Посттравматическое расстройство личности: Посттравматическое стрессовое расстройство — СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 112»

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство и пограничное расстройство личности | Пограничное расстройство личности и нарушение регуляции эмоций

Распространенность и коморбидность ПРЛ, ПТСР и цПТСР

Расчетная распространенность ПРЛ среди взрослого населения в целом равна 0.7–3,5% и 9–18% взрослых, получающих психиатрическую помощь [31]. Оценки распространенности посттравматического стрессового расстройства во всем мире среди взрослого населения в целом составляют 3,0–4,4% [90, 162], с более широким диапазоном 2–39% в выборках первичной медико-санитарной помощи [58]. Оценки распространенности cPTSD среди взрослых неклинических групп населения, основанные на определении ICD-11 , составляют 0,5–7,7% [6, 20, 74, 76, 78, 113] и 36% среди взрослых, получающих психиатрическую помощь [117] .

ПТСР и ПРЛ часто возникают коморбидно. В национальных репрезентативных выборках в Соединенных Штатах 25–30% взрослых, отвечающих критериям посттравматического стрессового расстройства или ПРЛ, также соответствовали критериям другого расстройства, а 30–70% взрослых с диагнозом ПРЛ имели эпизод посттравматического стрессового расстройства в какой-то момент в их жизни. время жизни [50].10-летнее наблюдение за взрослыми с диагнозом ПРЛ показало, что большинство (85%), у которых изначально был поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства, находились в стадии ремиссии посттравматического стрессового расстройства, но продолжали соответствовать критериям ПРЛ [192]. Следует отметить, что почти половина пациентов с пересаженным посттравматическим стрессовым расстройством пережила рецидивы, а те, кто в детстве подвергался сексуальному насилию, имели меньше шансов на рецидив. Более чем у каждого четвертого случая ПРЛ за 10-летний период был поставлен новый диагноз посттравматического стрессового расстройства, чаще всего после сексуального насилия [192].

Коморбидность cPTSD и BPD была зарегистрирована для версии cPTSD DESNOS в выборке стационарных психиатрических пациентов в Нидерландах [180]: BPD было коморбидным в 79% случаев cPTSD, а cPTSD было коморбидным в 40.5% случаев БЛД. В выборке датских взрослых, проходящих амбулаторное психиатрическое лечение [117], в которой ICD-11 cPTSD было более распространенным (36%), чем BPD (8%) или PTSD (8%), а cPTSD было сопутствующим в 44% случаев. Случаи ПРЛ, в то время как ПРЛ сопутствовала только 10% случаев КПТСР и 8% случаев посттравматического стрессового расстройства. Аналогичным образом, в выборке женщин, обращающихся за амбулаторным лечением с историей жестокого обращения с детьми, ICD-11 cPTSD сопутствовала примерно половине случаев с диагнозом BPD, в то время как BPD сопутствовала только примерно 8% случаев с диагнозом cPTSD [19 ].

Резюме

Хотя более серьезная психопатология в стационарных выборках может объяснять более высокие оценки коморбидности, чем в амбулаторных выборках, результаты этих исследований согласовывались и указывали, что БЛД чаще встречается при диагностировании цПТСР, чем ВПТСР при БЛД. поставлен диагноз . Недавние исследования, в которых изучается, как одновременно возникают симптомы этих двух расстройств, будут обсуждаться в следующем разделе, посвященном клинической феноменологии, чтобы лучше понять их отличительные особенности и симптомы, которые способствуют их коморбидности.Необходимы более точные оценки распространенности и сопутствующей патологии с использованием стандартизированной оценки cPTSD, разработанной для ICD-11 [19], а также для целого ряда групп населения, подвергшихся травматическому воздействию во всем мире.

Клиническая феноменология ПРЛ, посттравматического стрессового расстройства и цПТСР

ПРЛ и посттравматическое стрессовое расстройство различаются по точным качественным определениям их диагностических признаков, но было обнаружено, что они имеют существенное потенциальное совпадение в критериях симптомов. В более ранних версиях моделей DSM и ICD (т.е.е., DSM — IV и ICD-10 , симптомы посттравматического стрессового расстройства (т. е. диссоциативная амнезия и воспоминания; эмоциональное онемение; гнев) похожи на черты ПРЛ в виде преходящей диссоциации, хронической пустоты и сильного гнева. Более того, пересмотренные критерии посттравматического стрессового расстройства в DSM -5 [3] включают новые симптомы повсеместных негативных изменений в познании, настроении и поведении, которые соответствуют другим критериям ПРЛ (например, нарушение идентичности, межличностное недоверие, дисфорическая аффективная нестабильность, импульсивность и т. Д.). членовредительство) [148].

С точки зрения cPTSD, три домена DSO (т.е. дисрегуляция эмоций, негативное самовосприятие, нарушение отношений) также параллельны характеристикам BPD. Однако специфические симптомы DSO относительно отличаются от симптомов ПРЛ. При cPTSD / DSO нарушение регуляции эмоций включает в себя хронические трудности с самоуспокоением в состоянии стресса и хроническое эмоциональное оцепенение, но не эмоциональную лабильность, крайний неконтролируемый гнев и глубокий эмоциональный дис-контроль, характерные для ПРЛ. Негативное самовосприятие при cPTSD / DSO, как правило, сосредоточено на устойчивом хроническом чувстве вины, стыда и никчемности, в отличие от более нестабильного и фрагментированного ощущения себя при ПРЛ.Хотя и cPTSD, и BPD связаны с серьезными проблемами в отношениях, это включает в себя интенсивную изменчивую враждебность в отношениях и чередование вовлеченности и разъединения, чтобы избежать реального или воображаемого отказа при BPD. В cPTSD / DSO дисрегуляция отношений вместо этого характеризуется избеганием и отстраненностью, основанными на страхе близости [18].

В соответствии с этим анализом, исследования, ориентированные на человека, предоставили доказательства того, что ПРЛ и КПТСР представляют собой несколько разные, но часто перекрывающиеся профили симптомов, которые также часто совпадают с симптомами посттравматического стрессового расстройства.В выборке женщин, обращающихся за амбулаторным лечением с историей жестокого обращения в детстве [19], были выделены три подгруппы, которые характеризовались: (1) посттравматическим стрессовым расстройством с минимальными симптомами DSO и ПРЛ, за исключением межличностной отстраненности; (2) cPTSD с симптомами как PTSD, так и DSO и минимальными симптомами BPD, за исключением эмоциональной пустоты; и (3) ПРЛ плюс все симптомы посттравматического стрессового расстройства и DSO, за исключением избегания. Страх покинутости, нестабильное чувство себя и отношений и импульсивность лучше всего отличали подгруппы ПРЛ от КПТСР, хотя диссоциация, всплески гнева, самоповреждения и нестабильность настроения также в два раза чаще встречались в классе ПРЛ, чем в классе cPTSD.Однако, когда симптомы ПРЛ подтверждались, они постоянно сопровождались симптомами посттравматического стрессового расстройства и cPTSD / DSO. Таким образом, вместо того, чтобы возникать отдельно от посттравматического стрессового расстройства или cPTSD, в этой выборке, подвергшейся воздействию травмы, симптомы BPD, по-видимому, представляют собой подтип cPTSD высокой степени тяжести, аналогичный предыдущим результатам для PTSD и cPTSD [190]. Однако отсутствие в этой выборке людей, не подвергшихся травмам, могло ограничить возможность возникновения ПРЛ как синдрома, отличного от КПТСР.

В выборке взрослых, проходящих амбулаторное психиатрическое лечение в Великобритании, три класса в некоторой степени схожи, но в других отношениях отличаются от тех, которые были обнаружены Cloitre et al.[19] были идентифицированы ([83], 1) класс посттравматического стрессового расстройства, члены которого имели высокую (70–90%) вероятность подтверждения симптомов посттравматического стресса и низкую (0–50%) вероятность всех симптомов DSO и BPD; (2) класс cPTSD, характеризующийся высокой (> 90%) вероятностью симптомов PTSD и DSO, а также симптомом BPD нестабильного самоощущения; и (3) класс BPD / cPTSD, характеризующийся высокой (> 80%) вероятностью всех симптомов PTSD, DSO и BPD; Два класса cPTSD с большей вероятностью, чем класс PTSD, сообщали об историях эмоционального, сексуального и физического насилия, а также эмоционального и физического пренебрежения, а класс коморбидного BPD / cPTSD с большей вероятностью сообщал об историях эмоционального насилия и физического пренебрежения, чем cPTSD. классы.С другой стороны, класс ПТСР с большей вероятностью, чем класс БПД / цПТСР, сообщил о переживании не межличностного травматического события во взрослом возрасте, и особенно в последние 6 месяцев. Хотя связанные с работой нарушения были сопоставимы для классов DSO, cPTSD и BPD / cPTSD, члены классов cPTSD и DSO сообщили о большем количестве нарушений в домохозяйстве, досуге и отношениях, чем члены класса PTSD и члены cPTSD / ПРЛ сообщила о наиболее серьезных нарушениях в области взаимоотношений [84].Таким образом, симптомы ПРЛ были заметны в первую очередь среди психиатрических амбулаторных пациентов, которые также сообщали как об обширных симптомах посттравматического стрессового расстройства, так и о симптомах cPTSD / DSO, в то время как симптомы посттравматического стрессового расстройства и DSO также возникали отдельно от симптомов BPD (за исключением нестабильной идентичности) как в сочетании, так и отдельно друг от друга.

В общей выборке взрослых из США, которые раскрыли в анамнезе сексуальные травмы, половина из них имела минимальные симптомы ПРЛ (т.е., 33% выборки, которые в основном сообщали о симптомах посттравматического стресса и один симптом DSO — трудности с самоуспокоением в состоянии стресса) и один, соответствующий cPTSD (т. е. 18% выборки, которые часто [75–100%] одобряли все симптомы посттравматического стрессового расстройства, но также эмоции и симптомы дисрегуляции взаимоотношений при DSO) [52]. Две другие подгруппы характеризовались более высоким (20–85%) уровнем одобрения симптомов ПРЛ: класс коморбидного ПРЛ / посттравматического стрессового расстройства (12,5% выборки, которые часто одобряли все симптомы посттравматического стрессового расстройства, а также симптом трудностей в самообладании, характерный для DSO). успокаивает в стрессовом состоянии) и сопутствующий класс BPD / cPTSD (17% выборки, которые часто одобряют все симптомы PTSD и DSO).Члены пятой подгруппы редко подтверждали какие-либо симптомы (20%). Члены подгруппы с сопутствующим ПРЛ / цПТСР с большей вероятностью сообщали в анамнезе о физическом, сексуальном и эмоциональном насилии и пренебрежении в детстве, чем члены подгруппы с посттравматическим стрессовым расстройством или слабыми симптомами. С другой стороны, члены подгруппы cPTSD с большей вероятностью сообщали только об одной форме невзгод в детстве (например, об эмоциональном пренебрежении), чем члены подгруппы PTSD или слабосимптомные. В этой выборке сексуальной виктимизации симптомы ПРЛ снова возникали в основном в сочетании либо со всеми симптомами посттравматического стресса, либо со всеми симптомами cPTSD (PTSD и DSO), а когорта коморбидных BPD / cPTSD характеризовалась наиболее обширными детскими поли- виктимизация.

В другой неклинической выборке населения, подвергшейся травме, из Соединенного Королевства, моделирование структурным уравнением выявило более четко отдельные латентные переменные ПТСР, DSO и БЛД [73]. Связанные со страхом навязчивые воспоминания, избегание и сверхбдительность были заметны в латентной переменной посттравматического стрессового расстройства. Латентная переменная DSO характеризовалась симптомами эмоционального оцепенения и пустоты, самовосприятия как поврежденного и реляционной непривязанности. Эмоциональная реактивность, импульсивность, пустота, страх покинутости, а также фрагментированное и нестабильное чувство собственного достоинства были заметны в латентной переменной ПРЛ.Хотя посттравматическое стрессовое расстройство, DSO и ПРЛ были четко различимы как латентные переменные, вопреки ожиданиям, все три были связаны с историями самооценки межличностных травм в детстве. Латентные переменные DSO и ПРЛ также были связаны с воздействием не межличностных травм взрослых, а переменная ПРЛ была связана с воздействием межличностных травм взрослых. Таким образом, эти данные свидетельствуют о постепенном увеличении сложности воздействия травмы от посттравматического стрессового расстройства до DSO и от DSO до BPD.Они также указывают на то, что психопатология и психосоциальные нарушения, связанные с cPTSD / DSO, характеризуются отстраненностью в отношениях и восприятием себя как поврежденного, в то время как ПРЛ вместо этого характеризуется фрагментированным и нестабильным ощущением себя и импульсивной дисрегуляцией отношений, связанной с глубокой эмоциональной пустотой и ужас заброшенности.

В выборке взрослых с историей жестокого обращения с детьми в учреждениях сетевой анализ показал, что симптомы посттравматического стрессового расстройства и DSO умеренно взаимосвязаны [95].Кроме того, диссоциативные симптомы и симптомы дисрегуляции эмоций DSO были наиболее важными и наиболее тесно связаны с симптомами посттравматического стрессового расстройства. С другой стороны, симптомы ПРЛ были слабо связаны друг с другом, в первую очередь из-за членовредительства, хронической эмоциональной пустоты, нестабильности настроения и импульсивности. Более того, ни один из симптомов ПРЛ не был более чем слабо связан ни с симптомами посттравматического стресса, ни с симптомами DSO, за исключением симптома безрассудного поведения посттравматического стрессового расстройства. Таким образом, в этой выборке взрослых, которые пережили крайне травматический опыт жестокого обращения, пренебрежения и разлуки с основными опекунами, диссоциация и хроническая дисрегуляция эмоций cPTSD оказались основными симптомами, имеющими сильную связь с другими симптомами DSO и PTSD.Напротив, симптомы ПРЛ возникали относительно независимо от диссоциации и симптомов как DSO, так и посттравматического стрессового расстройства, за исключением безрассудного поведения посттравматического стрессового расстройства (которое согласуется с совокупностью самоповреждений при ПРЛ [61] и симптомами крайней эмоциональной и поведенческой нестабильности и отчуждения).

Резюме

Личностно-ориентированные исследования, проведенные на сегодняшний день, предполагают, что симптомы DSO cPTSD отличаются как конструктив от симптомов как PTSD (см. Также [12]), так и BPD, но также что симптомы BPD, как правило, возникают в основном в сочетание с симптомами посттравматического стрессового расстройства и / или cPTSD / DSO, а не изолированно.Более того, сочетание симптомов ПРЛ, ПТСР и DSO более тесно связано с тяжелой кумулятивной межличностной виктимизацией в детстве, чем симптомы cPTSD / DSO или PTSD при отсутствии симптомов BPD. Таким образом, в реальной клинической практике ПРЛ может протекать без коморбидного посттравматического стрессового расстройства и симптомов cPTSD / DSO, так же как DSO-признаки cPTSD могут возникать без коморбидных симптомов посттравматического стрессового расстройства [12]. Однако симптомы как посттравматического стресса, так и посттравматического стрессового расстройства / DSO часто возникают без симптомов ПРЛ (за исключением, возможно, нестабильного самосознания ПРЛ и эмоциональной пустоты), чаще всего как последствия эмоционального пренебрежения в детстве (с жестоким обращением в детстве или без него).

Однако, несмотря на частую совместную встречаемость симптомов ПТСР и cPTSD / DSO с симптомами ПРЛ, эти три синдрома, таким образом, имеют отличительные особенности. Гипервозбуждение и избегание в ответ на навязчивое повторное переживание воспоминаний о травмах являются центральными для посттравматического стрессового расстройства и, как было установлено, связаны с постоянным страхом после угрозы или фактической смерти или неожиданной утраты во взрослом или детском возрасте [3]. При cPTSD / DSO интенсивный диффузный эмоциональный дистресс и самовосприятие собственной никчемности, стыда и вины связаны с чувством предательства, страхом близости и серьезной эмоциональной отстраненностью в отношениях.ПРЛ, напротив, характеризуется импульсивной, навязчивой и гневной вовлеченностью в первичные отношения, а не только отстраненностью от них, в ответ на комбинацию ужаса покинутости и фрагментированного и нестабильного самосознания, которое разыгрывается как враждебное. импульсивные требования в отношениях [30, 108, 127, 144]. Необходимы дополнительные исследования в различных клинических и общих выборках населения, чтобы определить, можно ли последовательно отличить ПРЛ или конкретные симптомы ПРЛ от КПТСР и его симптомов.

Роль травмы и виктимизации в ПРЛ и КПТСР

Было показано, что взрослые с диагнозом ПРЛ в три раза чаще, чем взрослые с другими психическими расстройствами или расстройствами личности, подвергались жестокому обращению в детстве, и в 13 раз чаще, чем взрослые без психопатология [136]. Эмоциональное насилие и пренебрежение были особенно распространены, при этом ПРЛ было связано с более чем 30-кратным увеличением вероятности первого и более чем в 20 раз повышенным риском второго по сравнению с неклиническими выборками взрослых [136].Физическое насилие и пренебрежение, а также сексуальное насилие были более распространены среди когорт ПРЛ, чем неклиническая контрольная группа, с примерно в семь раз большей вероятностью среди лиц с диагнозом ПРЛ [136]. Люди с диагнозом ПРЛ сообщали о неблагоприятных обстоятельствах в детстве более чем в два раза чаще, чем люди с расстройствами настроения, психотическими или любыми другими расстройствами личности [136]. Экстремальная межличностная травма во взрослом возрасте (например, воздействие на гражданское население военной травмы, пыток, торговли людьми в целях сексуальной эксплуатации или геноцида) также связана с тяжелыми расстройствами личности, включая ПРЛ [120].

Как отмечалось выше, эмоциональное и физическое пренебрежение оказалось уникальным фактором риска ПРЛ [48, 136, 194]. Однако было обнаружено, что эмоциональное пренебрежение связано только с кПТСР, а эмоциональное и физическое пренебрежение было связано с коморбидным ПРЛ / кПТСР в выборке взрослых с историей сексуального насилия [52]. Эмоциональное насилие и пренебрежение часто происходят в сочетании с физическим и сексуальным насилием, но было обнаружено, что они имеют неблагоприятные биопсихосоциальные эффекты, отличные от эффектов физического или сексуального насилия [159, 165].Подгруппа подростков, которые пережили только эмоциональное насилие, была идентифицирована в отличие от других молодых людей, которые испытали сексуальное насилие и межличностное отторжение, физическое насилие и поли-виктимизацию [26]. Мета-анализ 124 исследований показал, что эмоциональное насилие в детстве также тесно связано с попытками самоубийства, употреблением наркотиков и венерическими заболеваниями, как пренебрежение заботой или физическое насилие, и еще сильнее с депрессивными расстройствами [129]. Более поздний метаанализ с международной выборкой также показал, что эмоциональное насилие может усилить неблагоприятное воздействие пренебрежения и физического насилия на поведенческие проблемы детей [24].

Взрослые с ПРЛ [14, 96, 98, 118, 121] и подростки с особенностями ПРЛ [89, 154, 182] также подвергаются повышенному риску жестокого обращения или повторной виктимизации во взрослом возрасте и кумулятивной поливиктимизации на протяжении всей жизни. Кроме того, совокупное воздействие межличностного насилия на протяжении всей жизни было связано с коморбидным ПРЛ / ПТСР, а не только с ПРЛ или посттравматическим стрессовым расстройством [83, 84]. Таким образом, повторная виктимизация взрослых после жестокого обращения в детстве может быть связана с сочетанием посттравматического стрессового расстройства и ПРЛ, и требует ли это того, что это особенно верно, когда симптомы DSO также присутствуют, требует расследования.

В частности, было обнаружено, что сексуальная виктимизация в зрелом возрасте является наиболее распространенным типом виктимизации среди женщин с коморбидным ПРЛ / посттравматическим стрессовым расстройством [156]. В соответствии с этим открытием было показано, что сексуальное насилие в детстве является одним из видов неблагоприятного детского опыта, который напрямую связан как с ПРЛ, так и с посттравматическим стрессовым расстройством у взрослых, проходящих стационарное психиатрическое лечение [11]. Было обнаружено, что сексуальное насилие в детстве является фактором риска развития ПРЛ, а сексуальное насилие и нападение как в детстве, так и во взрослом возрасте связано с наиболее серьезными смертельными исходами (например.g., членовредительство), ослабляющие (например, диссоциация) и хронические симптомы ПРЛ [173], а также сопутствующие посттравматические стрессовые расстройства [27]. Однако неизвестно, связано ли одно только сексуальное насилие с ПРЛ и посттравматическим стрессовым расстройством или с посттравматическим стрессовым расстройством, поскольку сексуальное насилие часто сочетается с другими формами виктимизации, которые связаны с небезопасной привязанностью и дезорганизацией, включая пренебрежение, эмоциональное насилие и домашнее насилие [36 , 37, 60, 171, 172].

С другой стороны, было обнаружено, что сексуальное насилие в детстве характеризует отдельную подгруппу пострадавших молодых женщин в сообществах, которые отличаются от других подгрупп, члены которых испытали физическое или эмоциональное насилие либо оба, но не сексуальное насилие [195 ].Исследование с участием детей, подвергшихся травмам, также выявило подгруппу, представляющую 15% выборки, которые подвергались сексуальному насилию или нападению в возрасте от 6 до 12 лет, но редко подвергались каким-либо другим видам виктимизации, тогда как сексуальное насилие, как правило, происходило в сочетании. с другими формами жестокого обращения и виктимизации как в раннем детстве, так и в подростковом возрасте [57]. Эти результаты поднимают вопрос о том, связана ли детская сексуальная травма с ПРЛ у взрослых, когда она возникает сама по себе, или только когда ПРЛ возникает в контексте других форм виктимизации — и, если первое верно, может ли средний детский / до подростковый возраст составлять время особой уязвимости к ПРЛ из-за повышенного риска сексуального насилия.Принимая во внимание приведенные выше данные о частом совместном возникновении симптомов посттравматического стрессового расстройства / КПТСР при выраженных симптомах ПРЛ, возникает вопрос о том, отражают ли эти результаты связь между сексуальным насилием в детстве и коморбидным ПРЛ / КПТСР, а не только с ПРЛ (или в дополнение к нему). требует расследования.

Хотя в клинических выборках было обнаружено, что сочетание эмоционального насилия с сексуальным или физическим насилием особенно сильно связано с серьезными психосоциальными проблемами в детстве, у детей и подростков, подвергшихся эмоциональному насилию, также есть профиль поведенческих и эмоциональных проблем, отличный от профиля связанных с ним симптомов. с сексуальным или физическим насилием [159].Среди взрослых с историей сексуального насилия, хотя в детстве физическое пренебрежение и сексуальное или эмоциональное насилие были связаны с коморбидным ПРЛ / КПТСР, только эмоциональное насилие отличало подгруппу сопутствующего ПРЛ / КПТСР от подгруппы только КПТСР [52]. Эти результаты поднимают вопрос о том, может ли сексуальное насилие в детстве быть фактором риска как для КПТСР, так и для ПРЛ, в то время как эмоциональное насилие может быть фактором риска (самостоятельно или, что более вероятно, в сочетании с другими формами жестокого обращения в детстве) для особенно тяжелой и ухудшающей сопутствующей патологии. БЛД / цПТСР.

Резюме

Хроническое и кумулятивное воздействие множественных типов межличностных травм, особенно в периоды формирования в детстве, но также и во взрослом возрасте [35], неоднократно демонстрировало возрастающую зависимость доза-реакция от cPTSD [6, 12 , 18, 20, 51, 52, 54, 75, 77, 87, 122, 155]. Поливиктимизация в детстве (т. Е. Четыре или более типов жестокого обращения) также была связана как с одним КПТСР, так и с коморбидным КПТСР / ПРЛ [52].Эмоциональное насилие и пренебрежение в детстве [52] и сексуальное насилие [156] также могут иметь особое значение в развитии cPTSD или PTSD, когда они сочетаются с BPD — и эта коморбидность связанных с травмой расстройств с BPD может возникать чаще, чем BPD. при отсутствии посттравматического стрессового расстройства или цПТСР [52, 73, 83, 84].

Можно ли по нейропсихологическому признаку отличить ПРЛ от посттравматического стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства?

Учитывая множество оставшихся без ответа вопросов о роли и типе воздействия травмы в этиологии ПРЛ, КПТСР и посттравматического стрессового расстройства, особенно важны психобиологические исследования, изучающие общие черты и отличительные черты расстройств.Несмотря на то, что было опубликовано несколько недавних соответствующих исследований, важно отметить, что cPTSD, как определено в ICD- 11, не было включено ни в какие опубликованные исследования нейровизуализации, насколько нам известно. Различия в нейронных паттернах между ПРЛ и cPTSD, таким образом, основаны главным образом на формулировке cPTSD DESNOS или использовании тяжелого связанного с насилием над детьми DSM- 5 PTSD в качестве заместителя для cPTSD [71]. Очевидно, что необходимы нейровизуализационные и психобиологические исследования, сравнивающие версию cPTSD ICD- 11 с ПРЛ.

Исследование случай-контроль с 45 взрослыми амбулаторными пациентами с диагнозом ПРЛ и 56 подобранными непсихиатрическими контрольными группами [170] показало, что ПРЛ было связано с дефицитом вербального понимания, устойчивым зрительным вниманием, рабочей памятью и скоростью обработки данных. Коморбидное ПРЛ / ПТСР было связано с дополнительным дефицитом нейрокогнитивных функций высокого порядка (то есть вербального понимания, зрительной эпизодической памяти, перцептивного мышления). Хотя пациенты с ПРЛ сообщали о более тяжелом жестоком обращении в детстве, чем в контрольной группе (например,g., 75, 62 и 49% соответственно сообщили о умеренном и тяжелом эмоциональном насилии, эмоциональном пренебрежении и сексуальном насилии или физическом пренебрежении), детская травма была связана только с одним нейрокогнитивным дефицитом — и только с травмой в виде физического насилия .

В другом исследовании случай-контроль с участием 21 пациента с ПРЛ и 14 здоровых людей из контрольной группы [137] были обнаружены доказательства среди когорты ПРЛ более низкой функциональной связи в сети значимости мозга (то есть реактивность лимбического стресса и участки исполнительной функции PfC) и режим по умолчанию. Сеть (DMN) (т.е., срединные участки от передней к задней части мозга, которые участвуют в самореференциальной обработке). Снижение связи в сети значимости было связано с нарушением когнитивных способностей более высокого порядка и способности подавлять межличностную агрессию. Снижение связи в DMN было связано с повышенным уровнем гнева и его межличностным выражением.

Исследование случай-контроль с участием 26 подростков (23 девочки) с диагнозом ПРЛ и 25 неклинических контрольных групп показало, что тяжесть эмоционального и физического насилия, пренебрежения и сексуального насилия были связаны с тяжестью симптомов ПРЛ и более высокого порядка. дефицит рефлексивной функции (т.е., аспект исполнительного контроля) частично опосредовал связь между эмоциональным насилием и тяжестью симптомов ПРЛ [138]. Метаанализ аналогичным образом пришел к выводу, что сочетание эмоционального насилия в детстве и пренебрежения с ограниченным исполнительным контролем во взрослом возрасте было связано с развитием ПРЛ, и что ранее подвергавшиеся жестокому обращению взрослые с более высоким уровнем исполнительного контроля, как правило, испытывают относительное недоверие и самообвинение ( которые характерны для cPTSD / DSO), а не для BPD [48].

Было показано, что у людей с БЛД наблюдается гипоактивация дорсолатерального ПФС, а также гиперактивация орбитального ПСХ и миндалины и связность при ответных лабораторных задачах, которые вызывают отрицательные эмоции [153]. При ПРЛ дефицит межличностного доверия, терпимости к одиночеству и признание общепринятых норм социального сотрудничества / справедливости также были задокументированы и показаны как связанные с измененными паттернами активации передней поясной извилины, височной доли и островка [97, 149].Эти специфические формы межличностной дисрегуляции могут отличаться от ПРЛ, но еще предстоит определить, смягчаются ли они жестоким обращением в детстве или посттравматическим стрессовым расстройством [97].

Однако, в отличие от биологически обусловленной дисрегуляции эмоций, которая характеризует связанные со страхом синдромы, такие как посттравматическое стрессовое расстройство, ПРЛ может включать в себя измененные связи мозга, связанные с нетерпимостью к эмоциональному стрессу. Это согласуется с выводами о том, что ПРЛ возникает у взрослых, которые в первую очередь пережили жестокое обращение в детстве, но только в том случае, если у них есть ограничения в видах исполнительного контроля, необходимого для модуляции эмоционального дистресса [48].

Соответственно, у людей с диагнозом или симптомами ПРЛ были выявлены структурные аномалии головного мозга (т. Е. Увеличенный объем серого вещества) в областях префронтальной коры, участвующих в когнитивном контроле [128], и изменения в эндоканнабиноидах, потенциально связанные со снижением толерантности к дистрессу [147] ].

Пока не известно, характеризуют ли подобные структурные аномалии мозга cPTSD. Исследование, показывающее, что более высокий уровень исполнительного контроля связан с недоверием и самообвинением, а не с ПРЛ [48], открывает интригующую возможность.Эти клинические особенности (то есть недоверие, самообвинение) являются ключевыми чертами межличностной дисрегуляции и особенностей негативного самовосприятия DSO. Таким образом, может случиться так, что cPTSD является следствием жестокого обращения в детстве (или других крайних форм межличностной виктимизации на любом этапе жизни, Brewin et al., 12017) для людей, которые обладают относительно неизменными способностями к исполнительному контролю, а также нейробиологическими связями и способностями. это его инфраструктура.

Соответственно, метаанализ нейровизуализационных исследований, в ходе которых проверялись реакции на аффективные стимулы с отрицательной валентностью по сравнению с нейтральными, показал, что ПРЛ было связано с гиперактивацией лимбической (т.е., миндалины и гиппокампа), задней поясной извилины, височной кортикальной и медиальной области PfC и гипоактивации постцентральной извилины [153]. Большая депрессия была связана с гиперактивацией островка и таламуса и гипоактивацией миндалины, височной и теменной извилин. Посттравматическое стрессовое расстройство было связано с гиперактивацией орбитального PfC, миндалевидного тела, полосатого тела и височной извилины, а также с гипоактивацией постцентральной извилины. Посттравматическое стрессовое расстройство также показало более высокие уровни активации, чем БЛД, в дорсолатеральном PfC, миндалевидном теле, височной извилине, задней теменной извилине и премоторной коре, и чем большая депрессия в миндалине, гиппокампе, вентролатеральном и дорсолатеральном PfC.У БЛД были более высокие уровни активации, чем у большой депрессии в миндалине, гиппокампе и вентролатеральном PfC. Таким образом, ПРЛ и посттравматическое стрессовое расстройство отличались от здорового контроля и большой депрессии активацией миндалины и гиппокампа в ответ на стимулы, вызывающие негативные эмоции, хотя и отличались тем, что при ПРЛ активность мозга, по-видимому, отражала сознательную обработку эмоций (т. Е. Левой миндалины), в то время как автоматическая обработка эмоций была вовлечена в посттравматическое стрессовое расстройство (например, правая миндалина) [153].

И ПРЛ, и посттравматическое стрессовое расстройство также имеют общую тенденцию активировать вентролатеральный PfC — область, связанную с попытками подавить избыточную эмоциональную реактивность — в ответ на негативно валентные аффективные стимулы [153]. Однако дефицит как подавления, так и регуляции гиперактивации миндалевидным телом и повышенных состояний отрицательных эмоций был конкретно связан с ПРЛ в контексте истории невзгод в детстве [8]. Таким образом, ПРЛ может включать неудачу сознательных попыток подавить эмоциональную реактивность, которая возникает в связи с воспринимаемым или фактическим межличностным отторжением или отказом, тогда как посттравматическое стрессовое расстройство может включать неудачу привычных бессознательных попыток подавить страх из-за предполагаемых или реальных угроз физического характера. или вред отношениям.

Было обнаружено, что посттравматическое стрессовое расстройство отличается от ПРЛ (и большой депрессии) усиленной активацией дорсолатерального PfC (который участвует в когнитивном копинге) и полосатого тела (который участвует в выявлении угроз и подготовке к ним, особенно после непредвиденных неблагоприятных исходов) [ 153]. Кроме того, посттравматическое стрессовое расстройство отличается от ПРЛ (и большой депрессии) тем, что демонстрирует пониженную активацию вентральной премоторной и правой задней теменной коры, которые подавляют импульсивность и поддерживают процессы внимания и когнитивные процессы, регулирующие негативные эмоции [153].Потенциально способствуя дальнейшему затруднению регуляции отрицательных эмоций, ПРЛ также было связано с меньшей ингибирующей активацией PfC в ответ на отрицательные аффективные стимулы, чем посттравматическое стрессовое расстройство. Все три расстройства показали повышенную активацию в DMN, системе, которая имеет тенденцию отключаться от PfC при посттравматическом стрессовом расстройстве [2] и гипоактивироваться в задачах управляющих функций при ПРЛ [1]. Таким образом, сосредоточенный на себе дистресс, принимающий форму размышлений или навязчивых повторных переживаний, может быть выражен как при ПРЛ, так и при посттравматическом стрессе.Однако, в отличие от относительно неограниченного характера руминации при ПРЛ, при посттравматическом стрессовом расстройстве могут быть, по крайней мере, частично успешные попытки восстановить когнитивный контроль посредством активации PfC.

cPTSD не оценивался в исследованиях, рассмотренных Schulze et al. [153], поднимая вопрос о том, связаны ли нарушения ингибирования миндалевидного тела и регуляции эмоций с cPTSD / DSO, а не с BPD или PTSD как таковыми или в дополнение к ним . Хотя было обнаружено, что и DESNOS, и БЛД связаны с опосредованным гиппокампом предвзятым отношением к кодированию памяти отрицательного (vs.положительной) информации [169], при cPTSD есть свидетельства повышенной дорсолатеральной и вентромедиальной PfC и активации передней поясной извилины в ответ на отрицательно валентные эмоциональные стимулы [71, 168]. Эта повышенная префронтальная активация связана с усиленным исполнительным контролем и регуляцией эмоций, аналогичными тем, которые обнаруживаются при посттравматическом стрессовом стрессе, но в противоположность уменьшенному ингибированию PfC, обнаруживаемому при ПРЛ [153]. Таким образом, cPTSD и PTSD включают, по крайней мере, частично успешное использование исполнительного контроля в попытке подавить эмоциональный дистресс до такой степени, которая невозможна для людей с BPD.Кроме того, последствия функционального дефицита в префронтальной модуляции гиперактивности миндалины могут быть связаны с различными межличностными / аффективными контекстами при cPTSD (например, предательство доверия), чем при PTSD (например, физическая или эмоциональная угроза) или BPD (например, отторжение или оставление). ).

Еще одно возможное нейробиологическое различие между ПРЛ и посттравматическим стрессовым расстройством связано с болью. Хотя было обнаружено, что и ПРЛ, и посттравматическое стрессовое расстройство связаны с жалобами на усиление физической боли, они, по-видимому, имеют разные профили боли [150].БЛД часто включает обезболивание, связанное с использованием диссоциации, как в текущих, так и (при воздействии стрессоров) в ремиссивных случаях БЛД [17]. Однако среди пациентов, получающих лечение от хронической боли, ПРЛ ассоциировалась с жестоким обращением в детстве и острой гиперчувствительностью к эмоциональной боли и хронической гиперчувствительностью центральной нервной системы [82], что согласуется с увеличением попыток самолечения с помощью обезболивающие [49]. При посттравматическом стрессовом расстройстве также заметно нарушение, связанное с болью из-за гипералгезии, а не анальгезии [7, 38, 141].Это согласуется с данными нейровизуализации паттерна устойчивой миндалевидного тела / лимбической активации со сниженной связью с ингибирующими областями PfC [102] и сильными двусторонними связями между локусом аффективного распознавания боли в коре (передняя островковая часть) и локусом защитной функции среднего мозга. состояний и эндогенного высвобождения опиоидов (периакведуктальный серый цвет) [65, 166] при посттравматическом стрессовом расстройстве.

Однако был идентифицирован диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства (PTSD / D) [101], который связан с обезболиванием, а не с гипералгезией.Анальгезия при ПТСР / Д потенциально связана с дефицитом самосознания в результате сильной связи между задним и передним островком с задней корой (например, предклинье, язычная извилина), связанной с неявной (бессознательной) зрительно-пространственной памятью [65]. Нейробиология боли при посттравматическом стрессовом расстройстве до конца не изучена, хотя посттравматическое стрессовое расстройство и хроническая физическая боль, по-видимому, взаимно усугубляются в двух направлениях [93].

Имеет ли cPTSD профиль анальгезии или гипералгезии с соответствующими структурами мозга и паттернами активации или связи, не исследовалось.

Резюме

Предварительно, вместе взятые, эти данные предполагают, что эмоциональная и относительная дисрегуляция при ПРЛ может включать изменения мозга, связанные с нестабильным и задумчивым самосознанием, страхом быть брошенным, неспособностью оправиться от сильного негативного аффекта и, в некоторых случаях, , чередование гипералгезии и диссоциативной анальгезии. Напротив, посттравматическое стрессовое расстройство, вторичное по отношению к жестокому обращению в детстве, которое на самом деле во многих случаях может быть cPTSD / DSO, а не только посттравматическим стрессовым расстройством, по-видимому, связано с изменениями мозга, связанными со стабильным дисфорическим самовосприятием, генерализованной сверхбдительностью, избеганием (и, возможно, привыканием к) хронической боли. отрицательные эмоциональные состояния, отстраненность от отношений и, в некоторых случаях, диссоциативная фрагментация сознания и чередующиеся состояния гипералгезии и анальгезии.Таким образом, нейробиологические различия между БЛД и посттравматическим стрессовым расстройством / цПТСР, связанным с жестоким обращением в детстве, параллельны феноменологическим и диагностическим различиям между расстройствами.

Это сочетание доказательств вызывает вопрос; учитывая их сходные травматические предшественники и частое совпадение в исследованиях, ориентированных на человека, почему у ПРЛ и КПТСР нет более схожих нейробиологических субстратов и клинической феноменологии? Далее, чтобы ответить на этот вопрос, будут рассмотрены две области, характерные как для ПРЛ, так и для КПТСР: (1) дезорганизованная привязанность и нарушение регуляции эмоций и (2) патологическая диссоциация.

Дезорганизованная привязанность и нарушение регуляции эмоций при КПТСР и ПРЛ

Сочетание жестокого обращения и пренебрежения заботой в детстве со стороны лиц, осуществляющих первичный уход, которое является предшествующим как для КПТСР, так и для ПРЛ, представляет собой существенное нарушение развития надежных эмоциональных связей, лежащих в основе для внутренних рабочих моделей защиты навесного оборудования [13]. Угроза физической (и сексуальной) безопасности, вызванная жестоким обращением и пренебрежением, также является потенциально травмирующим фактором стресса [25]. Было показано, что незащищенность привязанности в младенчестве является предиктором регуляции эмоций спустя десятилетия во взрослом возрасте [55].Когда лица, осуществляющие первичный уход, либо тревожны / навязчивы, с одной стороны, либо отстранены / не реагируют, с другой, в то время как в остальном достаточно последовательны в воспитании детей, рабочие модели внутренней привязанности ребенка (т. Е. Основные аффективные / когнитивные схемы, касающиеся близости, заботы и защита) имеют тенденцию быть небезопасными (то есть тревожными / заранее занятыми или отстраненными / избегающими).

Более серьезное состояние возникает, когда лица, осуществляющие уход, являются одновременно желаемым, но недоступным или непредсказуемым источником комфорта / безопасности и источником опасности или жестокого обращения для ребенка, часто сбивающим с толку.В этом случае детские рабочие модели привязанности описываются как дезорганизованные. Эти дети одновременно ищут близости и защиты (подхода) к опекунам в качестве биологического механизма выживания, в то же время уходя (избегание) из-за боязни, что их обидят или бросят опекуны, которые являются источником опасности или которые могут быть недоступны или не желают обеспечивать заботу и заботу. защита [112]. Было обнаружено, что неорганизованная привязанность в младенчестве и среднем детстве впоследствии предсказывает симптомы ПРЛ в подростковом и юношеском возрасте [110].Было обнаружено, что подростки с диагнозом ПРЛ также имеют внутренние рабочие модели, характеризующиеся дезорганизованной привязанностью, в отличие от неклинической молодежи, у которой были преимущественно надежные рабочие модели [116].

Когда чувство привязанности у ребенка становится хронически дезорганизованным, могут развиваться пожизненные проблемы с отношениями, основным чувством себя или идентичности, суицидальностью и зависимостями [80, 104, 114, 164, 167]. Эти проблемы связаны с дефицитом основных психологических способностей к регулированию эмоций, которые возникают в младенчестве и закрепляются в детстве, когда возникает надежная привязанность [16, 145].В подростковом возрасте было показано, что неорганизованная привязанность связана с повышенной функциональной связью между миндалевидным телом и областями мозга, участвующими в визуальной и самореферентной (например, DMN) обработке, но сниженной связью с тормозным PfC [181] — аналогично находки взрослых с диагнозом ПРЛ. Также было обнаружено, что неорганизованное прикрепление связано со снижением целостности белого вещества у подростков в областях мозга, которые соединяют два полушария (то есть мозолистое тело) и PfC в продольном направлении с височной, теменной и затылочной корой (e.g., DMN) [140] — также аналогично результатам для ПРЛ и ряда других психических расстройств, включая посттравматическое стрессовое расстройство.

Когда дезорганизованная привязанность сохраняется во взрослом возрасте, нарушение регуляции эмоций, соответствующее cPTSD (например, отстранение, размышления, неспособность к самоуспокоению) и BPD (например, желание возмездия, нестабильность, враждебность), оказывается более серьезным, чем взрослые с рабочими моделями безопасной, тревожной или избегающей привязанности [53]. В соответствии с этими выводами нейробиологические исследования показывают, что взрослые с неорганизованными рабочими моделями привязанности, как правило, испытывают дезактивацию областей височной и теменной коры головного мозга, которые участвуют в социальном познании и эмпатии, в отличие от повышенной активации этих областей мозга. другими взрослыми [133].Также было показано, что неорганизованная привязанность в младенчестве предсказывает больший объем миндалины (и потенциально повышенную эмоциональную реактивность и нарушение регуляции) во взрослом возрасте [111].

Что касается конкретно ПРЛ, было обнаружено, что молодые люди с диагнозом ПРЛ в восемь раз чаще, чем другие молодые люди (с другими психиатрическими диагнозами или без них), вступают в неорганизованные взаимодействия привязанности с родителями [92]. Было обнаружено, что молодые люди из неклинической, но пожизненной выборки невзгод, которые взаимодействовали с родителем в манере, совместимой с дезорганизованной привязанностью, с большей вероятностью, чем их сверстники, имели симптомы ПРЛ и участвовали в не суицидальных самоповреждениях, хотя это было не имеют отношения к их историям жестокого обращения с детьми [109].Было обнаружено, что взрослые, получающие психиатрическое лечение, демонстрируют два разных типа дезорганизованной привязанности: высокоэмоционально лабильная группа, члены которой имели наиболее тяжелые симптомы ПРЛ, и эмоционально отстраненная группа, члены которой имели наиболее серьезные избегающие и шизоидные симптомы (хотя в анамнезе травмы и Симптомы посттравматического стрессового расстройства в этом исследовании не оценивались) [5]. Было показано, что среди взрослых, получающих психиатрическое лечение, небезопасная или дезорганизованная привязанность и нарушение регуляции эмоций взаимосвязаны и опосредуют взаимосвязь между жестоким обращением в детстве и особенностями ПРЛ [130].Таким образом, неорганизованная привязанность может быть связана с ПРЛ или КПТСР, или с обоими, и, более конкретно, с серьезной дисрегуляцией эмоций, обнаруживаемой при этих расстройствах.

Нарушение регуляции эмоций при ПРЛ принимает форму «аффективной нестабильности… интенсивной эпизодической дисфории, раздражительности или тревоги» и «хронического чувства пустоты» при ПРЛ ([3], с. 663). У взрослых с ПРЛ нарушение регуляции эмоций, особенно с участием гнева [56] в контексте воспринимаемого отторжения [4, 48, 132], также, как было показано, связано как с предыдущей виктимизацией жестокого обращения с детьми, так и с последующим насилием по отношению к себе и другим. (в первую очередь интимные партнеры) [73, 79, 96, 98, 107, 126].Также было показано, что нарушение регуляции эмоций опосредует связь между историей эмоционального насилия в детстве и текущим страхом быть отвергнутым с симптомами ПРЛ у взрослых [47]. Было показано, что среди подростков, находящихся на лечении в психиатрических стационарах, нарушение регуляции эмоций опосредует связь между проявлением межличностного насилия в детстве и симптомами ПРЛ (а также посттравматического стрессового расстройства) [14]. ПРЛ также включает нарушение регуляции эмоций, связанное с дефицитом социального познания, связанным с дихотомическим мышлением, паранойей, агрессивными атрибуциями и повышенным вниманием к эмоциям, мыслям и намерениям других, но с нарушением их распознавания, понимания и сочувствия [30, 108, 127, 144].

Хотя база исследований в отношении нарушения регуляции эмоций и cPTSD более ограничена, было показано, что оно отличается от нарушения регуляции эмоций, обнаруженного при BPD. При cPTSD нарушение регуляции эмоций характеризуется самовосприятием, связанным с травмой (например, чувством вины, стыда, беспомощности), страхом близости в отношениях, а также оцепенением или подавлением эмоционального выражения [88]. Было обнаружено, что нарушение регуляции эмоций отрицательно влияет на психосоциальные нарушения, испытываемые подростками, ставшими жертвами сексуального насилия, сверх последствий посттравматического стрессового расстройства и других симптомов cPTSD / DSO [184].Также было обнаружено, что нарушение регуляции эмоций опосредует связь между жестоким обращением в детстве и другими симптомами cPTSD / DSO у взрослых при лечении психических заболеваний [94]. Хотя клиническая феноменология нарушения регуляции эмоций отличается для cPTSD и BPD, нарушение регуляции эмоций, по-видимому, является связующим звеном между взрослыми симптомами жестокого обращения в детстве и нарушениями как при cPTSD, так и при BPD.

Сходства и различия между нарушением регуляции эмоций при ПРЛ и КПТСР, а также вопрос о том, опосредует ли нарушение регуляции эмоций связь между виктимизацией в детстве и ПРЛ и КПТСР у взрослых, были исследованы в серии исследований с когортой взрослых психиатрических стационарных пациентов, которые соответствовали критериям ПРЛ. с коморбидным соматоформным расстройством или без него, или с соматоформой или другим тяжелым расстройством оси I без БЛД [175, 177, 179].Было обнаружено, что ПРЛ в первую очередь связано с недостаточной регуляцией эмоций, связанной со страхом быть брошенным, в то время как cPTSD (по определению DESNOS) включает в себя чередующиеся состояния недостаточной регуляции эмоций в сочетании с позитивными диссоциативными симптомами, связанными с травмой (т. фрагментация идентичности) или чрезмерно регулируемые эмоции в сочетании с негативными диссоциативными симптомами (например, дереализация, деперсонализация, состояния фуги, реакции физического преобразования [29, 176, 178, 180]. дистресс, связанный с реальным или предполагаемым отказом или отвержением, тогда как нарушение регуляции эмоций при посттравматическом стрессе характеризуется попытками чрезмерной регуляции (например,ж. эмоциональное оцепенение, избегание, диссоциация) дистресс, связанный с напоминаниями о травмирующих переживаниях. При cPTSD (как определено DESNOS) нарушение регуляции эмоций может принимать форму либо недостаточной, либо чрезмерной регуляции связанного с травмой дистресса, в первую очередь связанного с пострадавшими от травмы убеждениями о себе и отношениях (например, чувство вины, стыда, беспомощности, страха). близости). Необходимы исследования, чтобы определить, как дезорганизация привязанности и последующая дисрегуляция эмоций связаны с cPTSD (согласно критериям ICD- 11) и BPD.

Диссоциация при BPD, PTSD и cPTSD

Дезорганизация привязанности [15, 115, 119] и дисрегуляция эмоций [68, 69, 119, 188], как было показано, связаны с патологической диссоциацией. Диссоциация, в свою очередь, распознается как симптом ПРЛ (как временная реакция на экстремальный стресс) и диссоциативного подтипа посттравматического стрессового расстройства (ПТСР / Д) [3]. Диссоциация была симптомом в первоначальных формулировках cPTSD, но не была включена в качестве симптома cPTSD в ICD- 11, поскольку исследования показали, что диссоциативные симптомы не влияли на факторы, полученные эмпирически из оценок, основанных на этих более ранних версиях cPTSD [151 ].Диссоциация также имеет функциональную сигнатуру связности мозга, включающую лобно-теменную активацию и активацию DMN, которая отличается как от жестокого обращения с детьми, так и от посттравматического стрессового расстройства [103]. Таким образом, диссоциация не была включена в последующие исследования структурного анализа симптомов, выбранных для версии cPTSD ICD- 11 ([12], стр. 9).

Однако диссоциация заслуживает рассмотрения при сравнении ПРЛ и КПТСР, потому что связанные с травмой антецеденты этих расстройств (т.д., жестокое обращение в детстве и дезорганизованная привязанность) и их центральная клиническая особенность (то есть нарушение регуляции эмоций) сложно переплетены с диссоциацией. Например, исследование с участием детей дошкольного возраста, включая как жертв сексуального насилия, так и группу сравнения, не подвергавшуюся насилию, показало, что дезорганизация привязанности детей, подвергшихся сексуальному насилию, и наблюдаемая родителями дисрегуляция эмоций тесно взаимосвязаны, более серьезны. чем для детей, не подвергавшихся насилию, и опосредовала связь между сексуальным насилием и наблюдаемой родителями диссоциацией через год [67].Было показано, что среди молодых людей неорганизованное взаимодействие привязанности с родителем опосредует связь между историей жестокого обращения с детьми и патологической диссоциацией [15]. Поэтому стоит рассмотреть вопрос о том, играет ли диссоциация вследствие жестокого обращения в детстве, дезорганизованной привязанности и развития стойкой дисрегуляции эмоций роль в ПРЛ, ПТСР и КПТСР или может способствовать их дифференциации.

Было показано, что диссоциация проблематична для подгруппы людей, которым поставлен диагноз ПРЛ, ПТСР и цПТСР, как автономных расстройств, так и в сочетании друг с другом [95, 179, 180].«Преходящие диссоциативные симптомы, связанные с экстремальным стрессом и реальным или воображаемым отказом» ([3], стр. 664), являются кардинальными симптомами ПРЛ, хотя чаще встречаются у лиц с диагнозом ПРЛ, которые в детстве подвергались жестокому обращению [91, 119 ]. Метаанализ показал, что пациенты с диагнозом ПРЛ сообщали о более тяжелых и обширных симптомах диссоциации, чем пациенты с другими психическими расстройствами, за исключением посттравматического стрессового расстройства [146]. Было обнаружено, что как история межличностной травмы в детстве, так и текущие диссоциативные симптомы, в частности симптомы неврологической конверсии, связаны с паттернами корковой активации, характерными для дисрегуляции эмоций (т.например, фронтальная асимметрия ЭЭГ) среди взрослых, проходящих лечение по поводу ПРЛ, когда им были показаны отвращающие картинки [134]. В другом исследовании взрослых с диагнозом ПРЛ заставляли испытывать диссоциацию, а затем вовлекали в действия, связанные с исполнительным контролем; у пациентов с ПРЛ наблюдалась пониженная эмоциональная рабочая память и пониженная активация областей мозга, связанных с эмоциональной (например, миндалина, клиновидная мышца, язычная извилина) и самореферентной (например, задней поясной извилиной в DMN) обработкой, а также измененной функциональной связью между ними. и другие области, связанные с осознанием эмоций, памятью, регуляцией и самосознанием [96, 98].Таким образом, диссоциация при ПРЛ может возникать как бессознательная компенсация неудачных попыток самосознания и исполнительного контроля в состояниях серьезной дисрегуляции эмоций.

Хотя диссоциативные симптомы сильно коррелируют с тяжестью симптомов посттравматического стрессового расстройства у взрослых через десятилетия после сексуального насилия в детстве [123], патологическая диссоциация не включалась в диагноз посттравматического стрессового расстройства до тех пор, пока в пересмотре DSM- 5 не был выявлен диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства ( PTSD / D) [100, 101].Исследование с участием ветеранов вооруженных сил и военнослужащих с диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство показало, что женщины (но не мужчины), которые соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства / расстройства, с большей вероятностью соответствовали критериям ПРЛ (а также избегающего расстройства личности), чем женщины с традиционным посттравматическим стрессовым расстройством [189 ]. Было обнаружено, что среди подростков, вовлеченных в ювенальную юстицию, диссоциация и симптомы посттравматического стрессового расстройства по отдельности опосредуют взаимосвязь между поли-виктимизацией и проблемами интернализации [42]. Основываясь на этих выводах, посттравматическое стрессовое расстройство и ПРЛ различаются в отношении диссоциации (т.е., временные реакции на крайний межличностный дистресс при ПРЛ по сравнению с хронической адаптацией к страху, связанной с поливиктимизацией при посттравматическом стрессе), за исключением для возможного совпадения в некоторых случаях, когда посттравматическое стрессовое расстройство / депрессия и ПРЛ совпадают [189].

Было обнаружено, что, как и посттравматическое стрессовое расстройство, кПТСР связано с повышенным уровнем диссоциативных симптомов у взрослых при лечении психических заболеваний [32, 33]. Более того, было показано, что пациенты, отвечающие критериям cPTSD, имеют более тяжелые диссоциативные симптомы, чем пациенты, соответствующие критериям PTSD без DSO [74].В исследовании с участием взрослых пациентов с психическим здоровьем психоформная (но не соматоформная) диссоциация частично опосредовала взаимосвязь между жестоким обращением в детстве и cPTSD (оцениваемой с использованием критериев DESNOS) [176]; что важно, это опосредование происходило независимо от эффектов симптомов ПРЛ, страха быть брошенным и близости, а также дисрегуляции эмоций [180]. Дальнейший анализ данных из той же самой психиатрической клинической выборки показал, что диссоциация психоформ также опосредует взаимосвязь между жестоким обращением в детстве и ПРЛ, независимо от эффектов симптомов КПТСР, влияет на нарушение регуляции и страх быть брошенным и близостью [179].В последнем исследовании была обнаружена прямая связь между сексуальным насилием в детстве и ПРЛ, независимо от эффектов диссоциации, нарушения регуляции эмоций, страха в отношениях и КПТСР [179].

Резюме

Эти данные свидетельствуют о том, что патологическая диссоциация может возникать при посттравматическом стрессовом расстройстве (т. Е. Диссоциативном подтипе), cPTSD (как сопутствующий симптом) или BPD (в крайних состояниях эмоциональной дисрегуляции). Таким образом, диссоциация, по-видимому, играет разные роли в трех расстройствах, хотя необходимы исследования, чтобы определить точную природу ее участия в каждом расстройстве.Диссоциация также, по-видимому, вовлечена во взаимосвязь между жестоким обращением в детстве как с cPTSD, так и с BPD в манере, отличной от дезорганизованной привязанности или нарушения регуляции эмоций. Здесь снова необходима репликация с cPTSD, оцениваемая с использованием критериев ICD- 11, чтобы лучше понять сходства и различия в роли диссоциации в BPD и cPTSD, а также для прояснения сложных взаимосвязей дезорганизации привязанности, дисрегуляции эмоций, и диссоциация при этих расстройствах.

Значение для клинической практики и исследований

Исследования, проведенные за последнее десятилетие, позволили прояснить различие между cPTSD и BPD, хотя еще предстоит ответить на многие вопросы. С точки зрения клинической оценки и лечения феноменологические и нейробиологические признаки ПРЛ и КПТСР предполагают, что различные формы дисрегуляции эмоций могут развиваться в результате жестокого обращения в детстве и дезорганизованной привязанности. В области исследований существует потребность в более систематическом исследовании взаимосвязей компонентов процессов, участвующих в адаптации к жестокому обращению в детстве, дезорганизации привязанности, дисрегуляции эмоций и диссоциации, которые связаны с cPTSD и BPD.Теперь мы обсудим более конкретные последствия для клинической практики и исследований.

Оценка и диагностика

В рамках сбора информации о травме и оценки / диагностики клиницисты, оценивающие клиентов с выраженными симптомами ПРЛ, не должны упускать из виду возможность того, что не только посттравматическое стрессовое расстройство, но и симптомы cPTSD / DSO могут присутствовать как дополнительная сложность или обострение симптоматики и тяжести нарушения. Более того, cPTSD также может лучше объяснить некоторые симптомы, которые были приписаны ПРЛ (например,g., если негативное самовосприятие стабильно, а не нестабильно, или если чувство пустоты вызвано эмоциональным оцепенением или отстраненностью от отношений, а не фундаментальным экзистенциальным отчуждением). Рассмотрение КПТСР особенно актуально, если в анамнезе есть случаи жестокого обращения в детстве, поли-виктимизации, дезорганизованной привязанности или хронической диссоциации [42, 46, 183].

Потенциальную роль cPTSD также следует учитывать, когда нарушение регуляции эмоций, приписываемое ПРЛ, включает дистресс, связанный с общим ощущением физической или эмоциональной угрозы или предательства, вместо (или в дополнение к) ужаса реального или мнимого отказа или межличностного отторжения. .Это особенно актуально, когда есть свидетельства замкнутости или непривязанности в первичных отношениях вместо (или в дополнение к) запутанности, враждебности и навязчивых требований к значимым другим. Чтобы идентифицировать эти потенциальные маркеры cPTSD, необходимо включить систематический опрос об истории участия пациента в отношениях, а также о жестоком обращении, других формах виктимизации и травмирующих стрессовых факторах (включая травматические потери), а также опыт развития, который указывает на незащищенность привязанности и дезорганизацию, начинающуюся в раннем детстве, а также на аспекты нарушения регуляции эмоций, а также на психоформную и соматоформную диссокацию.

Такое высокочувствительное личное историческое исследование может быть эмоционально дестабилизирующим для людей с ПРЛ, которые по определению склонны к эмоциональной лабильности, нестабильности личности, восприятию значимых других как отвергающих и покинутых, а также преходящей тяжелой диссоциации. Однако, если она проводится в спокойной, сопереживающей, принимающей и не осуждающей манере, оценка личного анамнеза (включая жестокое обращение и другие потенциально травмирующие события) может не только идентифицировать связанные с травмой предвестники текущего симптома, но также может позволить пациенту и терапевту построить хронологический рассказ, который показывает, как некоторые симптомы ПРЛ (и КПТСР) возникли как логическая адаптация к травматическому воздействию и невзгодам [40].Такая совместная оценка, ориентированная на человека и травму [22, 23], также может усилить зачастую шаткий терапевтический альянс с пациентами с ПРЛ [59, 81], показывая подлинный интерес к жизненному опыту пациента и готовность помочь пациенту. в поддержании или восстановлении эмоциональной регуляции во время терапевтической работы.

Инструменты для оценки cPTSD становятся все более доступными в течение последних нескольких десятилетий и могут выборочно использоваться клиницистами [158].Были разработаны эмпирически подтвержденные руководства по проведению собеседований cPTSD, в том числе Международный опросник по травмам (ITQ) для взрослых [21] и детей [66], а также полуструктурированное интервью для детей и подростков при расстройствах развития, связанных с травмами (DTD-SI) [46, 174] ]. Благодаря полноте и точности, которые обеспечивают эти руководства по оценке, для клиницистов (и исследователей) появляется все больше возможностей идентифицировать симптомы cPTSD и отличать их для целей дифференциальной диагностики от симптомов BPD [34].

Психотерапия

Систематический обзор 75 рандомизированных клинических испытаний, посвященных психотерапии ПРЛ [163], выявил 16 подходов к лечению с диалектической поведенческой терапией [105, 106] и терапией, основанной на ментализации (МБТ) [185], чаще всего в центре внимания. . В целом, несмотря на доказательства большего снижения тяжести симптомов ПРЛ при активной психотерапии, чем при обычном лечении, среднее снижение на 3,6 балла по шкале от 0 до 36 было лишь немного выше порога минимальной клинически значимой разницы (MIREDIF; 3.0 баллов). Более того, несмотря на доказательства снижения суицидальности, членовредительства и депрессии, а также улучшения психосоциального функционирования, наблюдаемые преимущества были меньше, чем те, которые требуются MIREDIF. Подробный анализ результатов рандомизированного исследования клинической эффективности показал, что ДПТ приводила к большему сокращению эмпирического избегания и выраженного гнева, чем лечение эксперта на уровне сообщества, но не в отношении подавления чувства вины, стыда, тревоги или гнева и нарушения контроля [125]. Контролируемые оценки MBT также не продемонстрировали доказательств его превосходства по сравнению с обычным лечением или поддерживающей психотерапией в области тревожности, депрессии, социальной адаптации и взаимодействия [185].Эти симптомы очень похожи на симптомы посттравматического стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства, что позволяет предположить, что даже психотерапия ПРЛ с сильнейшей эмпирической поддержкой может быть усилена добавлением терапевтических методов, которые непосредственно нацелены на симптомы посттравматического стрессового расстройства и cPTSD / DSO.

К счастью, недавно появились сообщения о достижениях в эмпирически подтвержденном лечении коморбидного посттравматического стрессового расстройства и ПРЛ. Диалектическая поведенческая терапия (DBT) была адаптирована с модифицированной формой терапии длительного воздействия (PE) для посттравматического стрессового расстройства (DBT + DBT PE) и апробирована на женщинах с диагнозом коморбидные ПРЛ и посттравматическое стрессовое расстройство [63].Лечение проводилось в течение 1 года ( M, = 29 против 39 индивидуальных терапевтических сеансов и 24 против 29 групповых занятий для DBT и DBT + DBT PE, соответственно). По сравнению с одним только DBT, пациенты, завершившие лечение DBT + DBT PE, имели большее и более стабильное улучшение симптомов посттравматического стрессового расстройства и 80% ремиссии посттравматического стрессового расстройства (по сравнению с 40%), а также более низкую вероятность попыток самоубийства или членовредительства, а также большее снижение. при диссоциации, связанной с травмой чувством вины, тревогой, стыдом, депрессией. DBT + DBT PE также была связана с улучшением социальной адаптации, качества жизни, связанного со здоровьем, и общего функционирования, но только после того, как симптомы посттравматического стрессового расстройства и связанные с ними когнитивные функции были уменьшены [62, 64].

Однако DBT + DBT PE не превосходил DBT в вопросах межличностного общения или общего качества жизни [63]. Кроме того, более 40% участников выбыли преждевременно, и менее половины (8 из 17) из тех, кто был рандомизирован в группу DBT + DBT PE, фактически получили PE из-за выбывания или нестабильного поведения без суицида и причинения себе вреда и желание и способность испытывать сильные эмоции. PE не начинали до тех пор, пока в среднем не было завершено 22 недели DBT: таким образом, DBT использовался как то, что было описано в области лечения cPTSD [23] как вмешательство безопасности / стабилизации фазы 1 до начала обработки памяти травмы фазы 2, и половина участников не продвинулись дальше фазы 1, чтобы получить лечение, ориентированное на посттравматическое стрессовое расстройство.

Последующий отчет с большей выборкой женщин, получавших DBT + DBT PE ( N = 30), добавил третью фазу, направленную на решение остающихся связанных с ПРЛ проблем в психосоциальном функционировании [62, 64]. Почти половина (40%) реципиентов DBT + DBT PE не вышли за пределы фазы 1, а 30% из тех, кто начал PE, не завершили ее. Было обнаружено, что посттравматическое стрессовое расстройство улучшается только тогда, когда начинается обработка воспоминаний о травмах. Хотя DBT + DBT PE ассоциировался с более высоким уровнем общего благополучия, чем DBT, DBT + DBT PE не был связан со значительно большим снижением, чем DBT только DBT, при посттравматическом стрессовом расстройстве, ПРЛ, симптомах диссоциации или побуждениях к самоубийству или самоповреждению. .Таким образом, добавление обработки памяти о травмах посттравматического стресса к DBT имело некоторые преимущества, но большинство женщин, получивших это вмешательство, либо бросали, либо имели ограниченное улучшение симптомов посттравматического стресса или ПРЛ.

Альтернативная адаптация DBT (DBT-PTSD) была разработана и протестирована на основе доказательной психотерапии посттравматического стрессового расстройства (Cognitive Processing Therapy, CPT), протестированной в большом рандомизированном клиническом исследовании [9]. DBT-PTSD дополнял стандартную DBT двумя вариантами обработки памяти о травмах посттравматического стресса (когнитивная терапия и PE), терапия, сфокусированная на сострадании [193] и терапия принятия и приверженности [139].Женщины с диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с жестоким обращением в детстве, которые встречались как минимум с тремя ( M = 5, что является порогом для диагноза DSM- 5 ПРЛ) из девяти критериев симптомов ПРЛ (включая аффективную нестабильность), были случайным образом распределены в группы. DBT-PTSD ( N = 98) или CPT ( N = 98). Они получили сопоставимое количество (до 45 сеансов) лечения в течение года с последующими тремя сеансами в течение следующих 3 месяцев. Значительно меньше женщин преждевременно выбыли из ДБТ-ПТСР (25.5%) и CPT (39%). Оба лечения привели к уменьшению симптомов посттравматического стрессового расстройства, но эти улучшения, ремиссия посттравматического стрессового расстройства и достоверные изменения были более значительными при DBT-PTSD, и только DBT-PTSD приводили к уменьшению диссоциации, депрессии и симптомов BPD.

Третье исследование вмешательства, сочетающего научно обоснованную психотерапию посттравматического стрессового расстройства (Десенсибилизация движением глаз и повторная обработка, EMDR) с DBT, проводится во время этого обзора в рандомизированном клиническом исследовании с пациентами с посттравматическим стрессовым расстройством и сопутствующими полными и подпороговыми ПРЛ [157].Таким образом, три наиболее широко протестированных подхода к психотерапии посттравматического стресса (EX, CT и EMDR) были систематически интегрированы с DBT. Возможны и эффективны ли аналогичные комбинированные или параллельные подходы к MBT при коморбидном ПРЛ / ПТСР — следующий логический шаг в этом направлении.

Благодаря недавним данным из клинической практики [44] и метаанализу [86], показывающим, что психотерапия, первоначально разработанная для лечения посттравматического стрессового расстройства, может быть успешно адаптирована клинически для эффективного лечения cPTSD [85], клиницисты и исследователи также могут использовать эти адаптированные к cPTSD подходы к психотерапии при лечении большой подгруппы пациентов с BPD, у которых есть коморбидные cPTSD / DSO и традиционные симптомы PTSD.Однако метаанализ выявил ограниченные данные о преимуществах доказательной терапии посттравматического стрессового расстройства в снижении эмоциональной дисрегуляции, а также о том, что травма, полученная в детстве, была связана с худшими терапевтическими результатами [86]. Карациас, Клойтр и др. [20] рекомендуют гибкий модульный подход к психотерапии для cPTSD, при котором научно-обоснованные вмешательства развертываются в индивидуализированной последовательности с учетом основных нарушений каждого пациента.

В свете нарушений, испытываемых из-за диссоциации у многих пациентов с диагнозом ПРЛ и КПТСР, включение терапевтических подходов к лечению диссоциативных расстройств (ДД) также заслуживает рассмотрения [161].Никакая единая ручная модель психотерапии для DD не была эмпирически подтверждена, но исследование «Лечение пациентов с диссоциативными расстройствами» (TOPDD) было проведено с серией проспективных продольных исследований, направленных на устранение пробелов в исследованиях по лечению людей с DD. Было обнаружено, что поэтапный подход к лечению, ориентированный на стабилизацию, информированный о травмах, связан с широким спектром улучшений симптомов пациентов с DD, повседневного функционирования, регуляции эмоций и качества жизни, а также со снижением госпитализаций и затрат на лечение [ 124].Программа онлайн-обучения для терапевтов и их пациентов с диагнозом DD была адаптирована на основе результатов исследования TOPDD, обеспечивая основу как для клиницистов, так и для клинических исследователей, чтобы включить руководство по лечению в клиническую практику и исследования клинических испытаний с пациентами с ПРЛ и тяжелыми формами заболевания. диссоциация.

Исследования

Научные проблемы, связанные с ПРЛ и КПТСР, продолжают приходиться на области, определенные Фордом и Куртуа [44]: систематическая идентификация биопсихосоциальных диатезов (например.g., генетический / семейный / нейробиологический риск / защитные факторы), (2) стрессоров и неблагоприятных условий (например, жестокое обращение, травматическая виктимизация, отсутствие или плохо настроенный уход) и траектории развития (например, неорганизованная привязанность, хроническая влияют на нарушение регуляции, патологическую диссоциацию), которые уникальны или присущи ПРЛ, ПТСР и КПТСР.

Понимание происхождения в детстве и до взрослого течения КПТСР и ПРЛ имеет решающее значение для разработки раннего вмешательства и профилактики.Основываясь на исследовании последствий жестокого обращения и поли-виктимизации в детстве [25] на основе международного опроса клиницистов [45], а также на результатах полевого исследования как клинических, так и неклинических выборок детей [160, 174], развитие травматическое расстройство (DTD) было сформулировано как педиатрический вариант cPTSD. DTD включает три области: четыре симптома психологической или соматической дисрегуляции эмоций , пять симптомов связанной с угрозой когнитивно-поведенческой дисрегуляции и шесть симптомов дисрегуляции отношений между собой .DTD обращается к основным доменам как cPTSD, так и BPD, потенциально выступая в качестве предшественника любого расстройства. Однако DTD также включает симптомы, которые отличаются от симптомов cPTSD и BPD.

Симптомы DTD эмоциональной дисрегуляции включают симптомы cPTSD / DSO взрослых, выражающиеся в интенсивном дистрессе и гневе, но также включают симптомы, обнаруживаемые при ПРЛ (то есть трудности с восстановлением после интенсивного дистресса), и симптомы, отличные как от cPTSD / DSO, так и от BPD (т.е. дистресса и неосознавания или неспособности выражать эмоции или телесные состояния — последнее может включать диссоциативные состояния, но в отличие от диссоциативного симптома ПРЛ они могут быть хроническими, а не временными и не связаны с паранойей).Когнитивно-поведенческая область DTD имеет симптомы, обнаруженные при ПРЛ и DSM- 5 посттравматическом стрессовом расстройстве (т. Е. Безрассудное или опасное для себя поведение, самоповреждение), но также настроенные на развитие детские симптомы, которые не включены в ПРЛ или КПТСР (т. Е. , неадаптивное самоуспокоение, дефицит целенаправленного поведения). Само-реляционная область DTD включает в себя негативное самовосприятие, которое отличается от такового в cPTSD и BPD (т. Е. Стабильное представление о себе как о поврежденном, по сравнению с нестабильным самовосприятием, ориентированным на вину или никчемность).В области отношений DTD имеет симптомы, похожие на отстраненность и избегание cPTSD и дезорганизацию привязанности BPD, защитную агрессию, реляционную запутанность, а также дефицит эмпатии и границ отношений (последнее включает нарушения границ в попытке избежать отказа, а также чрезмерно непроницаемый границ) — но также и чрезмерное сочувствие, которого нет ни в ПРЛ, ни в КПТСР.

Таким образом, DTD включает симптомы, которые во многом аналогичны большинству симптомов ПРЛ у взрослых и cPTSD / DSO, а также симптомы, связанные с развитием детства и связанные с адаптацией детей к травматической виктимизации и нарушению привязанности [25], которые могут быть предшественниками. взрослого cPTSD или BPD.Однако симптомы DSO также были эмпирически идентифицированы у детей [66, 143], подростков и молодых людей [122, 131]. ПРЛ у взрослых также может предшествовать ПРЛ в подростковом возрасте [194] или симптомами, подобными ПРЛ, которые проявляются раньше в детстве у подростков и взрослых с диагнозом ПРЛ (например, самоповреждение; неорганизованное контролирующее поведение; проблемы с регуляцией) [110, 187 , 191].

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство, аффективная дисрегуляция и пограничное расстройство личности | Пограничное расстройство личности и нарушение регуляции эмоций