Понятие внутренняя картина болезни ввел: Недопустимое название — Циклопедия

Внутренняя картина болезни в терапевтической практике

Бахтояров, С. Е. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике / С. Е. Бахтояров, Н. В. Латцердс. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы I Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск : Два комсомольца, 2012. — С. 1-3. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2481/ (дата обращения: 08.09.2021).

Важнейшим с психологической и психотерапевтической точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в своей деятельности, является т.н. внутренняя (субъективная) картина болезни [2, 3, 4, 5, 6]. В первую очередь, важность её обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому лечению.

У каждого человека всегда есть собственное представление о своем состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять мельчайшие изменения, происходящие внутри. Даже не имея медицинского образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача.

В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии [1]. Более всего эта проблема касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в течение длительного времени или пожизненно.

К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин «осознание болезни». Данное понятие применимо к тем ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.

А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А. Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является результатом психологического контакта двух личностей – врача и больного [5].

Категория отношения к болезни основывается на концепции В.Н. Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального, поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный уровень.

Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д., обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т. д.), преморбидной личности, социального положения больного [4].

Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Количественное соотношение различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни. Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента требуется специфическое воздействие на его личность, систему отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое воздействие может оказать врач-терапевт, применяя специфические психотерапевтические приемы, доступные в обычной терапевтической практике на внутреннюю картину болезни пациента, что будет оптимизировать отношение больного к лечению. Понятие внутренней картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (Николаева В.В.): чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационно-волевой [6]. Голубев В.М. рассматривает приёмы коррекции ВКБ на каждом из уровней, остановимся на некоторых из них [2, 3].

Чувственный уровень ВКБ и приемы его коррекции. Чувственная, сензитивная сторона внутренней картины болезни может быть определена как совокупность связанных с болезнью изменений интегральной схемы тела, болями, изменениями в различных видах чувствительности, ограничения подвижности. Наряду с воздействием медикаментов, физиотерапии и пр., иногда возникает необходимость в психотерапевтическом вмешательстве со стороны лечащего врача. Такое вмешательство осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы – либо проводящейся отдельно, либо, вероятнее, в структуре планового осмотра больного. Темы такого рода бесед могут быть сведены к разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и подтверждению его самоидентичности, которая может деформироваться и искажаться в процессе болезни. Разьяснение может устранить неясность и провоцируемую ею тревогу. Полезно привлекать такие приёмы, как обращение к больному по его личному имени (имени-отчеству), опора на его «догоспитальный» опыт – иными словами, любые способы привлечения внимания пациента к его собственной личности, сохраняющей свою идентичность независимо от наличия болезни. Следует отметить, что обращение по фамилии, а тем более обезличенное «больной» – не просто невежливо, но может быть и вредным для больного, неявным образом подрывая его самоидентичность.

По мнению Голубева М.Н. лечащему врачу небесполезно владеть и некоторыми приёмами прямого психотерапевтического воздействия на болезненные ощущения. В первую очередь, к таковым относятся методы косвенного внушения с опорой на получаемую больным медикаментозную терапию. Например, чрезвычайно полезно «подкрепить» воздействие назначаемого лекарства произнесённой с уверенной авторитетной интонацией фразой вида: «После приёма этого лекарства вы, Иван Иванович, скоро почувствуете, что боль отступает». Во многих случаях для облегчения боли весьма эффективен следующий приём: больного просят прикрыть глаза и представить себе тот цвет, который, по его мнению соответствует его болевому ощущению. Затем больного просят усилием воли плавно, постепенно изменить представленный цвет на какой-либо другой (обычно контрастный – красный на зелёный и т.п.) Вместе с изменением воображаемого цвета снижается и острота переживания боли. Трансформировать можно не только цвет, но и другие воображаемые характеристики того или иного ощущения. При диффузных неострых болях также полезно использовать методы релаксации [2, 3].

Эмоциональная сторона ВКБ и её коррекция. Типичными эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия – стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога – неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях. Приемы релаксации (целенаправленного расслабления), оказывающие нормотимическое (нормализующее настроение) и анксиолитическое (противотревожное) воздействие могут быть рекомендованы лечащим врачом и не требуют от него в применении специальной психотерапевтической подготовки. Большинство приёмов релаксации основаны на т.н. кататимии скелетной мускулатуры – т.е. взаимозависимости между эмоциональным состоянием и состоянием мышц (в первую очередь, мышечным тонусом). Типичными примерами релаксационных техник являются: аутогенная тренировка по Шульцу и прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону. Непосредственным результатом применения этих методик является временное вхождение пациента в т.н. состояние релаксации. Отложенный же результат, как и у любой релаксационной техники – общая нормализация настроения [2, 3].

Интеллектуальная сторона ВКБ и ее коррекция. Интеллектуальная, когнитивная сторона внутренней картины болезни имеет сложную внутреннюю структуру, происходя из разнообразных источников: рационализации больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии, сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и устных сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п. (эти сообщения, в свою очередь, также могут быть основаны как на литературных данных, так и на «наивной» морфологии и физиологии), и, наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая рационально-информативной стороны ВКБ) [2, 3].

Психотерапевтическое воздействие на рационально-информативную сторону внутренней картины болезни практически полностью исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза и прогноза заболевания и, в случае надобности, элементы внушения в бодрствующем состоянии (например, в некоторых случаях достаточно произнести прогноз уверенным, авторитетным тоном – и подробное, «рациональное» его обоснование больному не потребуется).

Мотивационно-волевая сторона ВКБ и приемы её коррекции. Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания.

Психотерапевтическая работа лечащего врача с волевой стороной внутренней картины болезни состоит в рациональном её прояснении в рамках терапевтической беседы – в направленном привлечении внимания больного к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения, в разъяснении различий между эмоциональным и волевым ответом на болезнь [2, 3].

Таким образом, психотерапевтическая составляющая органично вплетается в деятельность лечащего врача, будучи представлена, в основном, психотерапевтической беседой, встраивающейся в структуру обычного общения между врачом и пациентом в рамках первичных и дальнейших плановых осмотров больного. От врача требуется лишь осознанное и структурированное применение метода психотерапевтической беседы для диагностики и коррекции внутренней картины болезни у пациента – и, в случае надобности, ряда частных психотерапевтических приёмов, воздействующих на частные составляющие ВКБ.

Литература:

1. Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обуславливающие отказы от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Психиат. и психофармакотер. 2004; 6 (5).

2. Голубев М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга: автореф. дис. … д-ра мед. н.: 14.00.13, 19.00.04 / Ин-т повышения квалификации Федер. мед.-биол. агентства России: М., 2009.

3. Голубев М.В. Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии: учеб.-метод. материалы / М.В. Голубев. – Моск. гос. соц. ун-т; Акад. соц. работы. – М., 2003. – 31 с.

4. Конечный Р., Боухал, М. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал.-Прага, Авиценум, 1983. – 405 с.

5. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, – 112 с.

6. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд. Моск. ун-та, 1987. – 168 с.

Особенности внутренней картины болезни пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы / 4-й номер / 2009 год

2. Номера
3. 2009 год
4. 4-й номер
5. Особенности внутренней картины…

УДК 616.441-006.6-089

© И.В. Григорьева, С.А. Игумнов, 2009

Поступила 19.08.2009

И.В. ГРИГОРЬЕВА, С.А. ИГУМНОВ

Особенности внутренней картины болезни пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Республика Беларусь, Гомель

Республиканский научно-практический центр психического здоровья,

Республика Беларусь, Минск

Пациенты, прооперированные по поводу рака щитовидной железы, относятся к группе риска из-за широкого спектра психопатологических расстройств. В ходе настоящего исследования у 90 больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы, использован Личностный опросник Бехтеревского института. Исследование показало достоверное ухудшение качества жизни данных пациентов по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения отмечались в физической, психоэмоциональной и социальной сферах. Исследование позволяет своевременно выявить проблемы психологического и психопатологического уровня в данной когорте пациентов, усовершенствовать существующие и разработать инновационные программы психологической помощи.

The patients operated on account of thyroid cancer are referred to a group of risk because of a wide spectrum of psychopathological disorders. Within this study we used V. Bekhterev Institute’s personalityquestionnaire with 90 patientsoperated on account of thyroid cancer. The study showed considerable decrease in quality of life of the given patients in comparison with the control group. The most expressed changes were marked in physical, psycho-emotional and social spheres. This study allows to reveal opportunely the problems of psychological and psychopathological level in the given cohort of patients, to improve the existing and to develop innovative programs of psychological help.

Изучению эмоциональной реакции пациента на соматическое заболевание и его отношения к своему страданию посвящено немало работ. Так, еще в 1950 г. Е.К. Краснушкин [1] писал о «сознании болезни». К.А. Скворцов [2] ввел в научный обиход понятие «отношение к болезни». Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков [4] пользовались более широким термином «реакция на болезнь». Широкую известность приобрела концепция «внутренней картины болезни» (ВКБ) Р.А. Лурия [6, 7]. ВКБ, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживаний».

Индивидуальная реакция личности на стресс или факт тяжёлой болезни, каким является рак, связана с состоянием психологической защиты, которая определяет наличие и выраженность последующих стрессовых психических нарушений и отражается на эмо циональной реакции пациента на заболевание [11]. Психотерапевтический подход строится на том, чтобы они, невзирая на собственный страх относительно онкологи ческого заболевания и вопреки отрицательным установкам окружающих, попытались изменить свои представления об этой болезни и поверили, что еще могут поправиться и вести активную и наполненную смыслом жизнь.

Наличие субъективного компонента сближает понятия «качество жизни» и ВКБ. Углубление знаний о психологической стороне забо леваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, харак терно и для зарубежных исследователей [5, 13].

В большинстве современных психологических исследований ВКБ при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон. Болевая сторона болезни связана с уровнем ощущений, чувственным уровнем: локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; эмоциональная сторона — с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, на заболевание в целом и его последствия; интеллектуальная сторона (рационально-информационный уровень) — с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; волевая сторона болезни (мотивационный уровень) — с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее происхождении, клинике, лечении и прогнозе, а также определяется его поведение в целом [11]. Поскольку помимо чувственного отражения (болезненные ощущения, измененное самовосприятие) имеет место и интеллектуальная оценка заболевания, врач, воздействуя на нее, оказывает влияние на внутреннюю картину болезни, которая, в свою очередь, определяет психо эмоциональные реакции, психоэмоциональное состояние и даже физическое само чувст вие. ВКБ, формирование которой начинается на этапе выяснения онколо гического забо левания и носит нечеткий характер, складывается из трех компонентов: эмоци онального, соматического и интеллектуального. К тому же именно в этот период больные находятся в кризисном состоянии, когда способность к объективному анализу ситуации нарушается. ВКБ — это не только совокупность субъективных моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция данной болезни — реальная или ложная [10].

«Образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряжен ный комплекс представлений больного о её вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть «про межуточные модели» — результаты с частичным выздоровлением. Модель ожида емых результатов лечения — образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых ре зультатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели резуль татов лечения — эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне результаты ле чения оцениваются путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых резуль татов лечения. Совпадение моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, — отри ца тельные эмоции, неудов лет ворение. Такие эмоции могут быть причиной свер тывания модели ожидаемых резуль татов лечения с отказом от лечения данным методом и деп рессией или пере стройкой психологической зоны информационного поля болезни с зани женными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения [3].

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу [12].

Основная причина возрастающего интереса к индивидуальной реакции на болезнь состоит в том, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье [5, 8].

Признавая за пациентом право на чувства, врач признает за ним и право на участие в выборе лекарств и иных видов лечения, т.к. только сам пациент может знать, чувствовать и измерить ценности своей жизни, которые могут оказаться под угрозой в результате лечения [11].

Полностью вернуть здоровье на современном уровне медицинских возможностей часто нельзя. Но жить лучше, несмотря на оставшиеся «шрамы» или симптомы, можно. Улучшение жизни человека, которого невозможно полностью вылечить, стало одной из законных целей лечения. Вообще редкий человек после излечения от тяжелого заболевания возвращается к исходному мироощущению. Для некоторых людей болезнь, особенно такая, как рак, становится поворотным пунктом в личностном развитии.

В большинстве случаев связь между болезнью, лечением и недовольством жизнью далеко не так очевидна и обнаруживается только с помощью специальных из ме рений. Понимание ВКБ определяет построение взаимодействия между доктором и па циентом, возможность осмысления больным наличие заболевания и адекватность пред лагаемого лечения [10]. Показатель индивидуальной реакции на болезнь позволяет наи более точно определить директории психотравмирующего опыта и той недостающей ин формационной платформы, благодаря которой возможен переход на адаптивный уро вень взаимодействия, а также определить наиболее адекватные пути психо тера пев тической коррекции.

Цель исследования: изучение психологического состояния и оценка паттерна отношения к болезни, сложившегося у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ) в 2005-2008 гг. включая оценку восприятия про ведения психокоррекционного курса с применением различных психотерапевтических подходов: рациональная (РПТ) и интегративная (ИПТ) психотерапия с использованием метода десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ).

Материал и методы исследования.Основную группу (группа I) составили

90 пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (давность операции от 3 до 10 лет), прошедших курс радиойодтерапии, получавших пожизненную супрессивную терапию L-тироксином и имевших группу инвалидности. В процессе психотерапии эта группа была разделена на 2 подгруппы по 45 пациентов относительно проведенного психотерапевтического курса: группа I.A — интегративная психотерапия с использованием метода ДПДГ, группа I.Б — рациональная психотерапия.

В контрольную группу (группа II) включено 90 человек, не имевших в анамнезе патологии щитовидной железы. Возраст пациентов в обеих группах варьировал от 19 до 40 лет (средний возраст — 31 ± 1 год). Распределение по полу: 69 женщин, 21 мужчина (в обеих группах). Социально-демографические характеристики (уровень образования и профессиональной занятости, материальное положение и т.п.) в обеих группах были сходными.

Психические и поведенческие расстройства диагностировались в соот ветст вии с критериями МКБ-10 (5 класс болезней) [9].

Для исследования эмоциональной реакции пациента на заболевание нами исполь зо вался Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный сотруд ни ками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического инсти тута им. В.М. Бехтерева в целях диагностики типов отношения к болезни и других, свя занных с нею, личностных отношений у больных хроническими соматическими забо леваниями [2].

Результаты и их обсуждение.На первом этапе выявлялся паттерн личностного реагирования на смертельно опасное заболевание, которым является рак. Цель тести рования в послеоперационном периоде — изучить динамику внутренней картины болезни после оперативного вмешательства и, исходя из этого, разработать тактику психотерапии. Оценить результаты психотерапевтического вмешательства и наметить пути дальнейшей психотерапевтической коррекции.

Объективное исследование с помощью ЛОБИ позволило нам проанализировать влияние индивидуальных реакций пациентов групп I и II на стресс, каким является факт заболевания (таблица).

Типы реагирования на болезнь в группах I и II (2008 год), (по критерию Фишера)

При сравнительном анализе типов отношения к болезни у пациентов групп I и II было выявлено значительное расхождение по характеру реагирования. Показатели отмечаемых в опроснике типов отношения к болезни, характеризующие состояние психологической защиты в обеих группах, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Показатели типа реагирования на болезнь I и II групп по ЛОБИ

В 2005 г., как и в 2008 г., при оценке исследования эмоциональной реакции на заболевание у па ци ентов группы I основным типом реагирования на болезнь был тревожный у 26 (28,9%) и 29 человек (32,2%), неврастенический — у 20 (22,2%) и 22 (24,4%), а также обсессивно-фобический — у 9 (10%) и 7 (7,8%), сенситивный — у 7 (7,8%) и 7 (7,8%).

Для пациентов группы II предпочтительным типом был неврастенический — 23 (25,6%) и 21 (23,3%), эйфорический 21 (23,3%) и 17 (18,9%) соответственно.

В 2005 г. статистически значимая разница отмечалась между группами I и II по тревожному (χ2=15,59, p<0,001), эйфорическому типу реагирования (χ2=16,15, p<0,001), а также наблюдалась тенденция по апатическому типу (χ2=2,65, p=0,104). В 2008 г. сох ранилась разница по тревожному (χ2=26,34, p<0,001) и эйфорическому (χ2=13,89, p<0,001), а также по гармоническому (χ2=6,41, p=0,011) и эгоцентрическому (χ2=4,31, p=0,038) типам реагирования. Кроме того, тенденция статистической значимости проходила по сенситивному (χ2=3,31, p=0,069) и анозогнозическому (χ2=32,98, p=0,084) типам.

Анализ выявил, что в 2005 г. количество пациентов группы I с тревожным типом отношения было 5,2 раза больше, чем пациентов группы II (χ2=15,59, p<0,001), с апатическим в 4 раза больше (χ2=2, 65, p=0,104), а с эйфорическим в 10,5 раза меньше (χ2=16,15, p<0,001). В 2008 г. с тревожным в 14,5 раза больше (χ2=26,34,p<0,001), а с эйфорическим в 17 раз меньше (χ2=13,89, p<0,001), с сенситивным в 2,1 раза меньше (χ2=3,31, p=0,069) соответственно.

Анализ внутренней картины болезни пациентов группы I харак теризовался высоким уровнем внутреннего беспокойства, мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни и предполагаемых осложнений.

При исследовании типов реагирования в разных возрастных группах было отмечено, что группе I тревожный тип отношения к болезни у большинства пациентов (24% в возрасте от 19 до 29, 41% возрасте от 30 до 40 лет). Можно предположить, что с возрастом, при сохранении общей тенденции индивидуальных характеристик отношения к болезни, у пациентов, проопе рированных по поводу РЩЖ, преобладал тревожный тип отношения к болезни, что сви детельствовало об актуальности болезненного состояния и в настоящее время. Дли тельный тревожный тип отношения вызывал дезорганизацию умственной деятель ности, снижал эффективность адаптационных процессов и усвоение новой информации в процессе реабилитации. По полученным данным видно, что адап тационные процессы пациентов с РЩЖ снижались в более старшей возрастной группе, так как уровень тревожного реагирования был повышен почти в 2 раза.

В то же время пациенты группы II в возрастной подгруппе 19-29 лет отмечали эйфо рический тип реагирования в 12 раз чаще (p<0,05), чем пациенты группы I, анозогнози ческий — в 2 раза. Отсутствие данных типов реагирования у пациентов группы I определяло их значительную интеграцию с болезнью и пессимистичное отношение к будущему.

Наличие длительного и стойкого в течение трех лет тревожного типа реагирования может подтверждать неуспешное прохождение пациентами с РЩЖ послеоперационного периода и опасение повторения произошедшего с ними на более отдаленных этапах.

Необходимо также отметить, что выбранные в группе I типы реагирования в со вокупности: тревожный, неврастенический, фобический и сенситивный, паранойяль ный, эгоцентрический свидетельствовали об имеющемся интрапсихическом стиле реагирования. Они в силу особенностей внутренней картины реагирования на стресс имели до появления заболевания низкие адаптационные возможности, были более подвержены развитию состояний дезадаптации, а также подтверждало имеющееся у них пассивное подчинение проводимому лечению при настойчивом побуждении со стороны медицинского персонала.

Неврастенический тип реагирования был выбран пациентами обеих групп с сохранением тенденции превышения показателя в группе I. Такое отно шение к болезни показало, что особенности их психологического состояния и внутренней картины реагирования на стресс предопределяли их подверженность к рассматриваемым заболеваниям.

Анализ типов эмоционального реагирования позволил понять харак теристики ВКБ у пациентов групп I и II, определить ее динамику и наметить план последующих психотерапевтических действий.

Между группами I.А и I.Б при сравнительном анализе данных до курса психотерапии разницы в выборе предпочтительного отношения к болезни не отмечалось. Основным типом реагирования был тревожный — у 15 (33,3%) и 14 человек (31,1%), неврастенический — у 12 (26,7%) и 10 (22,2%). После курса психотерапии произошло значительное изменение, отразившееся на другом выборе типа отношения (рис. 2).

Рис. 2. Изменение типа отношения к болезни в группах на момент завершения терапии

В группе I.А после проведения ИПТ методом ДПДГ лидирующими стали эргопа тический (χ2=26,06, p=0,001) и гармоничный типы (χ2=7,90, p=0,005). Уровни пока зателей по предпочтительным ранее типам, тревожному и неврастеническому, снизились в 5 и 2,4 раза соответственно. Это свидетельствовало об улучшении общего самочувствия, изменении оценки своего состояния, появившемся стремлении во всем активно содействовать успеху лечения. Несмотря на наличие группы инвалидности, произошло переключение их интересов на те области жизни, которые были более ресурсными в настоящее время.

В группе I.Б после проведения РПТ предпочтительными типами остались тревожный и неврастенический, появился гармоничный тип реагирования на болезнь (χ2=1,38, p=0,240). Это доказывает, что психотерапевтическая коррекция нашла отражение у них на поверхностном уровне восприятия.

Анализ результатов психотерапевтической коррекции в группе I показал ее резуль тативность независимо от выбранного метода со статистической значимостью по типам: эргопатический (χ2=19,83, p=0,001), тревожный (χ2=10,41, p=0,001), гармони ческий (χ2=10,80, p=0,001). Это говорит о необходимости проведения психокор рекционной реабилитации всем пациентам, прооперированным по поводу РЩЖ.

Динамика данных после курса психотерапии свидетельст вует о предпочтительном использовании ИПТ и метода ДПДГ, в результате которого происходят более качественные изменения психоэмоционального состояния пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (рис. 3).

Рис. 3. Изменение типа отношения к болезни по ЛОБИ в группе I.А

до и после проведения ДПДГ

Изменения отношения к болезни в процессе психотерапии важны, прежде всего, для формирования у больных РЩЖ оптимистической «модели ожи дания» выздоровления, существенного улучшения самочувствия и благополучия. При мененное сочетание биологической терапии с психотерапией в большей мере увели чи вает потенциал процесса реабилитации больных РЩЖ.

Выводы

1. Пациенты, которым поставлен диагноз «РЩЖ», нуждаются в адекватной психологической подготовке перед оперативным вмешательством и комплек сной психотерапии на этапах последующей реабилитации, основанной на активном партнерстве «врач-пациент» в целях коррекции физического, психологического и социального функционирования, нарушенного вследствие болезни.

2. Применение психокоррекционной программы актуально на всех этапах оказания реабилитационной помощи, особенно на этапе постановки диагноза, когда в наибольшей степени проявляются признаки психологической и социальной дезадаптации, что подт верждается улучшением показателей, выясненных по ЛОБИ, после курса психотерапии по основным показателям со статистически значимой разницей (p<0,05) после проведения ИПТ методом ДПДГ и РПТ.

3. Изменение в процессе психотерапии превалирующего типа реагирования на бо лезнь с тревожного и неврастенического на гармоничный и эргопатический в группе I.А свидетельствует о значительном улучшении общего самочувствия пациента, изменении оценки им своего состояния, появившемся стремлении активно содействовать успеху лечения.

4. Методы краткосрочной психотерапии, такие как метод ДПДГ, приводят к стойким состояниям психологической адаптации и формированию новых навыков поведения, возвращают пациента в режим активного работоспособного состояния за более короткий промежуток времени, в сравнении с традиционно используемыми приемами РПТ.

5. Необходима замена традицион ных подходов к реабилитационным мероприятиям у больных, проопери рованных по поводу РЩЖ, высокоэффективными методами краткосрочной психотерапии, в частности метода ДПДГ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Володин Б.Ю. и др.Внутренняя картина болезни и особенности психо тера певтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки// Рос. онкол. журн. 2006. №1. С.105.

2.Кабанов М.М. и др.Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. СПб., 1983. 56 с.

3.Кабанов М.М.Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998. 255 с.

4.Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К.Учебное пособие по медицинской психологии М., 1976. 23 с.

5.Левин Т.,Киссане В.Д.Психоонкология: состояние на 2006 г.// Психические расстройства в общей медицине. 2007. Т. 2, №3. С. 10-24.

6.Лурия А.Р.Внимание и память: материалы к курсу лекций по общей психологии. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975. 104 с.

7.Лурия Р.А.Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1977. 36 с.

8.Малкина-Пых И.Г.Психосоматика: Новейший справочник. М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2003. 928 с.

9. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Иссле довательские диагностические критерии. Женева: ВОЗ, 1994. 208 с.

10.Николаева В.В.Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ, 1987. 34 с.

11. Психосоциальная реабилитация и качество жизни: Сб. науч. тр. Т. 137. / Санкт-Петербургский науч.-исслед. психоневр. ин-т. им. В.М. Бехтерева; науч. ред. А.С. Ломаченков, В.А. Михайлов. СПб., 2001. Т. СХХХVI. 416 с.

12.Русина Н.А.Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях//Мир психологии. 2002. №4. С. 152-160.

13.Kubler-Ross E.Interviews mit Sterbender Kreus — Verlad. Berlin, 1986. 212 s.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ — ТЕРМИН ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ?

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ — ТЕРМИН ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ?

В. Е. КАГАН

Изменение глобальной медицинской парадигмы с патоцентрической на саноцентрическую, переход от медициныпатологии к медицинесанологии оставались бы пустым словом, благим пожеланием в отсутствие методологических обоснований. По существу, такой переход немыслим без новой медицинской идеологии точно так же, как он немыслим без должного социоэкономического обеспечения. В этом плане знаменательно высказанное на страницах «Вопросов психологии » предложение А. Б. Орлова: «В 1929 г. А. Р. Лурия ввел в научный оборот термин, которому было суждено стать одним из ключевых в отечественной медицинской психологии. Я имею в виду термин «внутренняя картина болезни «. Предлагаю не менее мощный по своему содержательному потенциалу антоним, а именно — термин «внутренняя картина здоровья » [4; 129]. Сам А. Б. Орлов оценивает это предложение как «сугубо терминологическое «.

Известное право на обсуждение этого предложения дает мне тот факт, что термин «внутренняя картина здоровья » (ВКЗ), за которым к тому времени уже стояли определенные концептуальные разработки, впервые использован мной в работе 1986 г. [1], теоретическое обоснование концепции ВКЗ представлено в работе 1988 г. [2], а несколько позже были представлены экспериментальнопсихологические обоснования понимания ВКЗ как семиотического пространства [3]. И дело здесь не только в авторских приоритетах или, упаси Бог, амбициях, но в вещах, на мой взгляд, принципиальных. Показательно и ценно прежде всего то, что разные пути размышления приводят в одинаково обозначаемую общую точку; но как раз в ней, дабы не уподобляться бесконечно ссорящимся (пока гром не грянет) демократам, и имеет смысл определиться и объединиться таким образом, чтобы потенциал предложения мог быть оптимально реализован. Этим и продиктованы мои заметки по поводу предложения А. Б. Орлова.

Прежде всего хочу отметить, что введение термина ВКЗ не является сугубо терминологической новацией. Если бы речь шла только о новом термине для обозначения старой сути, только о новом товарном знаке на старой вещи, то игра, вероятно, не стоила бы многих свеч. Даже если рассматривать ВКЗ как антоним ВКБ (внутренней картины болезни), то надо заметить, что ВКБ в том смысле, в каком ввел это понятие А. Р. Лурия, продолжая разработки Гольдшейдера, есть не термин, а концепция. Ее принципиальная новизна и продуктивность определялись, как известно, тем, что ВКБ понималась не просто как реакция личности на болезнь, аккомпанемент болезни, но как патопластический и потенциально патогенетический фактор. В концепции А. Р. Лурия ВКБ как система переживаний и понимании болезни обрела права гражданства наравне с верифицированными данными анамнеза, соматичеcкими

87

и параклиническими симптомами. Можно только удивляться и радоваться тому, что концепция ВКБ не стала, подобно многим другим концепциям в разных сферах науки, объектом тоталитарной инквизиции: она оставалась тем ручейком, из которого брали начало многие будущие психосоматические подходы в нашей стране, выходящие за рамки кортиковисцеральной теории. Как бы то ни было, речь идет о судьбе концепции, а не термина, что хорошо доказывается и широко известными советскими работами, посвященными ВКБ.

Является ли ВКЗ антонимом ВКБ? Как мне представляется, нет. В патоцентрической медицине «здоровье » и «болезнь » — действительно антонимы, но патоцентрическая медицина и не нуждается в понятии о ВКЗ,- вполне достаточно ВКБ. Однако по мере перехода к представлениям о медицинесанологии концепция ВКБ становится в известном смысле тесной, требуя соотнесений уже не только с болезнью, но и со здоровьем как с полюсами континуума «здоровье — болезнь «: здоровье и болезнь перестают здесь быть антонимами, по крайней мере — только антонимами, их отношения сложнее и многозначнее. Исчерпывающие когнитивные дефиниции здоровья остаются делом будущего. Но и сегодня можно заметить, что здоровье как индивидуальная норма есть мера отклонения от физиологической, статистической и индивидуальной норм. Человек — субъект этой индивидуальной нормы — так или иначе знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с этим свое актуальное состояние. Этото целостное представление, «длясебязнание » о здоровье мы и обозначаем как ВКЗ. Вопрос исследовательских подходов — как анализировать ВКЗ, какие аспекты, стороны, уровни в ней выделять для целей анализа и т. д.; сейчас нас интересует другое. И поскольку индивидуальная норма здоровья это флуктуирующая мера отклонения от общих норм, то ВКЗ и ВКБ оказываются понятиями не просто сопоставляемыми, но соподчиненными. ВКБ в свете нашей концепции предстает не только как связанное с болезнью психическое новообразование, но как частный случай ВКЗ: индивидуальные вариации внешних и внутренних границ семиотического пространства ВКЗ определяют место в нем и переживание человеком своего актуального состояния как здоровья или болезни. Иными словами, ВКБ это ВКЗ в условиях болезни. Клиническая и клиникопсихологическая практика приносят этому множество подтверждений. Может быть, наиболее яркий пример такого рода — трансформация латентной ипохондричности в клиническую ипохондрию. Человек считает себя больным лишь тогда, когда его переживания своего состояния не «вписываются » в картину его ВКЗ и, напротив, представления о здоровье могут быть настолько широкими, что обнимают широкий круг патологических состояний. Это не может не сказываться на формировании образа жизни, своевременности обращения за помощью, ожиданиях к ней и удовлетворенности ею. ВКБ предстает как частный случай ВКЗ и в содержательном плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда — в контексте жизненного пути личности, т. е. в соотнесении со здоровьем, как оно дано в прошлом и видится в футуристическом опыте личности. Эвристическая и теоретическая ценность предлагаемой нами концепции ВКЗ состоит, таким образом, в адекватности парадигме медицинысанологии и возможности обеспечения оптимальных подходов к решению проблем здоровья — болезни как проблем континуума человеческого бытия. В противном случае пришлось бы вводить множество новых терминов: «внутренние картины донозологических состояний «, «предболезни » и т. п.

Предлагаемая нами концепция ВКЗ позволяет подойти и к постановке проблемы индивидуальных ВКЗ и культуры здоровья. С одной стороны, наложения, пересечения, взаимодействия индивидуальных ВКЗ образуют семиотическое пространство ВКЗ в групповом и, далее, в массовом сознании, с другой — существующая культура задает определенные требования к культуре здоровья

88

и сказывается на построении индивидуальных ВКЗ. Складывается взаимодействие этих двух сторон в саногенные или патогенные комплексы,- зависит как от системы культуры, так и от индивидуальности. Такое взаимодействие можно экспериментально отслеживать в системах «ребенок — семья «, «семья — культура «, «культура — идеология «. Разрабатываемое нами в настоящее время методическое обеспечение такого рода исследований определяется концепцией ВКЗ.

Я, безусловно, согласен с А. Б. Орловым в его высокой оценке потенциальных возможностей анализа ВКЗ. Открывающиеся при этом перспективы настолько широки, что исследования потребуют и коллективных усилий, и междисциплинарной кооперации, и, конечно, концептуальной и понятийнотерминологической согласованности, не претендующей, впрочем, на установление единомыслия. Это возможно лишь на путях диалога, попыткой которого и является моя заметка.

1. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у детей // Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов Всесоюзной конференции (Москва, 17-18. XIII. 1986). М., 1986. С. 74-75.

2. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический потенциал индивида // Психогенные и психосоматические расстройства: Тезисы научной конференции 24-25. XI. 1988. Тарту, 1988. Т. 1. С. 201-204.

3. Губачев Ю. М., Каган В. Е., Якубзон А. М. Половой диморфизм переживания болезни при невротических кардиоалгофобиях // Психол. журн. 1990. Т. 11. № 5. С. 61-66.

4. Орлов А. Б. Возникновение новой психодиагностики: некоторые симптомы и тенденции // Вопр. психол. 1991. № 5. С. 129-130.

Поступила в редакцию 10.1 1992 г.

источник неизвестен

Я и моя болезнь | Кот Шрёдингера

На поставленный диагноз — от ангины до чего-то совсем страшного — каждый реагирует по-своему. Если говорить научным языком — формирует внутреннюю картину болезни. Мы составили несколько сценариев, по которым люди выстраивают отношения со своим заболеванием, и попросили практикующих врачей их прокомментировать.

[Термин «внутренняя картина болезни» ввёл в 1935 году Роман Лурия, доктор медицинских наук, профессор, отец знаменитого советского психолога Александра Лурии. Есть внешняя картина — то, что видит врач, проведя обследование. А есть внутренняя — «весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».]

«Если я заболею, к врачам обращаться не стану»

Эти строчки из знаменитого стихотворения Ярослава Смелякова можно считать девизом целой категории больных. Они, может, и обращаются, но чаще уже по скорой, до последнего игнорируя серьёзность положения. Такие пациенты не жалуются. Они не только простуду — микроинфаркт могут перенести на ногах. Просят доставить компьютер прямо в реанимацию, едва отойдя от наркоза.

— Этот тип реагирования на болезнь называется дезаггравация, то есть преуменьшение тяжести или вовсе её отрицание, — говорит Ольга Мовчан, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. — Он встречается не очень часто, где-то в десяти процентах случаев, по моему опыту. И слава богу! Эффективность этой стратегии сильно зависит от степени отрицания. Если болезнь всё-таки признаётся и речь идет о сравнительно лёгких недомоганиях, этот тип реагирования может помочь выздоровлению. Допустим, вы не обращали внимания на насморк, и он не помешал дописать статью или довязать шарф. Но если при этом пациент отправился в спортзал и получил большую нагрузку — имеем тяжёлый миокардит. В своём крайнем варианте эта стратегия может быть вариантом суицида. Например, человек заболел раком, чувствует себя плохо, но весело отрицает тяжесть своего состояния, ведёт себя героически. Время упущено — летальный исход. Так что с точки зрения сохранения здоровья и выживания это провальная стратегия.

— Ну, представьте себе: у человека резко падает давление, аритмия, обморочное состояние. Тут он в серьёзность своего состояния наверняка поверит. По крайней мере на какое-то время, — говорит Роберт Богачёв, доктор медицинских наук, профессор медицинского института Балтийского федерального университета им. И. Канта. — А если заболевание развивается постепенно и пациент ещё довольно молод, мы часто сталкиваемся с отрицанием. Человек, особенно активный, не хочет верить, не готов к тому, что теперь будет иметь какие-то ограничения по здоровью. А когда он всё-таки попадает в больницу, мы видим, что в органах уже произошли необратимые изменения. Я сейчас говорю прежде всего о заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

 «Доктор, вылечите мою почку»

Больной отделяет себя от своего состояния: «Страдает моя нога, печень, голова. Меня лично это не очень касается».

— Такое впечатление, что не человек заболел, а его орган, — говорит Евгения Рыбко, врач-терапевт Гематологического научного центра Минздрава РФ. — Такой пациент пытается сохранить привычный образ жизни и социальные связи. Эта стратегия немного похожа на первую, но есть отличие: больной не отрицает проблем, но локализует их, пытаясь по возможности жить как прежде — теми своими частями, что ещё здоровы. Лечиться, в принципе, не отказывается, но не слишком на этом фокусируется.

— Заходит врач в палату, а больной даже не поднимает головы от компьютера, — рассказывает Евгения. — Он уже перенёс две трансплантации почки, которая у него проработала недолго, потому что не пил лекарства. Но всё равно заявляет: «Со мной всё в порядке, давайте записывайте меня на следующую трансплантацию!»

Врачи отмечают, что это распространённая стратегия. Роберт Богачёв считает, что таких пациентов половина:

— Дело в том, что к пятидесяти годам человек имеет в анамнезе пять-шесть заболеваний, это называется коморбидность. Болят спина, суставы, почки, барахлит желудок. Но мешает жить только гипертония, и пациент обращает внимание только на неё. А остальное игнорирует. Это опасно. Потому что лечение одного заболевания может обострить другое. Например, мы лечим стенокардию и назначаем в качестве препарата, нормализующего свёртываемость крови, аспирин. Таким образом мы управляем ишемической болезнью, но у этого пациента ещё и язва желудка. Аспирин провоцирует кровотечение, и на первый план выходят уже проблемы не с сердцем, а с желудком. Поэтому я считаю, что врач должен объяснять пациенту, что нет «отдельно болеющих органов».

Но и тут не всё так однозначно. Локализация проблемы, принятие ограничений с использованием для жизни «остального здорового» могут оказаться полезными, особенно если учесть тот факт, что с огромным количеством проблем медицина пока не справляется.

— Помню, я работала санитаркой в Российской детской клинической больнице, и меня попросили проводить пациентку в отделение, — рассказывает Ольга Мовчан. — Я вошла в кабинет и увидела невероятной красоты девушку лет пятнадцати. Она сидела на кушетке, перед ней лежал какой-то пакет. Я взяла со стола историю болезни: «Пойдёмте». Девушка нагнулась и достала костыли. Только когда она встала, я увидела, что её правая нога ампутирована выше колена. Девушка привычным движением подхватила пакет с вещами и двинулась в сторону двери. У меня перехватило дыхание, хотя виду я, конечно, не подала — я же медработник. По дороге в отделение мы разговорились. Девушка оказалась из далёкого маленького города. Ногу ей ампутировали из-за опухоли. Приехала на очередную проверку. У родителей не было возможности с ней поехать, в больницу её привёз дядя и сразу уехал по делам. Так вот, эта девушка демонстрировала именно такое отношение к болезни: «Я болею, но не целиком». Она принимала свои ограничения, понимала, что у неё нет ни ноги, ни надежды, что она появится. Именно локализация проблемы и фокусировка на возможностях, которые есть, а не на утраченных функциях позволили этой девушке успешно получить образование, устроиться на работу и завести семью. В этом смысле разделение на проблему и «другую часть меня» кажется мне стратегически оправданным. И даже если человек болен целиком, например диабетом, это не вся правда о нём. Есть много сфер жизни, на которые ограничения, продиктованные болезнью, не распространяются.

Заболел муж — зовите жену

«Мой дядя самых честных правил, когда не в шутку занемог…» В общем, болезнь — это, конечно, про внимание и заботу. Оказавшись на больничной койке, можно увидеть старых друзей, которые вдруг начинают писать, звонить и даже приходить. А заодно выяснить, что и в собственной семье тепла и нежности намного больше, чем казалось до этого.

— В медицине есть такое понятие, как социальная реабилитация, — говорит Роберт Богачёв. — Очень многое в процессе выздоровления зависит от того, как к пациенту относятся его близкие. Если заболел мужчина, мы всегда приглашаем на приём жену. И рассказываем ей подробно при муже про таблетки, режим, диету… Если жена на наши рекомендации реагирует и заботится о больном, тот и сам начинает относиться к лечению более ответственно. Без социальной поддержки это практически нереально.

Но есть в этой стратегии определённая опасность, если болезнь — единственный способ получить внимание близких людей.

— Если человек не находит других способов удовлетворения этой потребности, он может очень далеко продвинуться в сторону нездоровья, — говорит Ольга Мовчан. — Вплоть до случаев серьёзной аггравации — преувеличения симптомов. Была у нас одна пациентка… Когда меня вызвали к ней в палату, она лежала на полу в обмороке — на одеяле, которое заботливо подстелила, перед тем как упасть. Через много лет уже в другой клинике я увидела историю болезни этой пациентки: несколько хирургических операций, показания к которым были сомнительны. Первой операции она добилась с большим трудом: врачи сомневались. Следующую сделать было легче. В сущности, болезнь и полученные благодаря ей внимание и забота стали основным содержанием её жизни.

Отделение хирургии вместо курорта

Путёвка в Турцию — для слабаков. Настоящие пацаны, когда устают, получают направление в стационар. Там можно выключить телефон, скачать все сезоны «Игры престолов», поставить любимую игрушку на компьютер, спать до обеда, читать, а главное — всё это происходит на совершено законных основаниях, без угрызений совести.

— Заболею во вторник, — говорит мне знакомый редактор. — Нет, во вторник не смогу: совещание… В четверг.

И в четверг у него температура 39, всё как положено. Если меньше, у заболевшего возникают сомнения: имеет ли он право ничего не делать?

— Я думаю, это не самая плохая стратегия, — говорит Ольга Мовчан. — Она даёт возможность не бороться с собой, а внимательно отнестись к потребностям своего организма. Наверняка у многих есть такой опыт: сил больше нет, но есть слово «надо». Если не остановиться, организм может сделать это за вас. Самое разумное — послушаться. Плохо, если заболеть — это единственная возможность отдохнуть или сделать передышку. У меня была пациентка, мама четырёх детей. Легальных способов отключиться от домашних забот она не находила, поэтому болезни были для неё единственным способом перевести дух. Ситуация усугублялась тем, что семья жила в крошечной квартире, — заболевать приходилось всерьёз, чтобы «отдохнуть» в больнице. А все эти исследования, уколы были небольшой платой за возможность поваляться в постели, книжку почитать. Проблема в том, что можно увлечься. В этом конкретном случае пациентка приобрела довольно много неприятных, хотя и не очень тяжёлых хронических проблем, одна из которых была связана с употреблением большого количества препаратов. Ей пришлось искать другие способы отдыха, и она успешно с этой задачей справилась. Правда, лишь тогда, когда признала, что болезни были для неё способом расслабиться.

— К подобной категории относятся пятнадцать — двадцать процентов пациентов. Обычно у них имеются хронические заболевания, которые не очень-то влияют на качество жизни: гастрит, нарушения протоки желчных путей, лёгкие нарушения сердечно-сосудистой системы, небольшая аритмия и периодическая головная боль, — говорит Роберт Богачёв.

Болезнь как правила жизни

Серьёзная болезнь — это большой проект, который подчиняет своей логике жизнь пациента. Если до диагноза он не мог нормально организовать свою жизнь, то теперь вынужден вовремя принимать лекарства, проходить обследования. А может быть, ему даже придётся выяснить, как устроены благотворительные фонды и как собрать деньги на лечение. Никакие тренинги по тайм-менеджменту не делают человека таким эффективным, как болезнь. Если, конечно, он хочет выжить.

— Это очень характерно для пациентов на программном гемодиализе. Они проходят его в специальном диализном центре в одно и то же время три раза в неделю по четыре часа, годами, — говорит Евгения Рыбко. — Чаще всего их перевозит машина скорой помощи, некоторые добираются самостоятельно. Опаздывать нельзя, много пить нельзя, диета строгая, ограничений и лекарств множество. Освоить логистику лечения и выстроить свой режим и график в соответствии с ней — вопрос жизни и смерти в буквальном смысле слова.

Но если человек не привязан к аппарату, то, по мнению врачей, он редко делает медицинские рекомендации правилами жизни.

— Все пациенты в состоянии обострения готовы изменить образ жизни и соблюдать новые правила, — уточняет Богачёв. — Но как только состояние нормализуется, человек зачастую возвращается к прежним привычкам, даже если понимает, что это для него губительно. Процентов девяносто больных, когда доктор им объясняет: «Вот такой-то диагноз — нужно изменить свою жизнь», соглашаются. Первые полгода назначенные препараты пьют почти все. Потом половина назначений самовольно отменяется. А в долгосрочной перспективе лишь тридцать процентов женщин и пятнадцать — мужчин следуют указаниям врача. А остальные снова попадают к нам. Приведу конкретный пример: был у нас пациент, молодой мужчина, сорок шесть лет. Менеджер, трудоголик. С хорошей генетикой, но на себя внимания не обращал: недосыпал, перерабатывал, курил много. Заболела жена, и дополнительный стресс стал пусковым механизмом. Инфаркт, небольшие изменения, склеротические бляшки. Сначала он активно лечился, потом перестал. Через год попал к нам опять — второй инфаркт. Уже всё очень серьёзно. И в свои сорок семь он кандидат в инвалиды. Это очень типично для нашей российской действительности: в большинстве случаев пациенты лечатся только тогда, когда у них что-то отваливается, а в противном случае тут же прекращают лечение.

Болезнь как социальный эксперимент

Иной раз, слушая историю болезни из уст пациента, вдруг понимаешь, что человек не жалуется, а хвастается. Рассказывает с теми же интонациями, как если бы он совершил кругосветное путешествие или слетал на Луну. «А потом… они засунули в меня эту трубку… я думал: тут мне и конец… но дальше… нет! Вы послушайте!» И это касается не только медицинских процедур. Само по себе нахождение в больнице — это некий социальный эксперимент. Палата интенсивной терапии. С одной стороны лежит профессор культурологии, с другой уголовник. И ещё минимум три недели им надо прожить рядом. Это колоссальный опыт — травматичный, как на войне, но яркий, экстремальный. Настоящее приключение. А если пациент не дай бог писатель, получаются прекрасные рассказы.

— Мне трудно рассматривать болезнь как приключение, говорит Ольга Мовчан. — Не хотела бы я такого «весёлого путешествия». Другое дело, что всякий опыт ценен. И, осмысливая случившееся, даже в болезни можно найти положительные моменты. Думаю, что часть пациентов, процентов десять, на это способны. Люди любят рассказывать о том, что им пришлось пережить. С одной стороны, им необходимо, чтобы их опыт оценили: «Вот такое со мной было, я герой!» А с другой — это связано с поиском положительных аспектов опыта. Последнее кажется мне полезным, в том числе и для выздоровления. Впрочем, эта стратегия может сочетаться с другими типами отношения к болезни.

Евгения Рыбко рассказывает:

— Вспоминается пациент — крупный мужчина, сто сорок килограмм веса, два метра ростом. Он рассказывал всему отделению, как ему делали липосакцию, — казалось, речь шла об экзотическом путешествии. «А пупок это не мой, искусственный», — говорил он, задирая майку… Будто он побывал там, где другие не бывали.

Есть много разных концепций и моделей, описывающих психологию пациента. Например, в Психоневрологическом институте имени Бехтерева учёные разработали тест, выявляющий двенадцать типов отношения к болезни. Вот они.

Гармоничный

Пациент адекватно оценивает своё состояние, делает всё необходимое, чтобы поправиться. Принимает помощь близких, но не терроризирует их своей болезнью.

Эргопатический 

Уход от болезни в работу. Человек вместо того, чтобы лечь на обследование, работает сверхурочно, игнорирует диагноз, проявляет ещё больше активности, чем в здоровом состоянии.

Анозогнозический

Или эйфорический — человек весело порхает, несмотря на то что некоторые органы уже отваливаются, отрицает болезнь или её последствия, относится несерьёзно к рекомендациям врача, а чаще вообще к врачам не ходит.

Тревожный

Боится как возможных осложнений, так и лечения. Часто меняет врачей, никому не доверяет. Может обращаться к знахарям и соблюдать ритуалы.

Ипохондрический

Чутко прислушивается к каждому «шороху» в организме, без конца рассказывает в подробностях о своих ощущениях, преувеличивает свои страдания.

Неврастенический

С трудом переносит болезнь, часто срывается на близких, потом винит себя. Бывает нетерпелив, затем раскаивается. И так по кругу.

Меланхолический

Не верит в то, что поправится, пребывает в депрессии вплоть до суицидальных заявлений.

Апатический

Безразличен к своей судьбе. Подчиняется врачам, но без энтузиазма, как будто его не интересует ни болезнь, ни выздоровление.

Сенситивный

Очень раним, беспокоится о том, как скажется болезнь на отношении к нему других людей, чувствует себя уязвимым.

Эгоцентрический

Человек выпячивает свой диагноз, требует исключительной заботы и рассчитывает благодаря заболеванию каждую минуту быть в центре внимания; капризен и раздражителен.

Паранойяльный

Уверен, что осложнения результат халатности врачей. И, скорее всего, болезнь возникла не просто так, а в результате чьего-то злого умысла. Подозрительный, скандальный.

Дисфорический

Он же «агрессивный». Человек враждебно настроен по отношению к близким, вообще ко всем здоровым людям. Мрачен, склонен к деспотичному поведению, подвержен вспышкам гнева, которые оправдывает своим состоянием.

Опубликовано в журнале «Кот Шрёдингера» №3 (17) за март 2016 г.

Не болейте! :3

_{Подписаться на «Кота Шрёдингера»}

Консультация для родителей «Формирование внутренней картины здоровья детей 4-6 лет»

Подготовила Парфёнова В.С., воспитатель

Здоровье является важнейшим компонентом, одной из главных ценностей человека. Понимание внутренних резервов, духовного и физического состояний, умение регулировать их способствуют реализации человека, его хорошему самочувствию. В современности наблюдается тенденция снижения уровня здоровья, и нужно уже в детстве формировать внутреннюю картину здоровья ребёнка, его отношение к здоровью как к ценности, важно, чтобы у него сложилось понимание, что такое здоровье и как его поддерживать.

Для начала рассмотрим теоретические подходы учёных к определению понятия ВКЗ – внутренней картины здоровья. Появлению этого термина предшествовало возникновение противоположного понятия – ВКБ – внутренняя картина болезни, которое ввел А.Р. Лурия в 1935 году. Он определял внутреннюю картину болезни, как совокупность ощущений и переживаний больного, связанных не только с физической болью, но и с пониманием общего самочувствия, представлением о своей болезни, её причинах и последствиях.

В 1983 году В. М. Смирнов и Т. В. Резникова аналогично понятию «внутренняя картина болезни» ввели понятие «внутренняя картина здоровья» — некий эталон здорового человека. Эту идею развивал в своих работах В.Е. Каган.

Он считал, что ВКБ является частным случаем ВКЗ, поскольку второе понятие определяет переживание человеком своего состояние как здоровья, так и болезни. Отечественный психолог, Б. Г. Ананьев, представлял ВКЗ как определённое отношение человека к своему здоровью, выраженное в осмыслении его как ценности и стремлении к его совершенствованию. По его мнению, внутренняя картина здоровья включает совокупность биологических, психических и духовных возможностей, не только знания о них, но еще и реализацию этих внутренних запасов. ВКЗ не является врожденной составляющей, а формируется как личностное образование.

В статье современных психологов, А. В. Ярмак и О. Г. Япаровой, описаны уровни, составляющие внутреннюю картину здоровья:

Когнитивный уровень – теоретическая составляющая ВКЗ, включающая представления, суждения, мнения о причинах, сущности, последствиях, методах сохранения и укрепления здоровья.

Эмоциональный уровень – чувственная составляющая ВКЗ, охватывающая переживание здорового самочувствия на основе ощущений, которые формируют эмоциональное состояние; виды эмоциональных реакций на проявления здоровья.

Поведенческий уровень – действенная составляющая ВКЗ, представляющая собой поступки и действия здорового человека, которые ориентированы на сохранение и поддержание здоровья.

Все эти уровни взаимосвязаны, и нарушение даже 1 уровня приводит к отклонению ВКЗ и может привести к заболеванию. Люди, имеющие более структурированную и хорошо организованную внутреннюю картину здоровья, меньше болеют или быстрее выздоравливают. По мнению этих психологов, ВКЗ зависит от действительного физического состояния человека, общества и людей, которые его окружают, а также от личностных особенностей индивида. 

И.В. Цветкова, размышляя о формировании ВКЗ, говорит о важности социума, где задаются идеалы и эталоны, а также о значимости для ребёнка взаимодействия с близкими взрослыми, путем которого интериоризируются социально приемлемые способы контроля и регуляции здоровья.

И.М. Шишкова определяет начало формирования ВКЗ ребёнка в 4-5лет и от того, насколько хорошо организован и соблюдён режим дня, какое внимание взрослые уделяют здоровью ребёнка, как они вместе ведут здоровый образ жизни, зависит психологический и физический комфорт ребёнка, его расположение духа и состояние здоровья. Важную роль при этом играют как родители, так и воспитатели дошкольного образовательного учреждения.

И. И. Мамайчук также отмечает, что важное место в изучении ВКЗ ребенка имеет исследование личности и социальной ситуации развития, которая оказывает непосредственное влияние на формирование жизненных ориентиров и ценностей, в том числе и здоровья, как главной ценности. Таким образом, сделав обзор литературы и рассмотрев мнения разных авторов относительно понятия «внутренняя картина здоровья», мы можем выявить следующие общие положения: ВКЗ – многокомпонентное, сложное образование, которое формируется, как под влиянием внешних факторов (общества, суждений значимых людей, социального опыта), так и внутренних (личностно-психологические особенности). Все вышерассмотренные позиции психологов сходятся в том, что ВКЗ – это не только понимание человеком своего телесного состояния, но и осознание, реализация внутренних резервов духовных и физических возможностей. Это отношение человека к своему здоровью и совершение действий, направленных на его укрепление и поддержание. Понимание здоровья как ценности и формирование ВКЗ у ребёнка осуществляется благодаря социальной ситуации развития и имеет своеобразие в определённый возрастной период.

Очень часто родители хотят, чтобы ребенок посещал большое количество занятий, направленных на физическое развитие, но, в то же время, сами не уделяют внимание укреплению своего здоровья, и ребенок видит их свободное времяпровождение на диване перед телевизором или за компьютером. Личный пример взрослых, а особенно родителей, которые являются эталоном и образцом для подражания, является основой формирования ВКЗ у детей. По возможности, следуют включиться в процесс вместе с ребенком, и тогда он будет с большим желанием делать то, что его порой не заставить.

Это может быть: небольшая утренняя гимнастика, желательно, под музыку (5-7 минут); дыхательная гимнастика (2-4 мин.); гимнастика для глаз (1-3 мин.); массаж ушных раковин (1-3 мин.); тропа здоровья – ходьба по массажным дорожкам (2-4 мин.); вечерняя пробежка в зеленой зоне (10-20 мин.); совместное посещение занятий (бассейн, танцы, спорт), например, дети и родители могут заниматься в одной секции, но в разное время; чтение учебно-методических детских книг, связанных с заботой о своем здоровье, например, С. Козлова «Я и мое тело» (серия из 3х книг, которые расширят представления детей о том, что такое человеческий организм, помогут узнать себя и осознанно относиться к своему здоровью); чтение художественных детских книг, в которых герои укрепляют свое здоровье или наоборот, например, Р. Кудашова «Петушок», С. Кардашова «Наш доктор», беседа о прочитанном; разыгрывание с игрушками ситуаций, связанных с ЗОЖ или к чему может привести неправильное поведение героев, например, кукла Маша ест много конфет и…, побуждение ребенка к активному включению в эту деятельность; создание положительного эмоционального фона во время посещения детских театров, цирков, праздничных мероприятий; обязательное посещение музея гигиены (6-8 лет), желательно с экскурсией для детей.

Формирование внутренней картины здоровья детей 4-6 лет

Особенности клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом | Игишева Л.Н., Притчина С.С., Янко Е.В., Быкова Ю.А.

Статья посвящена особенностям клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом