопутствующих заболеваниях (гипертония, диабет, сердечные или цереброваскулярные заболевания, злокачественные новообразования и т. Д.). и хроническое заболевание почек), типичные симптомы от начала до поступления в больницу (лихорадка, кашель, анорексия, диарея, боль в горле, боль в животе), симптомы нервной системы, результаты лабораторных исследований и компьютерная томография (грудная клетка и голова, если таковые имеются).Субъективные симптомы были предоставлены пациентами, которые были в сознании, когнитивно и психически нормальными и лингвистически компетентными для ответа на интервью. Любые недостающие или недостоверные записи собирались и уточнялись посредством прямого общения с вовлеченными пациентами, врачами и их семьями. Мы определили степень тяжести COVID-19 (тяжелая или нетяжелая) на момент госпитализации, используя рекомендации Американского торакального общества по внебольничной пневмонии. 10
Все неврологические проявления были изучены и подтверждены 2 обученными неврологами.Основные разногласия между двумя рецензентами были разрешены путем консультации с третьим рецензентом. Неврологические проявления были разделены на 3 категории: проявления центральной нервной системы (ЦНС) (головокружение, головная боль, нарушение сознания, острое цереброваскулярное заболевание, атаксия и судороги), проявления периферической нервной системы (ПНС) (нарушение вкуса, обоняния, ухудшение зрения, и нервная боль), а также проявления повреждений скелетных мышц. Нарушение сознания включает изменение уровня сознания (сонливость, ступор, кома) и содержания сознания (спутанность сознания и бред).Чтобы избежать перекрестного заражения во время вспышки, нам пришлось свести к минимуму количество пациентов, выходящих на обследование. Таким образом, диагностика проявлений нервной системы в основном зависела от субъективных симптомов пациентов и доступных обследований. Острое цереброваскулярное заболевание включает ишемический инсульт и кровоизлияние в мозг, диагностируемые по клиническим симптомам и компьютерной томографии головы. Судорожный припадок основан на клинических симптомах на момент обращения. Повреждение скелетных мышц определялось как боль в скелетных мышцах и повышение уровня креатинкиназы в сыворотке более чем на 200 Ед / л (для преобразования в микрокатали на литр, умножьте на 0.0167). 7
Для исходных данных использовались средние и стандартные отклонения (SD) для нормально распределенных данных, а также медиана и диапазон для данных, которые не были нормально распределены. Категориальные переменные выражались в виде количества и процентов. Непрерывные переменные сравнивались с помощью критерия суммы рангов Вилкоксона. Пропорции категориальных переменных сравнивались с использованием критерия χ 2 . Все статистические анализы были выполнены с использованием R, версия 3.3.0, программное обеспечение (R Foundation). Порог значимости был установлен на двустороннем значении P меньше 0,05.
Демографические и клинические характеристики
Всего в анализ были включены 214 госпитализированных пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2.Их демографические и клинические характеристики представлены в Таблице 1. Их средний возраст (SD) составлял 52,7 (15,5) года, 87 из них были мужчинами (40,7%). Из этих пациентов 83 (38,8%) имели по крайней мере одно из следующих основных заболеваний: гипертония (51 [23,8%]), диабет (30 [14,0%]), сердечные или цереброваскулярные заболевания (15 [7,0%]) и злокачественность (13 [6,1%]). Наиболее частыми симптомами в начале болезни были лихорадка (132 [61,7%]), кашель (107 [50,0%]) и анорексия (68 [31,8%]). Семьдесят восемь пациентов (36,4%) имели проявления со стороны нервной системы: ЦНС (53 [24.8%]), ПНС (19 [8,9%]) и повреждение скелетных мышц (23 [10,7%]). У пациентов с проявлениями ЦНС наиболее частыми симптомами были головокружение (36 [16,8%]) и головная боль (28 [13,1%]). У пациентов с симптомами ПНС наиболее частыми симптомами были нарушение вкуса (12 [5,6%]) и обоняние (11 [5,1%]).
Согласно рекомендациям Американского торакального общества по внебольничной пневмонии, 10 88 пациентов (41,1%) имели тяжелую инфекцию и 126 пациентов (58.9%) имели нетяжелую инфекцию. Пациенты с тяжелой инфекцией были значительно старше (средний возраст [SD], 58,2 [15,0] лет против 48,9 [14,7] лет; P <0,001) и с большей вероятностью имели другие сопутствующие заболевания (42 [47,7%] против 41 [32,5%]; P = 0,03), особенно гипертонии (32 [36,4%] против 19 [15,1%]; P <0,001) и имели меньше типичных симптомов COVID-19, таких как лихорадка (40 [45,5%] против 92 [73%]; P <0,001) и сухой кашель (30 [34,1%] против 77 [61,1%]; P <.001). Более того, проявления нервной системы были значительно чаще при тяжелых инфекциях по сравнению с нетяжелыми инфекциями (40 [45,5%] против 38 [30,2%], P = 0,02). В их число вошли острые цереброваскулярные заболевания (5 [5,7%]; 4 пациента с ишемическим инсультом и 1 с кровоизлиянием в мозг, который умер позже от дыхательной недостаточности; против 1 [0,8%]; 1 пациент с ишемическим инсультом; P = 0,03, Рисунок ), нарушение сознания (13 [14,8%] против 3 [2,4%]; P <0,001) и повреждение скелетных мышц (17 [19.3%] против 6 [4,8%]; P <0,001). В тяжелой группе у 1 пациента был припадок, характеризовавшийся внезапным началом подергивания конечностей, пенообразованием во рту и потерей сознания, который длился 3 минуты.
Помимо цереброваскулярных заболеваний и нарушения сознания, большинство неврологических проявлений возникало на ранних стадиях болезни (среднее время 1-2 дня). Из 6 пациентов с острым цереброваскулярным заболеванием 2 поступили в отделение неотложной помощи из-за внезапного начала гемиплегии, но без каких-либо типичных симптомов (лихорадка, кашель, анорексия и диарея) COVID-19.Поражения их легких были обнаружены с помощью КТ легких и диагностированы как имеющие COVID-19 с помощью положительного обнаружения нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 на более поздней стадии. Некоторые пациенты с лихорадкой и головной болью были госпитализированы в неврологическое отделение после того, как изначально были исключены из COVID-19 по результатам обычных анализов крови и скрининговой КТ легких в клинике. Однако несколько дней спустя у них появились типичные симптомы COVID-19, такие как кашель, боль в горле, снижение количества лимфоцитов и появление матового стекла на КТ легких.Их диагноз COVID-19 был подтвержден положительным тестом на нуклеиновую кислоту, после чего они были переведены в изолятор.
Лабораторные данные у пациентов с тяжелой и нетяжелой инфекцией
В таблице 2 представлены лабораторные данные в подгруппах тяжелой и нетяжелой формы. Пациенты с тяжелой инфекцией имели более выраженный воспалительный ответ, включая более высокое количество лейкоцитов, количество нейтрофилов, более низкое количество лимфоцитов и повышенный уровень С-реактивного белка по сравнению с пациентами с нетяжелой инфекцией (количество лейкоцитов: медиана, 5.4 × 10 9 / л [диапазон, 0,1-20,4] против 4,5 × 10 9 / л [диапазон, 1,8-14,0]; P <0,001; нейтрофилы: медиана 3,8 × 10 9 / л [диапазон 0,0-18,7] против 2,6 × 10 9 / л [диапазон 0,7-11,8]; P <0,001; количество лимфоцитов: медиана 0,9 × 10 9 / л [диапазон 0,1–2,6] против 1,3 × 10 9 / л [диапазон 0,4–2,6]; P <0,001; С-реактивный белок: в среднем 37,1 мг / л [диапазон 0,1–212,0] против 9,4 мг / л [диапазон 0,2–126,0]; П <.001). У пациентов с тяжелой инфекцией уровень D-димера был выше, чем у пациентов с нетяжелой инфекцией (в среднем 0,9 мг / л [диапазон 0,1-20,0] против 0,4 мг / л [диапазон 0,2-8,7]; P <0,001) , что свидетельствовало о туберкулезной системе свертывания крови. Кроме того, пациенты с тяжелой инфекцией имели поражение нескольких органов, таких как серьезное поражение печени (повышенный уровень лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), почек (повышенный уровень азота мочевины в крови и креатинина) и повреждение скелетных мышц (повышенный уровень креатининкиназы). ).
Лабораторные данные у пациентов с симптомами ЦНС и без них
В таблице 3 приведены лабораторные данные пациентов с симптомами ЦНС и без них. Мы обнаружили, что у пациентов с симптомами ЦНС были более низкие уровни лимфоцитов, количество тромбоцитов и более высокий уровень азота мочевины в крови по сравнению с пациентами без симптомов ЦНС (количество лимфоцитов: медиана, 1.0 × 10 9 / л [диапазон, 0,1–2,3] против 1,2 × 10 9 / л [диапазон, 0,2–2,6], P = 0,049; количество тромбоцитов: среднее, 180,0 × 10 9 / л [диапазон, 18,0-564,0] против 227,0 × 10 9 / л [диапазон, 42,0-583,0], P = 0,005; Азот мочевины крови: в среднем 4,5 ммоль / л [диапазон 1,6-48,1] против 4,1 ммоль / л [диапазон 1,5-19,1], P = 0,04). Что касается тяжелой подгруппы, пациенты с симптомами ЦНС также имели более низкие уровни лимфоцитов и количество тромбоцитов и более высокие уровни азота мочевины в крови по сравнению с пациентами без симптомов ЦНС (количество лимфоцитов: медиана, 0.7 × 10 9 / л [диапазон, 0,1–1,6] против 0,9 × 10 9 / л [диапазон, 0,2–2,6], P = 0,007; количество тромбоцитов: среднее, 169,0 × 10 9 / л [диапазон, 18,0-564,0] против 220,0 × 10 9 / л [диапазон, 109,0-576,0], P = 0,04; Азот мочевины крови: в среднем 5,0 ммоль / л [диапазон 2,3-48,1] против 4,4 ммоль / л [диапазон 1,5-19,1], P = 0,04). Для подгруппы с легкой степенью тяжести не было значительных различий в лабораторных данных у пациентов с симптомами со стороны ЦНС и без них.
Лабораторные данные у пациентов с симптомами ПНС и без них
В таблице 4 представлены лабораторные данные пациентов с симптомами ПНС и без них. Мы обнаружили, что не было значительных различий в лабораторных исследованиях пациентов с ПНС и без ПНС. Аналогичные результаты были также получены в подгруппе тяжелой и тяжелой подгруппы соответственно.
Лабораторные данные у пациентов с травмой скелетных мышц и без нее
В таблице eTable в Приложении представлены результаты лабораторных исследований пациентов с травмой скелетных мышц и без нее. По сравнению с пациентами без мышечной травмы, пациенты с мышечной травмой имели значительно более высокие уровни креатинкиназы (медиана 400.0 Ед / л [диапазон 203,0–12216,0] по сравнению с медианным значением 58,5 Ед / л [диапазон 8,8–212,0]; P <0,001), независимо от их степени тяжести. Между тем, у пациентов с мышечным повреждением было более высокое количество нейтрофилов, более низкое количество лимфоцитов, более высокие уровни С-реактивного белка и более высокие уровни D-димера. Нарушения были проявлением повышенной воспалительной реакции и функции свертывания крови. Кроме того, мы обнаружили, что пациенты с травмой мышц имели полиорганные поражения, включая более серьезные нарушения функции печени (повышенный уровень лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) и почек (повышенный уровень азота мочевины в крови и креатинина).
В тяжелой группе пациенты с повреждением скелетных мышц имели снижение количества лимфоцитов и более серьезное повреждение печени (повышение уровней лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) и повреждение почек (повышение уровня креатинина).
Насколько нам известно, это первый отчет с подробными неврологическими проявлениями у госпитализированных пациентов с COVID-19. По состоянию на 19 февраля 2020 г. из 214 пациентов, включенных в это исследование, 88 (41.1%) имели тяжелую инфекцию и 126 (58,9%) имели нетяжелую инфекцию. Из них 78 (36,4%) имели различные неврологические проявления, связанные с поражением ЦНС, ПНС и скелетных мышц. По сравнению с пациентами с нетяжелой инфекцией пациенты с тяжелой инфекцией были старше и имели больше гипертонии, но меньше типичных симптомов, таких как лихорадка и кашель. У пациентов с тяжелой инфекцией чаще развивались неврологические проявления, особенно острые цереброваскулярные заболевания, нарушения сознания и травмы скелетных мышц.Большинство неврологических проявлений возникали на ранних стадиях заболевания (среднее время до госпитализации составляло 1-2 дня). Некоторые пациенты без типичных симптомов (лихорадка, кашель, анорексия и диарея) COVID-19 обратились в больницу только с неврологическими проявлениями. Поэтому пациентам с COVID-19 необходимо уделять пристальное внимание их неврологическим проявлениям, особенно пациентам с тяжелыми инфекциями, которые могли способствовать их смерти. Более того, во время эпидемического периода COVID-19, наблюдая пациентов с этими неврологическими проявлениями, врачи должны рассматривать инфекцию SARS-CoV-2 в качестве дифференциального диагноза, чтобы избежать поздней диагностики или неправильного диагноза и предотвращения передачи.
В январе 2020 года 3 ACE2 был идентифицирован как функциональный рецептор SARS-CoV-2, который присутствует во многих органах человека, включая нервную систему и скелетные мышцы. 11 Экспрессия и распределение ACE2 напоминают нам, что SARS-CoV-2 может вызывать некоторые неврологические проявления через прямые или косвенные механизмы. Результаты вскрытия пациентов с COVID-19 показали, что ткань мозга гиперемирована и отечна, а некоторые нейроны дегенерировали. 12 Неврологическое повреждение было подтверждено при инфицировании другими CoV, такими как SARS-CoV и MERS-CoV. Исследователи обнаружили нуклеиновую кислоту SARS-CoV в спинномозговой жидкости этих пациентов, а также в их мозговой ткани при вскрытии. 13 , 14
Симптомы центральной нервной системы были основной формой неврологического повреждения у пациентов с COVID-19 в этом исследовании. Патологический механизм может быть связан с вторжением в ЦНС вируса SARS-CoV-2, аналогичного вирусам SARS и MERS.Как и другие респираторные вирусы, SARS-COV-2 может проникать в ЦНС гематогенным или ретроградным нейрональным путем. Последнее может быть подтверждено тем фактом, что у некоторых пациентов в этом исследовании было нарушение обоняния. Мы также обнаружили, что количество лимфоцитов было ниже у пациентов с симптомами со стороны ЦНС, чем без симптомов со стороны ЦНС. Этот феномен может указывать на иммуносупрессию у пациентов с COVID-19 с симптомами со стороны ЦНС, особенно в тяжелой подгруппе. Более того, мы обнаружили, что у пациентов с тяжелой инфекцией уровень D-димера был выше, чем у пациентов с нетяжелой инфекцией.Это может быть причиной того, что у пациентов с тяжелой инфекцией повышается вероятность развития цереброваскулярных заболеваний.
В соответствии с предыдущими исследованиями, 7 мышечных симптомов также были обычными в нашем исследовании. Мы предполагаем, что симптом был вызван повреждением скелетных мышц, что подтверждается повышенным уровнем креатинкиназы. Мы обнаружили, что пациенты с мышечными симптомами имели более высокие уровни креатинкиназы и лактатдегидрогеназы, чем пациенты без мышечных симптомов. Кроме того, уровни креатинкиназы и лактатдегидрогеназы у пациентов с тяжелой инфекцией были намного выше, чем у пациентов с нетяжелой инфекцией.Эта травма может быть связана с ACE2 в скелетных мышцах. 15 Однако SARS-CoV, использующий тот же рецептор, не был обнаружен в скелетных мышцах при патологоанатомическом исследовании. 16 Таким образом, необходимо дополнительно изучить вопрос о том, инфицирует ли SARS-CoV-2 клетки скелетных мышц путем связывания с ACE2. Еще одной причиной был вредный иммунный ответ, вызванный инфекцией, который вызвал аномалии нервной системы. Значительно повышенный уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови может вызвать повреждение скелетных мышц.
Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, было изучено всего 214 пациентов, что могло вызвать систематические ошибки в клиническом наблюдении. Было бы лучше включить больше пациентов из Ухани, других городов Китая и даже других стран. Во-вторых, все данные были извлечены из электронных медицинских карт; некоторые пациенты с неврологическими симптомами могут быть не охвачены, если их неврологические проявления были слишком легкими, например, с нарушением вкуса и запаха.В-третьих, поскольку большинство пациентов все еще были госпитализированы, а информация о клинических исходах была недоступна на момент анализа, было трудно оценить влияние этих неврологических проявлений на их исход, и необходимы постоянные наблюдения за естественным течением болезни. В-четвертых, в период вспышки COVID-19 из-за притока многих пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, целенаправленно проводилась расширенная нейровизуализация, такая как магнитно-резонансная томография и диагностические процедуры, такие как люмбальная пункция и электромиография / скорость нервной проводимости. избегать, чтобы снизить риск перекрестного заражения.Таким образом, в нашем исследовании большинство симптомов было субъективным описанием пациента. Мы не могли различить, вызваны ли эти неврологические проявления вирусом напрямую или косвенно легочными заболеваниями или повреждением других органов.
В заключение, SARS-CoV-2 может инфицировать нервную систему и скелетные мышцы, а также дыхательные пути. У пациентов с тяжелой инфекцией больше неврологическое заболевание, которое включает острые цереброваскулярные заболевания, нарушение сознания и повреждение скелетных мышц.Их клиническое состояние может ухудшиться, и пациенты могут умереть раньше. Это исследование может предложить важную новую клиническую информацию о COVID-19, которая поможет клиницистам повысить осведомленность о его вовлечении в неврологические проявления. Особенно важно узнать, что для людей с тяжелой формой COVID-19 быстрое клиническое ухудшение или ухудшение может быть связано с неврологическим событием, таким как инсульт, что будет способствовать его высокой смертности. Более того, во время эпидемического периода COVID-19, наблюдая пациентов с этими неврологическими проявлениями, клиницисты должны рассматривать инфекцию SARS-CoV-2 в качестве дифференциального диагноза, чтобы избежать поздней диагностики или неправильного диагноза и предотвращения передачи.
Авторы, отвечающие за переписку: Бо Ху, доктор медицинских наук ([email protected]) и Янан Ли, доктор медицинских наук ([email protected]), отделение неврологии, госпиталь Юнион, Тунцзи Медицинский колледж, Университет науки и технологий Хуачжун, Ухань, 430022, Китай.
Принято к публикации: 26 марта 2020 г.
Опубликовано в Интернете: 10 апреля 2020 г. doi: 10.1001 / jamaneurol.2020.1127
Вклад авторов: Д-р Б.Ху имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Доктора Мао, Цзинь, М. Ван, Ю. Ху, Чен, Хэ и Чанг внесли равный вклад и имеют первое авторство.
Концепция и дизайн: Мао, Цзинь, Ю. Ху, Хэ, Мяо, Б. Ху.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Мао, Цзинь, М. Ван, Чен, Чанг, Хун, Чжоу, Д. Ван, Ли.
Составление рукописи: Мао, Цзинь, М.Ван, Чен, Чанг, Чжоу, Д. Ван, Б. Ху.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Y. Hu, He, Hong, D. Wang, Miao, Li, B. Hu.
Статистический анализ: Chang.
Получено финансирование: Мао, Б. Ху.
Административная, техническая или материальная поддержка: Мао, Цзинь, М. Ван, Чен, Хэ, Чжоу, Д. Ван, Мяо, Ли, Б. Ху.
Надзор: Ю. Ху, Б. Ху.
Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана Национальной программой ключевых исследований и разработок Китая (2018YFC1312200 д-ру Б. Ху), Национальным фондом естественных наук Китая (81820108010 д-ру Б. Ху, № 81974182 к Д-р Мао и 81671147 д-ру Цзинь) и пилотный проект клинического сотрудничества с китайской и западной медициной по основным рефрактерным заболеваниям (SATCM-20180339).
Роль спонсора / спонсора: Источники финансирования не играли роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.
1. Чжу Н, Чжан Д, Ван W, и другие; Китайская группа по расследованию и исследованию нового коронавируса. Новый коронавирус от пациентов с пневмонией в Китае. N Engl J Med . 2020; 382 (8): 727-733. DOI: 10.1056 / NEJMoa2001017PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Zhao Y, Чжао З, Ван Y, Чжоу Y, Ma Y, Zuo W. Профили экспрессии одноклеточной РНК ACE2, предполагаемого рецептора Ухань 2019-nCov. bioRxiv . 2020. doi: 10.1101 / 2020.01.26.5Google Scholar7.Guan WJ, Ni ЗЫ, Ху Y, и другие; Китайская группа экспертов по лечению Covid-19. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 в Китае. N Engl J Med . 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2002032PubMedGoogle Scholar10.Metlay JP, поливщик GW, длинные AC, и другие. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией: официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med . 2019; 200 (7): e45-e67. DOI: 10.1164 / rccm.201908-1581STPubMedGoogle ScholarCrossref 11. Хэмминг Я, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, ван Гур H. Распределение в тканях белка ACE2, функционального рецептора коронавируса SARS: первый шаг в понимании патогенеза SARS. Дж. Патол . 2004; 203 (2): 631-637. DOI: 10.1002 / path.1570PubMedGoogle ScholarCrossref 13.
Марк D, Доминик JF, Элоди B, и другие. Коронавирус человека: респираторные патогены повторно рассматриваются как инфекционные нейроинвазивные, нейротропные и нейровирулентные агенты . CRC Press; 2013: 93-122.
15, Кабелло-Верруджо C, Моралес MG, Ривера JC, Кабрера D, Саймон F. Ренин-ангиотензиновая система: старый игрок с новыми функциями в скелетных мышцах. Med Res Rev.. 2015; 35 (3): 437-463. DOI: 10.1002 / med.21343PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Ding Y, Он L, Чжан Q, и другие.Распределение по органам коронавируса, связанного с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) (SARS-CoV), у пациентов с SARS: значение для патогенеза и путей передачи вируса. Дж. Патол . 2004; 203 (2): 622-630. doi: 10.1002 / path.1560PubMedGoogle ScholarCrossrefMedscape Drugs & Diseases — всесторонние рецензируемые статьи о медицинских состояниях, хирургии и клинических процедурах с симптомами, диагнозом, стадией, лечением, лекарствами и лекарствами, прогнозом, последующим наблюдением и фотографиями
Клинический справочникMedscape — это самый авторитетный и доступный медицинский справочник для врачей и медицинских работников, доступный в Интернете и на всех основных мобильных устройствах.Все материалы бесплатны.
Клиническая информация отражает опыт и практические знания ведущих врачей и фармацевтов из ведущих академических медицинских центров США и всего мира.
Темы являются всеобъемлющими и охватывают более 30 медицинских специальностей, включая:
Болезни и состояния
Более 6000 научно обоснованных и проверенных врачами статей о болезнях и состояниях организованы для быстрого и исчерпывающего ответа на клинические вопросы и предоставления подробной информации в поддержку постановки диагноза, лечения и принятия других клинических решений.Темы богато иллюстрированы более чем 40 000 клинических фотографий, видео, диаграмм и рентгенографических изображений.
Процедуры
Более 1000 статей о клинических процедурах содержат четкие пошаговые инструкции и включают обучающие видео и изображения, позволяющие клиницистам освоить новейшие методы или улучшить свои навыки в процедурах, которые они выполняли ранее.
Анатомия
Более 100 статей по анатомии содержат клинические изображения и схемы основных систем и органов человеческого тела.Статьи помогают понять анатомию, связанную с лечением определенных состояний и выполнением процедур. Они также могут облегчить беседы между врачом и пациентом.
Монографии по лекарствам
Предоставлено более 7100 монографий по рецептурным и безрецептурным лекарствам, а также по соответствующим фирменным лекарствам, травам и добавкам. Информация о лекарствах, включенная в Medscape Drugs & Diseases, основана на одобрении FDA. Также включены изображения наркотиков.
Средство проверки взаимодействия с наркотиками
Наша программа проверки взаимодействия с лекарствами обеспечивает быстрый доступ к десяткам тысяч взаимодействий между фирменными и непатентованными лекарствами, лекарствами, отпускаемыми без рецепта, и добавками. Относитесь к умеренным взаимодействиям с серьезными противопоказаниями для одновременного приема до 30 лекарств, трав и добавок.
Формулярная информация
Получите доступ к справочной информации по лекарствам в рамках медицинского плана при поиске конкретного лекарства и сэкономьте время и силы для вас и вашего пациента.Выберите из нашего полного списка из более чем 1800 планов страхования во всех 50 штатах США. Настройте свою учетную запись Medscape с учетом планов медицинского страхования, которые вы принимаете, чтобы информация, которая вам нужна, сохранялась и была готова каждый раз, когда вы ищите лекарство на нашем сайте или в приложении Medscape. Легко сравнивайте статус уровня препаратов одного класса при выборе альтернативного препарата для вашего пациента.
Медицинские калькуляторы
Medscape Reference содержит 129 медицинских калькуляторов, охватывающих формулы, весы и классификации.Кроме того, более 600 монографий по лекарствам в нашем справочнике по лекарственным средствам включают встроенные калькуляторы дозирования.
Коллекции изображений
Сотни слайд-шоу с богатыми изображениями визуально привлекают и бросают вызов читателям, расширяя их знания как об общих, так и о необычных заболеваниях, презентациях клинических случаев и текущих противоречиях в медицине.